構(gòu)建非營(yíng)利性醫(yī)院組織框架
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【內(nèi)容提要】本文問題的提出基于2000年國務(wù)院《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》決定在我國實(shí)行醫(yī)院的“營(yíng)利性”和“非營(yíng)利性”分類管理。論文闡釋了“營(yíng)利性”與“非營(yíng)利性”的概念內(nèi)涵，追溯了國外“非營(yíng)利性”醫(yī)院的歷史淵源并簡(jiǎn)要?dú)w納其運(yùn)作機(jī)制，在此基礎(chǔ)上，分析“非營(yíng)利性”醫(yī)院與我國原有的福利性質(zhì)醫(yī)院的關(guān)鍵差別，指出我國目前醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革中，醫(yī)院分類管理的核心問題是如何在政府退出對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)作的完全責(zé)任的同時(shí)，保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)。本文從“非營(yíng)利性”組織的特征與運(yùn)作機(jī)制出發(fā)，試提出我國醫(yī)院“非營(yíng)利”化的組織與制度框架。
關(guān)鍵詞：非營(yíng)利性，非營(yíng)利性醫(yī)院，醫(yī)院分類管理，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革
【Abstract】ThisarticlerisenfromtheenactionoftheDecisionoftheReformofMedicalCareSysteminTownin2000,whichdividesChina’shospitalsintoprofitandnon-profitcategories.Thearticleexpoundedtheconceptof“profit”and“non-profit”,reviewedthehistoryofnon-profithospitalsinothercountries,andsummarizedthecharacteristicsofnon-profithospitals.Basedonthis,thearticlecomparedthe“non-profit”hospitalwiththeall-freehospitalserviceinplannedeconomy.Itsuggestedthatthekeyprobleminclassifiedmanagementofhospitalsinthereformofmedicalcaresystemishowtokeephospitalspublicbeneficialwhilethegovernmentfailedtotakealltheresponsibilitiesinthemarketeconomy.Basedonthecharacteristicof“non-profit”organizations,thisarticletrytogiveanorganizationalframeworkforChina’snon-profithospitalsystem.
Keywords:non-profit,non-profithospitals,classifiedmanagement,reformofhealthcaresystem
2000年2月，為配合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了國務(wù)院體改辦等八部門《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見的通知》[2]，明確我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大政方針。8月，衛(wèi)生部及有關(guān)部門出臺(tái)13個(gè)配套文件，對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的補(bǔ)助、人事制度、稅收政策、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品相關(guān)問題、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的各個(gè)方面提供了操作規(guī)范。其中一個(gè)重要舉措即《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見》，決定進(jìn)一步加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的力度，實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理，在全國范圍內(nèi)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為非營(yíng)利性與營(yíng)利性兩種類型，分別實(shí)行不同的管理制度。
