老年病人機(jī)械通氣時(shí)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)論文

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【關(guān)鍵詞】老年；機(jī)械通氣；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸外營(yíng)養(yǎng)

隨著人口老齡化，老年病人呼吸衰竭的患病率逐年增加，機(jī)械通氣是搶救危重病患者的重要手段之一。機(jī)械通氣與營(yíng)養(yǎng)支持及其相關(guān)問(wèn)題已引起人們的重視。高達(dá)40%～50%住院患者中有營(yíng)養(yǎng)耗竭證據(jù)而需要機(jī)械通氣，營(yíng)養(yǎng)不適更為普遍，達(dá)74%以上〔1〕。異于正常生理的正壓通氣將對(duì)病人的胃腸道運(yùn)動(dòng)和能量需求產(chǎn)生影響，同時(shí)氧合的障礙也直接干擾著細(xì)胞的代謝過(guò)程。因此，對(duì)于接受機(jī)械通氣治療的危重病人，合理而有效的營(yíng)養(yǎng)支持至關(guān)重要。但臨床上對(duì)老年機(jī)械通氣病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)與腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)在攝入同等熱量和氮量的條件下進(jìn)行比較的研究報(bào)道較少。本研究旨在分析比較EN和PN應(yīng)用于行機(jī)械通氣的老年危重病患者營(yíng)養(yǎng)狀況的差異，并觀察臨床療效和不良反應(yīng)等。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2007年1月～2008年2月本院重癥監(jiān)護(hù)室收治的各種原因引起呼吸衰竭，進(jìn)行機(jī)械通氣的老年病人（年齡≥60歲）共42例，其中男26例，女16例。選擇病例符合如下條件：①無(wú)代謝性疾病及腸炎病史；②無(wú)肝腎功能衰竭；③無(wú)消化道應(yīng)激性潰瘍及出血。42例機(jī)械通氣老年患者隨機(jī)分成早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(EN)22例和早期完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)組(TPN)20例，研究期為7d。

1.2營(yíng)養(yǎng)方法

兩組患者在接受機(jī)械通氣后第1～7天為一個(gè)療程，根據(jù)HarrisBenedict公式推算每天的基礎(chǔ)能量消耗(BEE)，呼吸衰竭病人實(shí)際能量需求為BEE×校正系數(shù)(男1.16，女1.19)+10%BEE，氮攝入量為0.2g·kg-1·d-1。病人均積極治療原發(fā)病，控制感染，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡。EN組病人機(jī)械通氣后即刻給予留置胃管，采用24h持續(xù)滴注的方式，用輸液泵均勻鼻飼能全力溶液，開(kāi)始為40～60ml/h，以后逐漸增加至80～125ml/h。營(yíng)養(yǎng)液以37℃左右為宜，輔以電加熱器加溫。PN組病人機(jī)械通氣24h內(nèi)給予“全合一”靜脈營(yíng)養(yǎng)混合液，配制時(shí)由專(zhuān)人在無(wú)菌的層流凈化室內(nèi)按照一定順序均勻混入3L靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋內(nèi)，經(jīng)深靜脈導(dǎo)管24h均勻滴注。兩組病人均連續(xù)接受至少1w的營(yíng)養(yǎng)治療。

1.3觀察指標(biāo)

①留取每24h尿測(cè)定尿氮量并計(jì)算氮平衡；②機(jī)械通氣第1、4、7天晨采血，測(cè)定血清白蛋白、測(cè)定免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)觀察營(yíng)養(yǎng)及免疫狀況指標(biāo)；③呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率；④兩組病人的死亡率及APACHEⅡ評(píng)分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS10統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1氮平衡

機(jī)械通氣前3d兩組均為負(fù)氮平衡，組間比較無(wú)差異；EN組第4天開(kāi)始恢復(fù)氮平衡后，直到第7天與PN組差異顯著(P＜0.05)，見(jiàn)表1。表1兩組患者機(jī)械通氣后每日氮平衡變化(略)

2.2血清白蛋白及免疫球蛋白變化

兩組白蛋白在機(jī)械通氣開(kāi)始均低于正常，在機(jī)械通氣后4、7d時(shí)EN組顯著高于PN組(P＜0.05)。免疫球蛋白EN組在機(jī)械通氣4、7d時(shí)高于PN組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。表2兩組白蛋白及免疫球蛋白的變化(略)

2.3臨床結(jié)果

兩組患者在機(jī)械通氣7d內(nèi)，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)病率EN組4例（18.1%），PN組6例（35.7%），PN組顯著高于EN組（P＜0.05）。1w內(nèi)死亡患者EN組3例（13.5%），PN組2例（10.7%），兩組無(wú)顯著差異；7d及死亡時(shí)APACHEⅡ評(píng)分，EN組平均23.2±10.2；TPN組平均是24.5±11.3，兩組無(wú)顯著差異(P＞0.05)。

