醫療保險制度改革探討

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摘要：日益高漲的醫療費用問題，醫療保險制度實施過程中的公平欠缺與效率低下等問題日益困擾著我國的醫療保險制度的發展。這是由于醫療保險的特殊性所決定的，由于醫療保險所面臨的道德風險和逆向選擇遠遠高于其他形式的保險，所以如何設計一套合理的制度將它們控制在合理的范圍內，使醫療保險不至于陷入危機之中而瀕臨崩潰，一直是醫療保險制度設計的目標。

關鍵詞：醫療保險；制度改革；問題。

醫療保險又稱為健康保險或疾病保險，是指通過國家立法，按照強制性社會保險原則和方法籌集、運用醫療資金，保證人們公平的獲得適當的醫療服務的一種制度。2009年4月2日，按照黨的十七大精神，為建立中國特色醫藥衛生體制，逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，提高全民健康水平，黨中央國務院公布了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》。這份耗時近3年、廣泛吸取國內外經驗的新醫改路線擯棄了此前改革過度市場化的做法，強化政府在基本醫療衛生制度中的責任，不斷增加投入，維護社會公平正義，逐步實現建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，實現人人享有基本醫療衛生服務的目標。

一、城鎮醫療保險制度的改革取得的成效。

1、統一的醫療保障管理系統已建立。

初步實現了醫療保障管理職能的歸并和統一，逐級建立了醫療保險行政管理和業務經辦機構，逐步建立健全了醫療保險管理制度，多數統籌地區配備了信息網絡管理系統，絕大多數地區從制度運行之初就實現了社會化管理服務。

2、建立了合理的醫療保險基金籌措機制和醫療費用制約機制。

保障了職工的基本醫療。用人單位和職工個人按醫療保險改革政策的規定統一繳納醫療保險基金，醫療費用由單位和個人承擔，統一使用。通過社會保險的互助共濟，有效保障了職工的基本醫療。

3、形成了有效制約與激勵相結合的醫療保險新機制。

通過建立醫療費用分擔機制、醫療服務競爭機制和醫療待遇保障機制，增強了患者自我保障意識和費用意識，促進了醫療服務質量的提高，保證了參保人員的基本醫療需求，在一定程度上抑制了醫療費用的過快增長。由于醫療保險制度改革以后，初步探索建立了醫療消費制約機制和醫療費用結算辦法，醫療費用浪費現象有所遏制。

二、城鎮醫療保險制度存在問題。

1、醫療保險水平不高，個人負擔重。

近年來，城鎮醫療保險覆蓋面在逐步擴大。截至2008年底，基本醫療保險己覆蓋城鎮職工人口3.18億。但城鎮醫療保險水平卻有一定不足。基本醫療保險規定了統籌基金支付醫療費用的起付標準和最高支付限額，以及個人在這一支付段中所應承擔的自付額。（注：起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。）這一措施雖然引入了對醫療服務需求方的成本制約機制，在一定程度上減少了職工過度使用醫療服務資源的“道德風險”。但必須看到，在基本醫療保險只能覆蓋家庭部分成員時，其所規定的起付標準偏高，而最高支付限額又偏低，無形中加大了個人和家庭自費醫療的比重，無法充分發揮保險的風險分散和損失補償的作用。

2、醫療費用上漲過快。

根據調查，2000年全國城鎮職工醫療保險基金支出為124.5億元，2007年達1152.2億元，增長了將近10倍。從相關統計資料中顯示，1990-2003年，衛生總費用占國內生產總值的比重從1990年的4.03%，上升為5.62%，說明衛生費用增長過快，己經遠遠超越民眾的經濟承受能力。另外，平均每一出院者住院醫療費由1997年的2384.3元上升到2005年的4661.5元，可見現行的基本醫療保險制度并沒有有效地抑制醫療費用過度上漲的趨勢。

3、醫療資源配置不合理、效率低下。

城市社區缺醫少藥的狀況沒有完全改變。中國目前高新技術、優秀衛生人才基本都集中在大城市的大醫院，民眾患病在當地醫院難以有效就診，到外地、到大醫院看病，不僅加重了醫院負擔，也增加了患者經濟負擔。