將醫(yī)院劃分為“營(yíng)利性”與“非營(yíng)利性”進(jìn)行管理，在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制中還是首次采用。這次醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分類管理改革具有什么意義？什么是“營(yíng)利性”與“非營(yíng)利性”醫(yī)院？“非營(yíng)利性”醫(yī)院同原有計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下福利性質(zhì)的國有醫(yī)院有什么不同？對(duì)這些問題的認(rèn)識(shí)將直接影響我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理及醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)行。本文在對(duì)“非營(yíng)利性”醫(yī)院的概念進(jìn)行闡述的基礎(chǔ)上，借鑒國外的已有經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國非營(yíng)利醫(yī)院為主體的社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下新型醫(yī)院體系的構(gòu)建提出公共政策建議，從而為進(jìn)一步深化我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的改革提供理論依據(jù)。
一．“非營(yíng)利性”與“非營(yíng)利性醫(yī)院”
“非營(yíng)利性”的組織開始受到關(guān)注和研究只是近20年的事，但這種組織形態(tài)的存在可以追溯到很久遠(yuǎn)的歷史（蕭新煌，2000）。對(duì)于“非營(yíng)利組織”的概念有一些不同界定，并同“非政府組織”、“慈善組織”、“志愿組織”、“免稅組織”、“民間組織”、“公民社會(huì)組織”等概念有相當(dāng)程度的重疊。
Wolf于1990年歸納的非營(yíng)利性組織的根本特征被較為廣泛采用，包括：1）有服務(wù)大眾的宗旨；2）不以營(yíng)利為目的的組織結(jié)構(gòu)；3）有一個(gè)不致令任何人利己營(yíng)私的管理制度；4）本身具有合法免稅地位；5）具有可提供捐贈(zèng)人免稅的合法地位。
近來最流行的是美國約翰———霍布金斯大學(xué)非營(yíng)利組織比較研究中心歸納的非營(yíng)利性組織應(yīng)具有的五大特征，即：1）組織性，指有正式的組織機(jī)構(gòu)，有成文的章程、制度，有固定的工作人員等；2）非政府性，指不是政府及其附屬機(jī)構(gòu)，也不隸屬于政府或受其支配，也可稱為“民間性”；3）非營(yíng)利性，指不以營(yíng)利為目的，不進(jìn)行分紅或利潤(rùn)分配；4）自治性，指有獨(dú)立的決策與行使能力，能夠進(jìn)行自我管理；5）志愿性，指成員的參加特別是資源的集中不是強(qiáng)制性的，而是自愿和志愿性的，組織活動(dòng)中有一定比例的志愿者參加。
上述陳述顯示了非營(yíng)利組織的核心特性，但同時(shí)也應(yīng)該看到，這些概念有著濃厚的西方文化背景。因而它在被引入中國的時(shí)候，國內(nèi)研究者做了適當(dāng)?shù)淖兺āＲ环N最簡(jiǎn)單的界定方式是按照在民政部門注冊(cè)登記所獲法律地位來界定，這樣主要包括依照《社會(huì)團(tuán)體登記管理?xiàng)l例》注冊(cè)登記的“社會(huì)團(tuán)體”和依照《民辦非企業(yè)單位登記管理暫行條例》注冊(cè)登記的“民辦非企業(yè)單位”兩種形式。王名（2001）將中國的非營(yíng)利組織劃分為社會(huì)團(tuán)體、經(jīng)濟(jì)團(tuán)體、基金會(huì)、實(shí)體性公共服務(wù)機(jī)構(gòu)、未登記或轉(zhuǎn)登記團(tuán)體等五類，其中“實(shí)體性公共服務(wù)機(jī)構(gòu)”指各種民辦的醫(yī)院、學(xué)校、劇團(tuán)、養(yǎng)老院、研究所、中心、圖書館、美術(shù)館等，相當(dāng)現(xiàn)行法律體系中的“民辦非企業(yè)單位”。
應(yīng)用上述概念體系給中國的“非營(yíng)利性醫(yī)院”作一個(gè)定位。在現(xiàn)行法律體系中，最符合這一定義的應(yīng)該屬于《民辦非企業(yè)單位登記管理暫行條例》規(guī)范的“民辦非企業(yè)單位”范疇。但是以中國目前存在的實(shí)際情況看，自建國后對(duì)全民所有制的強(qiáng)調(diào)，1997年全國480萬醫(yī)務(wù)人員中，個(gè)體開業(yè)的只占3.6%。所以對(duì)于“非營(yíng)利醫(yī)院”，“民辦”二字的界線顯然是不適宜的。目前我國絕大部分醫(yī)院還屬于國有的“事業(yè)單位”體制，分類管理的嘗試，正是試圖對(duì)這一體制的突破，但是即使在分類管理以后，將非營(yíng)利醫(yī)院納入“民辦非企業(yè)單位”的框架，也是不恰當(dāng)?shù)模赃@一轉(zhuǎn)變的真正實(shí)施，必然會(huì)牽涉到法律規(guī)范等各方面的一系列調(diào)整。
因而在對(duì)我國“非營(yíng)利醫(yī)院”的界定中需要澄清三點(diǎn)：第一，醫(yī)院的分類管理與醫(yī)院所有制的關(guān)系。“營(yíng)利性”與“非營(yíng)利性”醫(yī)院的概念借鑒于西方的概念體系，在我國“事業(yè)”單位設(shè)置為主的醫(yī)院體系向營(yíng)利性、非營(yíng)利性醫(yī)院轉(zhuǎn)化的過程中，有必要分清營(yíng)利性與非營(yíng)利性的標(biāo)準(zhǔn)同所有制概念是兩個(gè)不同的分類維度，非營(yíng)利性醫(yī)院是有其特定的條件和運(yùn)作機(jī)制的，原有的國立醫(yī)院是否可以通過簡(jiǎn)單規(guī)定整體轉(zhuǎn)化為非營(yíng)利性醫(yī)院，是一個(gè)需要探討的問題；第二，很難嚴(yán)格按照西方通行的定義來界定中國的“非營(yíng)利組織”。這一問題同樣體現(xiàn)在“非營(yíng)利醫(yī)院”的分類管理過程中。如醫(yī)院的法人地位，其“獨(dú)立性”、“自治性”等，這給本來便是新事物的醫(yī)院分類管理增加了一定難度；第三，與之相連的是醫(yī)院“非營(yíng)利性”的判定和評(píng)估。“非營(yíng)利性”不僅是一個(gè)名義，它將涉及稅收、籌資體制、運(yùn)作管理等一系列方面的問題，所以醫(yī)院劃歸為非營(yíng)利性后，如何運(yùn)作，社會(huì)又如何監(jiān)督和保障其非營(yíng)利的性質(zhì)，都將是面臨的具體問題。
