農民工醫(yī)療保險方案存

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摘要：本文從參保對象、繳費辦法、醫(yī)療保險待遇、基金管理及政策執(zhí)行等五方面，對全國二十多個省(市)農民工醫(yī)保方案進行評述。農民工醫(yī)療保險方案存在的突出問題是：醫(yī)療保障項目與農民工實際需求脫節(jié)；城鎮(zhèn)醫(yī)療服務供給與農民工需求不匹配；農民工老年醫(yī)療保障存在政策缺失。完善農民工醫(yī)療保險方案需要從彈性醫(yī)保制度的建立、農民工醫(yī)療服務體系的健全及農民工老年最低繳費年限的合理設置著手。

關鍵詞：農民工醫(yī)療保險；農民工；醫(yī)療；醫(yī)療服務

目前，全國各省先后推出農民工醫(yī)療保險暫行辦法，重點解決農民工在城市務工期間的住院醫(yī)療保障問題。本文就北京、深圳、青島、湖南等全國二十多個省(市)正在試行的農民工醫(yī)療保險方案進行評述，試探求既適應農民工群體特征及現實需求，又盡可能與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度接軌的農民工醫(yī)療保險過渡方案。

一、全國各地農民工醫(yī)療保險的方案

(一)參保對象。目前，陜西、湖南、寧夏、山西等全國大部分省份的農民工醫(yī)療保險參保對象皆實行“全省所有城鎮(zhèn)用人單位，包括各類企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位和個體經營組織等(以下簡稱用人單位)，都應按規(guī)定為與其形成勞動關系的農民工辦理醫(yī)療保險”的政策規(guī)定。農民工無論就業(yè)于何種性質單位，都能享受醫(yī)療保險。遼寧省沈陽市鑒于大部分農民工已在所在單位參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，因此將參保對象界定為“僅限于在外地注冊在我市從事建筑施工的單位、在本市已參加養(yǎng)老保險而未參加醫(yī)療保險且招用農民工占本單位用工人數70％以上的個體餐飲和娛樂等服務性行業(yè)及其與之形成勞動關系的農民工”。廣東省深圳市的醫(yī)保方案名為《深圳市勞務工醫(yī)療保險暫行辦法》，參保對象專指“所有企業(yè)及與其建立勞動關系的勞務工”。內蒙古自治區(qū)鑒于其地域的特殊性，將參保對象擴大到包括牧民在內的“農牧民工”。

(二)繳費辦法。天津、陜西等全國大部分地區(qū)對住院醫(yī)療保險或大病醫(yī)療保險采取用人單位繳納的辦法。僅寧夏回族自治區(qū)要求用工期限3個月以上的大病住院保險費用“用人單位承擔90％，個人承擔10％”，對選擇參加統賬結合基本醫(yī)療保險，保費由用人單位和農民工個人共同繳納，只有以個人名義參保的才要求個人承擔全部費用。遼寧省大連市保費均由用人單位承擔，農民工只享受相關待遇。天津、大連繳費基數為“全市上年度在崗職工月平均工資的60％”，繳費比例分別為3.5％和2％。重慶市要求參保單位按繳費基數的1.4％繳納醫(yī)療保險統籌基金，按0.1％繳納大額醫(yī)療費互助保險資金，農民工個人每月繳納5元作為大額醫(yī)療互助保險費。山西省的做法是按3％的費率繳費，要求2.5％左右劃入基本醫(yī)療保險統籌基金，0.5％左右劃入大額醫(yī)療費用補助資金。深圳市規(guī)定“每人每月12元，其中用人單位繳8元，勞務工個人繳4元，6元作為門診基金，用于支付門診醫(yī)療費用，5元作為住院統籌基金，用于支付住院醫(yī)療費用，1元用于調劑”。南京市除參加“大病醫(yī)療保險”外，要求同時參加“農民工大病醫(yī)療互助保險”，按4元／人的月標準繳納，用于建立大病醫(yī)療互助基金，此費用由農民工個人承擔。“用人單位以上年度當地在崗職工平均工資為基數，繳費率控制在1％－3％以內”辦法最為普遍，湖南、陜西、安徽、寧夏回族自治區(qū)等全國大部分地區(qū)均采取此辦法。