3討論

機(jī)械通氣的危重病患者幾乎都存在營(yíng)養(yǎng)不良，同時(shí)氧合障礙也直接干擾著細(xì)胞代謝過(guò)程〔2〕。合理而有效的營(yíng)養(yǎng)支持已成為危重病患者接受機(jī)械通氣必不可少的支持治療方法之一。而呼吸衰竭行機(jī)械通氣的病人普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良。若不及早給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持，將導(dǎo)致多器官功能障礙，甚至死亡〔3〕。

營(yíng)養(yǎng)支持途徑分為EN和PN兩種。由于施行正壓通氣后患者消化功能受胃腸道黏膜上皮、pH值、血流及防御等改變的影響，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為只有胃腸功能恢復(fù)正常后才對(duì)患者進(jìn)行胃腸營(yíng)養(yǎng)，故以往大多數(shù)研究均采用PN在機(jī)械通氣早期提供營(yíng)養(yǎng)支持〔4〕。通過(guò)胃腸外途徑能提供機(jī)體所需的熱卡和基本營(yíng)養(yǎng)，但仍有許多不可避免的缺點(diǎn)，尤其是由于缺乏食物有效刺激和營(yíng)養(yǎng)不能提供谷氨酰胺和短鏈脂肪酸，腸黏膜發(fā)生萎縮、通透性增高和腸道免疫功能障礙、腸道細(xì)菌易位，甚至導(dǎo)致腸源性敗血癥〔5〕；另外過(guò)量碳水化合物一方面生成CO2增多使呼吸功能增加，另一方面誘發(fā)胰島素釋放，使葡萄糖和磷酸結(jié)合進(jìn)入骨骼和肝臟，從而低磷血癥加劇、呼吸衰竭進(jìn)一步發(fā)展〔6〕。因此，以前機(jī)械通氣早期，多采用PN支持，但近期不斷有學(xué)者發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)更為合適。超級(jí)秘書(shū)網(wǎng)

營(yíng)養(yǎng)支持的途徑宜首選腸內(nèi)，因?yàn)槟c內(nèi)攝食不僅更符合生理，胃腸道的利用將保證人體的這一最大免疫器官獲得所需要的局部能源供應(yīng)，保護(hù)腸道黏膜屏障，減少腸道細(xì)菌移位，而且可以有效地降低機(jī)械通氣獲得性肺炎(VAP)的發(fā)生。尤其是在腸黏膜屏障功能與細(xì)菌異位學(xué)說(shuō)〔7〕提出后，在禁食水、胃腸功能閑置時(shí)，腸黏膜保護(hù)性屏障作用減弱，可造成腸內(nèi)毒素吸收增加，細(xì)菌易于穿破腸黏膜，造成異位損害。EN的方式可以采用不同的管飼喂養(yǎng)。老年病人由于疾病和正壓通氣時(shí)常常合并有胃動(dòng)力障礙(輕癱)，并且胃一旦潴留極易發(fā)生反流而導(dǎo)致誤吸，所以一般多采用鼻胃管或鼻空腸管喂養(yǎng)。我們采取通過(guò)胃(腸)管注入對(duì)癥藥物(胃腸動(dòng)力藥物)、持續(xù)遞增營(yíng)養(yǎng)液滴注速度、適當(dāng)改變體位、將營(yíng)養(yǎng)液加溫至接近體溫、必要時(shí)將管下至十二指腸甚至空腸、盡量不經(jīng)鼻行氣管插管等可以減輕或避免并發(fā)癥的發(fā)生。本研究還注意遵守循序漸進(jìn)的原則，建議定期從胃管內(nèi)抽取殘留物觀察殘留量，防止胃潴留誤吸發(fā)生。

本研究認(rèn)為機(jī)械通氣早期(24h內(nèi))對(duì)呼吸衰竭的老年病人進(jìn)行EN是可行、有效的。早期EN支持可以明顯改善老年機(jī)械通氣病人的營(yíng)養(yǎng)狀況和增強(qiáng)免疫力，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)病率。本研究所有老年病人在機(jī)械通氣的早期均存在負(fù)氮平衡，說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)不良在老年病人普遍存在，更說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)支持在機(jī)械通氣病人中相當(dāng)重要。從觀察數(shù)據(jù)可以看出，EN可以很快糾正患者負(fù)氮平衡，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)及免疫狀況指標(biāo)，增強(qiáng)免疫力，比PN支持可以明顯降低老年機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)病率。

綜上所述，老年機(jī)械通氣患者早期EN與PN相比，EN有以下優(yōu)點(diǎn)：①營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)有利于早期改善患者負(fù)氮平衡，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況；②維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，有利于防止腸道細(xì)菌易位，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生；③促進(jìn)免疫功能的恢復(fù)，具有免疫調(diào)節(jié)功能。

【參考文獻(xiàn)】

1許慶軍，郭金成，黃方.機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的支持治療〔J〕.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2003；13(5)：5367.