二．國外營(yíng)利性醫(yī)院與非營(yíng)利性醫(yī)院的區(qū)分管理
西方國家非營(yíng)利性醫(yī)院的主導(dǎo)地位，是與現(xiàn)代西醫(yī)醫(yī)院的發(fā)展歷史分不開的。最早的醫(yī)院建立于羅馬帝國時(shí)期，其發(fā)展與基督教的興衰有關(guān)，因而最初的醫(yī)院便帶有宗教福音的性質(zhì)。經(jīng)歷過幾個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，二戰(zhàn)后西方“福利國家”的興起使醫(yī)院也帶有較強(qiáng)的福利性質(zhì)，而70年代（石油危機(jī)）后期以來，這種政府福利體制陷入困境，西方國家也開始尋求多方承擔(dān)社會(huì)責(zé)任的道路，對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)院的研究也更加受到關(guān)注。
80年代中期美國有6900所醫(yī)院，其中最多的是私立非營(yíng)利性醫(yī)院，共3400所，其中25%與教會(huì)相關(guān)。目前美國的醫(yī)院，公立醫(yī)院占27%，均為非營(yíng)利性醫(yī)院，私立醫(yī)院85%左右是非營(yíng)利的，在5200家綜合醫(yī)院中，營(yíng)利性醫(yī)院則只有700家，不足15%（代濤，2000）。美國的非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)最主要的特征有如下幾方面：
a.利潤(rùn)不可再分配：指非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全部利潤(rùn)不能被任何人或企業(yè)據(jù)為已有，不得用于其它事業(yè)投資、工作人員福利等，只能用于提高醫(yī)療服務(wù)的含量或質(zhì)量，或者非營(yíng)利目的的活動(dòng)，如社區(qū)的免費(fèi)醫(yī)療、低價(jià)醫(yī)療、科研和社區(qū)的健康宣傳教育工作等。這是由法律規(guī)定并有稅務(wù)機(jī)關(guān)進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)審核，監(jiān)督實(shí)施的。
b.享受免稅待遇：非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過各種途徑獲得的捐贈(zèng)免交所得稅。
c.捐贈(zèng)人享受免稅待遇：美國法律規(guī)定，非營(yíng)利機(jī)構(gòu)不得向社會(huì)發(fā)行股票，但可以發(fā)行免稅債券，即債券購買人獲得的債券利息免稅。
d.與營(yíng)利性醫(yī)院相比較，醫(yī)療成本相似，服務(wù)對(duì)象和服務(wù)項(xiàng)目不同：二者的醫(yī)療成本沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，利潤(rùn)率（營(yíng)利醫(yī)院以稅后利潤(rùn)率計(jì)）均在4%左右。但營(yíng)利醫(yī)院大多集中在富人區(qū)，提供的服務(wù)多集中在賺錢的項(xiàng)目上，嚴(yán)格按照成本效益核算進(jìn)行投資；非營(yíng)利醫(yī)院則分布在社區(qū)中，需要為更多的貧困病人提供非贏利性的服務(wù)，不過它們也同時(shí)存在大量非常賺錢的高新技術(shù)項(xiàng)目，并在教學(xué)、科研、新技術(shù)的使用上占據(jù)優(yōu)勢(shì)。
日本的醫(yī)院絕大多數(shù)為非營(yíng)利性，其中80%為國立或公立的，由國家或地方政府投入建設(shè)，公立醫(yī)院收入主要靠醫(yī)療保險(xiǎn)收入和政府補(bǔ)貼。面對(duì)經(jīng)營(yíng)虧損問題，日本的非營(yíng)利醫(yī)院采取的主要措施是改善經(jīng)營(yíng)管理。
在澳大利亞，根據(jù)《公立醫(yī)院法》，公立醫(yī)院包括兩類：一類被稱為“法人醫(yī)院”，由根據(jù)該法具有法人資格的醫(yī)院組成；一類為“獨(dú)立機(jī)構(gòu)”，包括根據(jù)議會(huì)有關(guān)法令建立的醫(yī)院、宗教組織資助醫(yī)院、根據(jù)《公司法》注冊(cè)醫(yī)院和非營(yíng)利性醫(yī)院。公立醫(yī)院的收入主要來源于診費(fèi)、公共和慈善捐款、政府補(bǔ)貼和其他雜項(xiàng)收入，如投資利息、參觀收費(fèi)、商店收費(fèi)等。
三．我國營(yíng)利性與非營(yíng)利性醫(yī)院分類管理的意義