(三)醫(yī)保待遇。目前，農民工大病住院醫(yī)療保險保障范圍基本為“住院和門診特殊病”，起付標準、個人自付比例大多按照當地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。建有大額醫(yī)療費補助基金的，住院最高支付限額以上部分可通過大病醫(yī)療補助解決。重慶、南京及北京都設置了農民工大病醫(yī)療保險“統籌基金賬戶”及“大額醫(yī)療費互助保險資金”專戶，為農民工大病醫(yī)療提供可靠的基金保障。依照南京市的規(guī)定，對起付標準以上、最高支付限額(暫定為6萬元)以下的門診大病和住院醫(yī)療費用，根據費用分段由大病醫(yī)療保險基金按50％～80％比例支付，最高支付限額以上、符合規(guī)定支付范圍的門診大病和住院醫(yī)療費用，由農民工大病醫(yī)療互助基金按規(guī)定給予定額補助。北京市規(guī)定統籌基金年度支付最高數額為5萬元，超過此限額時，大額醫(yī)療費用互助資金支付70％，年度累計不得超過10萬元，其余30％由個人承擔。重慶市統籌基金支付限額3萬元，大額醫(yī)療費互助保險資金支付限額20萬元。寧夏回族自治區(qū)農民工醫(yī)療保險統籌基金支付范圍較為狹窄，僅限于住院治療的醫(yī)療費用及急診搶救留觀并收轉住院前7日內的醫(yī)療費用，不包括門診特殊病和大額醫(yī)療費救助。在醫(yī)保待遇執(zhí)行上，除深圳市使用專用《深圳市勞務工醫(yī)療保險藥品目錄》、待遇與連續(xù)參加勞務工醫(yī)療保險時間掛鉤外，其它省份均依照統籌地區(qū)基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務設施范圍和支付標準執(zhí)行，繳費當期享受相關待遇，期間發(fā)生費用由社會統籌支付。

(四)基金管理。農民工大病住院醫(yī)療保險基金由用人單位繳納保費和統籌基金利息構成，根據“以收定支、收支平衡”原則支付。在基金結算上，南京、深圳市實行當年核算，基金結余部分結轉下年度繼續(xù)使用，不足支付時，在下一年度調整繳費標準并予以補足。寧夏回族自治區(qū)統籌基金支付標準按保費有效期和醫(yī)療費用分段累加計算等辦法確定，每年公布一次。針對基金安全問題，各地多采用“單獨建賬，專款專用，收支兩條線，納入財政專戶”辦法。深圳市將用人單位繳納的醫(yī)療保險費列入成本，而南京市則規(guī)定“市、區(qū)兩級經辦機構的事業(yè)經費不得從基金中提取，其經費列入市、區(qū)兩級財政預算”。

(五)政策執(zhí)行方面。《國務院關于解決農民工問題的若干意見》中指出，“有條件的地方，可直接將穩(wěn)定就業(yè)農民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”。從全國二十幾個省份方案執(zhí)行情況看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險大多采取直接擴面形式，一定時限能穩(wěn)定就業(yè)的農民工便可直接進入該體系。對于大病住院醫(yī)療保險，要求建立農民工醫(yī)療保險基金預算和決算制度、財務會計制度以及內部審計等制度，實行統一政策，屬地管理，分級執(zhí)行。具體而言，由統籌地區(qū)勞動保障行政部門負責組織實施，醫(yī)療保險經辦機構負責參保、繳費、待遇支付，醫(yī)療服務則由定點醫(yī)療機構根據國家醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準提供。上海、成都實行的農民工綜合保險較之有較大差異，特別是在醫(yī)保運行模式上不再采取政府經辦的傳統做法，而是由商業(yè)保險公司委托，這是一種農民工、企業(yè)、政府多方受益的醫(yī)保運作模式，在減輕政府負擔的同時，強化了農民工權益保障的社會責任。