嚴重的“分布兩極化”。例如，西安市800多萬人，有三甲醫院28家。而有些千萬人左右的地級市，三甲醫院數量卻屈指可數。而且，我國的城市衛生資源的80%配置在城鎮大中醫院，社區衛生資源只占20%，許多城市的醫院都是按條塊劃分的，如包括中央、地方、部隊、行業、企業等等。大城市、部分區域集中了大批優良設備和高素質人才，醫療資源配置顯得很不合理而且邊遠區域和地段醫院的床位和設備多處于閑置狀態。衛生資源配置一直是重醫療輕預防。重大醫院輕基層醫院、重高科技服務而輕基本醫療。盡管目前城鎮醫療保險制度的出發點，實現“低水平、廣覆蓋”，重點明確放在控制醫院成本，遏制浪費追求效率上。但由于醫療機構的補償機制不合理，醫療服務價格的畸形增長，醫療服務效率持續下降。

三、如何進一步完善醫療保險制度。

中國醫療保險改革確實有難點。承認難是為了慎重、積極地改。中國醫療保險改革會非常艱難，不會一步到位，可能經歷一個比較長的時期，需要不斷提出適應本地經濟發展的新方法。

1、繼續深化醫療機構改革進程。

在職工醫療保險制度改革運行中，主管醫療保險的部門在選擇醫療機構時，引入競爭機制。對醫院提供服務不好或醫療、收費行為不規范，可由醫保部門取消其指定醫院資格；病人也可選擇自己較滿意的醫院看病治療。這樣可促使醫院加強內部管理、規范行為、減員增效、降低成本、提供優質服務。

2、實行醫藥分開核算，分別管理的制度。

要堅決杜絕醫療機構“以藥養醫”的行為，醫院不能再靠醫療和藥品費的“暗箱”進行不平等競爭，我國應逐步分離醫院的醫藥不分家的方式。醫療既然已進入市場，就應遵循市場上最基本的“公開、公平、公正”的原則。現在，任何一個顧客進入商場都無法容忍不標明價格的商品。盡管醫療屬于特殊消費，也不能游離于市場規則之外。

3、解決好藥品虛高定價問題。

藥品的定價必須由國家省級有關部門確定，地（市）級以下價格主管部門，不得制定藥品價格。要嚴格按照《藥品價格管理暫行辦法》和國家確定的政策原則審定藥品價格。對藥品價格的審定，不能一勞永逸。對已經制定并公布的藥價，要及時了解，跟蹤企業和醫院、藥店實際執行的情況。一旦發現企業實際出廠價、批發價低于規定價格較多時，應及時降低政府定價。對列入政府定價的藥品價格，要實行定期審價，原則上每兩年重新定一次。對實行單獨定價的藥品，企業應每年向價格主管部門報告價格執行情況和企業的財務狀況。所有的生產企業，都要在藥品的外包裝上印刷政府規定的零售價，企業自己定價的藥品，要印刷自己的零售價。要完善藥品價格登記公布制度，并加強藥品價格監測信息系統建設，把全部藥品納入監測和公布的范圍。

4、整合醫療資源，建立全民的基層社區衛生服務體系。

社區衛生服務是國家衛生服務體系的重要組成部分、功能中心和活動焦點，是個人、家庭和國家衛生系統接觸的第一環節。是醫療衛生保健服務持續發展的重要基礎。推進社區服務可以引導資源的合理流向，可帶動相關部門的改革與發展（醫院機構改革、區域衛生規劃、資源共享、管理體制改革全行業資源統一管理），走出一條既能滿足社會需求、又能節省資源、控制費用的發展路子。

5、擴大醫保個人賬戶資金的使用范圍。

例如可以嘗試用醫保卡支付健身活動的費用。身體素質鍛煉好了，才能以充沛的精力投入工作。俗話說：治標更要治本。如果我們把防病工作做在治病工作前面，就能夠達到節省醫藥費的目的。

2008年奧運會以后，我國把每年的8月8日定為全民健身日，目的就是激發廣大群眾健身熱情，提高人民身體素質，改善人民生活質量。

四、結語。

總之，我國醫療保險制度的改革雖然已然有了很大程度上的改革，但是仍存在制約整體社會保險體系完善的許多亟待解決的具體問題，改革的進程總是需要付出代價的，這要求政府及社會各界作出極大的努力。

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