自20世紀(jì)80年代以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的改革隨著整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革逐步進(jìn)行，開始是一個(gè)散在的、量變的、摸索中的過程，1997年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》[3]出臺(tái)，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的改革真正被提上發(fā)展日程。1998年國務(wù)院頒發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》[4]，在兩江等地改革試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，在全國范圍推行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。2000年，配合這一保險(xiǎn)制度改革，進(jìn)一步加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的力度，決定逐步在全國范圍內(nèi)實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理。
改革開放20多年來，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理、補(bǔ)償機(jī)制以及所有制的改革一直逐步推行，為什么在2000年提出了“營(yíng)利性”與“非營(yíng)利性”醫(yī)院分類管理的新思路？我國自建國以后，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)始終是國家福利事業(yè)的一部分，在人們的觀念中，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)天經(jīng)地義地不應(yīng)該是以贏利為目的的，那么“非營(yíng)利性”醫(yī)院的概念又有什么特殊含意？首先根據(jù)2000年國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院體改辦等八部門《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，對(duì)醫(yī)院分類管理辦法中的營(yíng)利性與非
表1：營(yíng)利性與非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較
對(duì)比項(xiàng)目
非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)
營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)
經(jīng)營(yíng)目的
滿足社會(huì)公眾基本醫(yī)療需求
投資回報(bào)
收入去向
彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)成本；
自身發(fā)展，改善條件、發(fā)展新項(xiàng)目
投資者經(jīng)濟(jì)回報(bào)
服務(wù)任務(wù)
提供基本醫(yī)療服務(wù)；
政府舉辦的還完成政府交辦其他事物；
可以提供少量非基本醫(yī)療服務(wù)
依據(jù)市場(chǎng)需求自主確定；
重大災(zāi)疫情執(zhí)行政府指令性任務(wù)
財(cái)政政策
享受同級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)助
不享受政府補(bǔ)助
價(jià)格政策
執(zhí)行政府規(guī)定醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)價(jià)
價(jià)格放開
稅收政策
享受相應(yīng)稅收優(yōu)惠
依法照章納稅
財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度
財(cái)政部、衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》
企業(yè)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度和有與關(guān)政策
劃分原則
現(xiàn)有政府舉辦承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)、代表區(qū)域性或國家水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
社會(huì)捐資興辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
企事業(yè)單位為本單位職工設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)
政府辦其余醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿選擇；
企事業(yè)單位設(shè)立對(duì)社會(huì)開放的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿選擇；
城鎮(zhèn)個(gè)體診所、股份制、股份合作制、中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
國有或集體資產(chǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工集資合辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿選擇
營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)作一簡(jiǎn)要?dú)w納（見表1）