二、農民工醫(yī)療保險方案存在的問題

(一)醫(yī)療保障項目與農民工實際需求脫節(jié)。基于農民工流動頻繁、帳戶接續(xù)不便的特點，目前各地試行農民工醫(yī)療保險方案基本遵循“不建個人賬戶、只建統籌基金”原則，保障項目僅限于住院及特殊門診。從推行效果看，農民工醫(yī)療保障現狀與政策目標存在一定差距，主要原因是保障項目與實際需求不匹配。依照目前相關規(guī)定，門診費用由個人帳戶開支，必須與個人繳費基數掛鉤，即農民工必須個人承擔保費，或部分承擔、或全額承擔，現行方案大多采用“現收現付、以收定支、收支平衡、略有結余”進行管理，基金積累難以成為個人帳戶資金劃撥來源。若沒有其它資金來源渠道，全部由農民工個人承擔，這種個人賬戶等同于個人存款，以大數法則分攤風險的保險意義將不復存在。即使個人帳戶采用社會共濟原則籌資，在目前工資水平普遍低下的狀況下，無論全額或部分承擔保費都很難調動農民工的參保熱情。基于此類多種原因，目前各地多實行“建社會統籌、用人單位繳費、保當期大病”辦法，基金支付范圍只涵蓋大病醫(yī)療和特殊門診。有調查數據表明，目前進城農民工平均年齡為28.6歲，從生命周期規(guī)律來看，這類青壯年農民工人群的大病住院概率相當低，而常規(guī)疾病則不可避免。因此，農民工迫切需要的不是大病住院保障而是常見門診醫(yī)療保障。另外，在農民工頻繁流動的環(huán)境下，用人單位繳費且只保當期大病，意味著農民工任何工作異動都可能導致醫(yī)療保險待遇的終止，隨時都可能重新被排除社會保障網之外。(二)城鎮(zhèn)醫(yī)療服務供給與農民工實際需求不匹配。長期以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源一直采取以城市居民醫(yī)療需求為中心的戶籍人口管理模式。在跨區(qū)域流動農民工已超過1.2億的今天，這種模式表現出明顯的缺陷。正規(guī)醫(yī)療機構的高額醫(yī)療費用與農民工低收入間的矛盾比較突出。2004年衛(wèi)生部調研結果顯示，農民工患病后25.4％的人選擇城鎮(zhèn)醫(yī)療機構就診，73.2％的人采取從藥店買藥或服用自帶存藥的方式。這種事實證明農民工沒有真正享受城鎮(zhèn)醫(yī)療服務。

(三)農民工老年醫(yī)療保障存在政策缺失。根據國務院研究室課題組調查結果顯示，目前1.2億城市農民工的平均年齡為28.6歲，且流動性頻繁、勞動關系極不穩(wěn)定。所以目前我國農民工醫(yī)療保險方案很少涉及農民工老年醫(yī)保的相關問題。大連、天津、沈陽等很多地區(qū)規(guī)定：“農民工達到法定退休年齡時，用人單位不再為其繳納醫(yī)療保險費，農民工本人也不再享受醫(yī)療保險待遇”。這意味著當農民工年老后，醫(yī)療保險將隨用人單位繳費停止而終止，如果沒有其他相關政策規(guī)定來延緩其醫(yī)保關系，農民工將重新游離于社會保障網之外。農民工長年從事苦、累、臟、險工作，慢性病或其它高危重病的困擾較城鎮(zhèn)職工更為嚴重，更需要老年醫(yī)療保障，尤其在當前農民工逐漸成為城市產業(yè)工人主體的形勢下，如不能在農民工年老后享有與城鎮(zhèn)職工同等醫(yī)療保險待遇，不僅是政府職能的缺失，同時也分裂了勞動者醫(yī)療保險制度的統一性。