通過對(duì)“非營(yíng)利”和“非營(yíng)利性”醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對(duì)比，應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，“非營(yíng)利性”醫(yī)院并非是原有的福利性質(zhì)醫(yī)院，對(duì)營(yíng)利性與非營(yíng)利性的劃分，明晰了這樣幾個(gè)關(guān)鍵問題：
第一，明確區(qū)分出了“營(yíng)利性”與“非營(yíng)利性”兩種類型的醫(yī)院，認(rèn)可了二者的同時(shí)存在。由于受計(jì)劃經(jīng)濟(jì)和意識(shí)形態(tài)的影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)始終是一個(gè)敏感的問題。盡管在理論界進(jìn)行過不少次關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)性質(zhì)的討論，但總是陷于對(duì)福利性和經(jīng)濟(jì)性的爭(zhēng)論，其討論的結(jié)果多是采用一種變通的表達(dá)方式，如“公益性的福利事業(yè)”、“具有生產(chǎn)性的福利事業(yè)”等，這使得在面向市場(chǎng)和競(jìng)爭(zhēng)的改革路途上，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期處于尷尬的兩難地位。我國絕大多數(shù)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都是由政府興辦的非營(yíng)利公益性機(jī)構(gòu)，隨著政府資助的逐漸退出，它們需要自己直接面向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，而另一方面又受著“福利”性質(zhì)的制約，出現(xiàn)了畸形發(fā)展的補(bǔ)償機(jī)制。97年《決定》中區(qū)分出基本醫(yī)療需求，也在另一個(gè)側(cè)面為醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理和發(fā)展提供了一定空間。但這一《決定》并未將基本醫(yī)療服務(wù)的提供與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)作管理相聯(lián)，非政府興辦的、營(yíng)利性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然缺少有效的法律生存空間，這反過來又使得非營(yíng)利性醫(yī)院定位不明，責(zé)任不清，也使其產(chǎn)生許多問題。明確區(qū)分出兩種類型的醫(yī)院，不僅規(guī)范了非營(yíng)利性醫(yī)院的發(fā)展，而且在制度層面上認(rèn)可了營(yíng)利性醫(yī)院的存在，這將使醫(yī)院有更多樣化的發(fā)展空間。
第二，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)與其具體運(yùn)作過程區(qū)分開來，使醫(yī)院走出“福利論”和“產(chǎn)業(yè)論”的二難處境。“非營(yíng)利性”概念的引入，是使醫(yī)院擺脫意識(shí)形態(tài)制約的一個(gè)有利因素。因?yàn)閺母母镩_放以來，對(duì)于醫(yī)院這樣的福利事業(yè)單位，制約其改革的一個(gè)很大因素是，面臨市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，政府投入不足，無法將醫(yī)院作為公益性服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范，而將其推向市場(chǎng)按市場(chǎng)原則進(jìn)行規(guī)范，就會(huì)產(chǎn)生對(duì)其社會(huì)主義福利性的置疑，改革試點(diǎn)雖然試圖以各種方式控制醫(yī)院行為，但仍未能觸及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)角色矛盾這一核心問題，從而使補(bǔ)償機(jī)制在某種意義上成為對(duì)醫(yī)院扭曲行為的固化。“非營(yíng)利性”的概念關(guān)鍵是將醫(yī)院的性質(zhì)與其經(jīng)濟(jì)運(yùn)作機(jī)制兩個(gè)層面的問題區(qū)分開來。“非營(yíng)利性”的組織雖然不以營(yíng)利為目的，但并不意味所有產(chǎn)品或服務(wù)是免費(fèi)提供（蕭新煌，2000），非營(yíng)利并不等于運(yùn)作中不能產(chǎn)生利潤(rùn)，更不意味不能談經(jīng)濟(jì)、談經(jīng)營(yíng)，非營(yíng)利性的醫(yī)院不僅需要有自己完善的經(jīng)營(yíng)理念，而且常常贏得利潤(rùn)。從上一節(jié)所述Wolf以及ICNPO對(duì)非營(yíng)利組織的定義可以看出，“非營(yíng)利”組織的“非營(yíng)利”是不以營(yíng)利為目的，即不以利潤(rùn)為組織經(jīng)營(yíng)的目標(biāo)，利潤(rùn)不用于分配或進(jìn)入任何私人帳戶，而是將之回饋給有利于組織宗旨達(dá)成的運(yùn)作或組織本身的建設(shè)。
因而，“非營(yíng)利性”的醫(yī)院與既往政府福利的醫(yī)院的本質(zhì)區(qū)別是：“非營(yíng)利性”的醫(yī)院并非政府全面承擔(dān)責(zé)任的、不講經(jīng)濟(jì)運(yùn)作的事業(yè)單位，它本身是一個(gè)獨(dú)立運(yùn)作的實(shí)體，是承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任的主體，而不只是政府責(zé)任的一個(gè)執(zhí)行單位。換言之，它有著與企業(yè)所不同的宗旨或經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)享受政府的優(yōu)惠政策，但它仍然是獨(dú)立的運(yùn)作機(jī)構(gòu)，需要有經(jīng)營(yíng)的觀念，承擔(dān)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的責(zé)任。“非營(yíng)利性”的概念應(yīng)該使我們認(rèn)識(shí)到，經(jīng)濟(jì)行為和機(jī)構(gòu)的性質(zhì)并非是同一層面的事物，不能以有無經(jīng)濟(jì)運(yùn)作來定性機(jī)構(gòu)的“福利性”還是“產(chǎn)業(yè)性”，從而不以“福利性”制約醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理體制，也不能沒有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)地將醫(yī)院“產(chǎn)業(yè)化”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該有自己地經(jīng)營(yíng)理念和管理體系，有“營(yíng)利性”與“非營(yíng)利性”地評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，而從“福利”性與經(jīng)濟(jì)運(yùn)作的困境中擺脫出來。
第三，規(guī)范非營(yíng)利性醫(yī)院自身的運(yùn)作。“非營(yíng)利性”在中國是一個(gè)新的詞匯，但在國際上已經(jīng)有較系統(tǒng)的研究和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將中國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)作機(jī)制納入國際體系，有利于借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)，規(guī)范醫(yī)院的運(yùn)作行為。正如“非營(yíng)利”在國際上有的一些通用含義與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，中國的“非營(yíng)利性”醫(yī)院也不能停留于原來的政府福利性質(zhì)。醫(yī)院分類管理不僅意味著劃分出了“營(yíng)利性”的醫(yī)院，而且對(duì)于“非營(yíng)利性”的醫(yī)院言，需要向規(guī)范、獨(dú)立的非營(yíng)利組織運(yùn)作體系轉(zhuǎn)化，這包括對(duì)于宗旨的認(rèn)識(shí)、非營(yíng)利經(jīng)營(yíng)的理念、市場(chǎng)定位、籌款、人力資源管理、組織能力建設(shè)和醫(yī)院文化建設(shè)、完善評(píng)估體系和監(jiān)督機(jī)制等等一系列轉(zhuǎn)變。這需要政府、社會(huì)，以及醫(yī)院自身，尤其其管理者等各方面的配合與變革。
四．構(gòu)建我國非營(yíng)利性醫(yī)院的組織和制度框架
如上所述，營(yíng)利性與非營(yíng)利性醫(yī)院分類管理的思路，是針對(duì)于目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的核心問題，即政府無力再承付醫(yī)院一切負(fù)擔(dān)而實(shí)行無限制的福利政策，同時(shí)要保證醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為公益事業(yè)以社會(huì)效益為首，這反映了我國現(xiàn)階段對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的定性及其困境。它提出了一個(gè)良好的思路，使醫(yī)院成為獨(dú)立運(yùn)作的機(jī)體而能夠保證其公益的性質(zhì)，規(guī)范其發(fā)展。這也體現(xiàn)了醫(yī)院分類管理中的“非營(yíng)利性”醫(yī)院與原有作為福利事業(yè)單位的醫(yī)院之間存在著的根本區(qū)別。
為此，在構(gòu)建我國非營(yíng)利性醫(yī)院的組織與制度框架時(shí)，至少有以下幾點(diǎn)是值得注意的：
第一，“非營(yíng)利性”醫(yī)院的關(guān)鍵是其宗旨（Mission）。在國外成熟的非營(yíng)利機(jī)構(gòu)中，已經(jīng)形成一套管理、經(jīng)營(yíng)、發(fā)展、評(píng)估的策略和方法，所有這些形式之上，都離不開一個(gè)核心，即非營(yíng)利組織的公益使命。它們可以有經(jīng)營(yíng)，有市場(chǎng)，有營(yíng)銷和利潤(rùn)，但所有這一整套東西，都是為其宗旨或使命服務(wù)的。我國福利醫(yī)療機(jī)構(gòu)向“非營(yíng)利性”組織轉(zhuǎn)變的過程，也必需深入理解其核心，即宗旨的轉(zhuǎn)變。需要注意的是，“宗旨”是一個(gè)非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的運(yùn)作靈魂，它是有切實(shí)的意義，有其特殊內(nèi)容，與每一個(gè)具體行為相關(guān)的，并不僅僅是一個(gè)“福利”的定性。