三、完善農民工醫(yī)療保險方案的建議

(一)建立農民工彈性醫(yī)保制度。農民工是個復雜而龐大的群體，城市移民型、回鄉(xiāng)型及城鄉(xiāng)兼業(yè)型等類別人群特征各異，同一種醫(yī)保制度安排很難滿足所有需求，有必要根據其就業(yè)特征及醫(yī)療特點制定彈性醫(yī)保制度。對城市穩(wěn)定就業(yè)且具有相對固定勞動關系的農民工，可將其直接納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系；流動頻繁、收入低下的農民工，基于其經濟能力和其它條件的限制，可按照“低費率、保當期、保大病、不建個人賬戶”原則開展大病醫(yī)療保險，重點保當期住院醫(yī)療，有條件的地方可同時參加大額醫(yī)療救助；對回鄉(xiāng)務農的農民工，應督促其參加原籍農村新型合作醫(yī)療；個體經營等靈活就業(yè)農民工，則可按照目前靈活就業(yè)人員醫(yī)保辦法，以個人名義參加統籌地區(qū)基本醫(yī)療保險。農民身份的轉變使現行農民工醫(yī)保暫行辦法向城鎮(zhèn)醫(yī)保制度轉換成為必然，不同醫(yī)保制度間的銜接與醫(yī)保關系接續(xù)需要彈性運作。在制度轉換方面，由現行大病住院醫(yī)療保險轉入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系的，可將先前醫(yī)保模式連續(xù)參保時間折算為城鎮(zhèn)醫(yī)保繳費年限，達到最低繳費年限即按城鎮(zhèn)醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行相關待遇，也可對此期間醫(yī)保保費進行補繳，基數設定為當地上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資，補繳比例稍低于基本醫(yī)療保險標準，補繳后可累計繳費年限，但不能補記補繳期間個人賬戶；在運作模式方面，鑒于農民工流動頻繁的特點，可建立相應的賬戶中斷與復效制度，對因失業(yè)、短期回鄉(xiāng)或工作變換出現保費中斷未繳的農民工，可保留其醫(yī)療關系，經補繳后，保費辦理接續(xù)或轉移。這種彈性運作模式可促進當前“保當期、不建個人帳戶”的農民工醫(yī)保暫行辦法向全民統一基本醫(yī)保制度轉變。

(二)健全農民工醫(yī)療服務體系。農民工要獲得公平的醫(yī)療社會保障，城鎮(zhèn)醫(yī)療機構必須要有針對性地進行合理布局。要建立農民工醫(yī)療服務雙層結構系統。所謂醫(yī)療服務雙層結構系統是一種以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎、大中型綜合醫(yī)院為中心的互補型格局，在保障農民工醫(yī)療服務的同時將費用減至最低。針對基層醫(yī)院和衛(wèi)生院等一級定點醫(yī)療機構設置特點，可主要進行常見病、多發(fā)病診療，同時承擔流動預防保健工作，以低廉價格為農民工提供常規(guī)醫(yī)療服務；大型綜合醫(yī)院主要接診農民工重癥病患，以優(yōu)質醫(yī)療技術保障農民工重大疾病的治療。針對農民工收入普遍低下特點，應盡可能使用低價藥品，在堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療”的原則上執(zhí)行農民工指定藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務設施標準。

(三)設置農民工退休醫(yī)保延續(xù)的最低繳費年限。從社會保險運行規(guī)律看，繳費期限將影響醫(yī)保基金存量，農民工必須連續(xù)繳費20～30年后，基金才可應對其退休后的醫(yī)療保障問題。因此，從社會公平與福利兼顧出發(fā)，農民工退休醫(yī)療保障有必要與繳費年限掛鉤，實行權利與義務對等。鑒于目前各地農民工醫(yī)療保險制度各異的情況，繳費年限應針對不同醫(yī)保模式分類執(zhí)行。對由大病住院醫(yī)療保險轉入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的農民工，繳費期可折算為城鎮(zhèn)醫(yī)保繳費時間，不足年限的可一次性補繳，但補繳期間不補記個人賬戶，退休后醫(yī)保待遇與城鎮(zhèn)職工等同；對已參加統賬結合基本醫(yī)療保險的農民工，退休解除勞動合同后可根據本人意愿選擇醫(yī)保模式。選擇回鄉(xiāng)養(yǎng)老的，醫(yī)療保險經辦機構應將其個人賬戶轉移到原籍農村，或將個人賬戶余額一次性支付本人；對選擇城市永久定居農民工，可延續(xù)其醫(yī)保關系，在達到最低繳費年限后與城鎮(zhèn)職工享受同等退休醫(yī)保待遇。此外，從基金積累的穩(wěn)定角度出發(fā)，在繳費年限上，針對農民工繳費基數普遍偏低的情況，應考慮在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險15年期限的基礎上適當延長。