第二，非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)是一個(gè)獨(dú)立運(yùn)作的實(shí)體。它有著社會(huì)公益性的使命，但同時(shí)也需要有運(yùn)作機(jī)制上的組織獨(dú)立性。使政府福利的事業(yè)單位轉(zhuǎn)化為非營(yíng)利組織，還需要進(jìn)一步明晰責(zé)權(quán)，在運(yùn)作機(jī)制上給予醫(yī)院更大的自主性和獨(dú)立性。醫(yī)院自身也必需認(rèn)識(shí)到自身的責(zé)任與目標(biāo)，認(rèn)識(shí)到經(jīng)營(yíng)管理的重要性，加強(qiáng)醫(yī)院的能力建設(shè)，包括如非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)的籌款方式等，改變政府與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全面控制和管理關(guān)系，使醫(yī)院走向自立和監(jiān)控發(fā)展之路。
第三，完善監(jiān)督和評(píng)估機(jī)制，加強(qiáng)行業(yè)自律。正如前述，評(píng)價(jià)一個(gè)非營(yíng)利組織并不是以其有無市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)行為為指標(biāo)的，但這也不等于說醫(yī)院就可以用企業(yè)一樣的原則進(jìn)行市場(chǎng)評(píng)價(jià)。非營(yíng)利組織有其特有的判斷和評(píng)估體系，我們?cè)谡J(rèn)可醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)行為與獨(dú)立運(yùn)作的同時(shí)，必需完善和加強(qiáng)對(duì)其的監(jiān)督和評(píng)估機(jī)制。其中，對(duì)其宗旨之執(zhí)行的監(jiān)督和評(píng)估是最為關(guān)鍵的。對(duì)非營(yíng)利組織的監(jiān)督與管理，需要進(jìn)行規(guī)范化引導(dǎo)，尤其要健全衛(wèi)生法制，使醫(yī)院管理走上正規(guī)化、專業(yè)化的道路。另外，在監(jiān)督機(jī)制中，還應(yīng)該重視行業(yè)自律的發(fā)展。如在美國的醫(yī)院管理體制中，醫(yī)療行業(yè)中介組織便發(fā)揮了極其重要的作用，它們代表醫(yī)院與政府交涉，進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)院管理的咨詢，建立醫(yī)療健康統(tǒng)計(jì)資料評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，大批量選擇籌資方式使協(xié)會(huì)成員在采購時(shí)節(jié)省經(jīng)費(fèi)，開展各種醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，開展通過互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)了解購買價(jià)格等，醫(yī)院協(xié)會(huì)實(shí)際上分擔(dān)了部分行政機(jī)構(gòu)管理職能。
第四，“非營(yíng)利”的概念是從國外引入的，還需要注意的是，中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，有著與國外不同的歷史，是在不同的起點(diǎn)、不同文化背景和社會(huì)基礎(chǔ)之上，因而在借鑒國外經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，也要尊重自己的歷史，特別要考慮到政策在實(shí)際操作中可能出現(xiàn)的問題和不相適應(yīng)的地方，進(jìn)行及時(shí)的調(diào)整。
第五，調(diào)整政府在衛(wèi)生健康事業(yè)中的角色與作用。醫(yī)療保健部門是一個(gè)比較特殊的領(lǐng)域，政府在其中往往發(fā)揮著重要的作用，但是我國自建國以來，衛(wèi)生部門既開辦醫(yī)院又管理醫(yī)院，成為醫(yī)療部門與公民健康的雙重代言人（孫志筠，1999），隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的發(fā)展，傳統(tǒng)福利性的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向非營(yíng)利性醫(yī)院轉(zhuǎn)化，政府必需作出相應(yīng)的角色調(diào)整，對(duì)非營(yíng)利醫(yī)院給予恰當(dāng)?shù)膬?yōu)惠政策和法律制度環(huán)境建設(shè)，完善其監(jiān)督機(jī)制，對(duì)其實(shí)行評(píng)估等，而不是承擔(dān)起全部責(zé)任。只有政府職能相應(yīng)進(jìn)行了轉(zhuǎn)換，傳統(tǒng)福利性的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向非營(yíng)利性的轉(zhuǎn)化才真正切實(shí)可行。
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注釋:
[1]賈西津，清華大學(xué)公共管理學(xué)院博士后。王名，清華大學(xué)公共管理學(xué)院NGO研究所所長(zhǎng)、教授
[2]國辦發(fā)[2000]16號(hào)
[3]中發(fā)[1997]3號(hào)
[4]國發(fā)[1998]4號(hào)
