衛生事業改革管理

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[摘要]隨著我國市場經濟體制的不斷深化、完善，原有的衛生事業模式已經難以與之適應，近年來，如何解決人民群眾“看病貴、看病難”的問題，建立完善可行的有中國特色的醫療體制，已經成為目前我國衛生事業改革的熱點話題，而如何給予醫療機構準確的市場定位，又是衛生事業改革中的關鍵問題。

[關鍵詞]衛生；改革；公平

衛生事業作為一項社會公益事業，它所包括的疾病預防控制、婦幼保健等屬于典型的公共產品，農村和城市社區衛生服務、中醫藥服務、城市大醫院的疑難疾病診治服務等具有比較強的正外部性，社會效益明顯，屬于準公共產品。公共管理理論告訴我們，純公共產品由于“搭便車問題”的存在，人人都不想出錢生產卻想坐享其成；準公共產品的正外部效益可以繞過價格機制直接增進他人的利益，但并未因此得到報酬，導致準公共產品如果由私人生產將遠遠低于社會所需要的數量。由此可見，僅僅依靠市場機制無法實現衛生資源的最優配置，必將大大降低社會公共福利水平。必然導致布局不合理，降低服務可及性、干預重點和技術路線選擇走向高端，降低衛生投入績效以及服務價格攀升等一系列問題；在需求層面，服務需求逐步演變為私人消費品，則必然帶來部分社會成員無力求醫的問題，并會帶來諸多社會矛盾，全社會的健康風險也會進一步加大。中國公立醫院的改革脫不開中國醫療衛生體制改革的大環境，衛生事業都必須堅持公益性質，這是衛生事業發展的內在規律，是不以人的意志為轉移的，醫改的總體走向決定著公立醫院平衡在政府與市場之間改革的具體措施。

但公立醫療機構在堅持公益性質，堅持政府主導，堅持公平優先的同時，當然不能是坐吃山空的機構，更不能是花財掙錢的機器。公立醫院不賺錢，即便是不虧損，那如何發展，財政投入的錢就這樣一直維持現有的規模嗎？醫生同其他行業一樣，上有老下有小，職業風險很大，也要享受改革開放的成果，也要有合理的收入，這就成了醫院的成本。醫療服務還有其他的物質性的成本。公立醫院不賺錢，至少意味著收入加財政補貼與成本相等。“成本=收入+財政補貼”的這個公式有三個變量，其中收入這個變量，是與公眾利益相關的。收入低于成本，要把公式兩邊做平，要么就增加財政補貼，要么把成本降低。我們搞了幾十年的計劃經濟的醫療，就是這種思路：財政補貼也補了，醫生的工資水平也通過參照公務員管理的價格也控制了，藥品價格也一降再降，似乎我們應當感到受益了（醫院少收了），但是沒有，那只能是醫院收高了。在這樣的機制下，成本是可以人為搞大的，比如管理不善、浪費、效率不高等，這個收入可能讓老百姓難以負擔。不賺錢的機構，可能是效率極低、浪費很大的機構。

公立醫療機構不賺錢，似乎與堅持公益性質，堅持政府主導，堅持公平優先沒有必然的聯系。那醫院的公益性體現在哪呢？最近，比爾·蓋茨退休拿著畢生賺得的近4000億搞慈善去了，如果中國只有4000萬的窮人，每人可以分到1000元。這1000元可以花多久？他搞了個賺錢的慈善基金，這與慈善不矛盾：4000億與相對于廣大的慈善需求存在巨大的差距。市場機制不可回避，是經濟的固有屬性，是本身存在的。面對目前公益性淡薄的公立醫院，如何處理宏觀公益性與微觀趨利現象的矛盾是公立醫院改革亟待解決的難題。使公益與趨利和諧共存，公立醫院要正確地創新改革，關鍵是要正確對待公益性和趨利性。公立醫院的出資人是政府，政府沒有趨利性，它要求的回報是人民的滿意度最大。公立醫院法人及職工有趨利性，他要求個人利益回報，追求職工利益最大。這就需要進行制度改革和機制創新，也是當前公立醫院改制改造面臨的迫切任務。

我們現在的公立醫院絕大多數是擴張型醫院，政府應創辦節約型醫院，對公立醫院實行總額預算控制，即實行核定收支、收支掛鉤、超收上繳、差額補助。在核定收入之內的結余政府并不要求上繳，超收才上繳，所以此舉并不是恢復大鍋飯、鼓勵懶人，而是要解決讓公益性和趨利性和諧發展的問題。醫院可以在此基礎上追求結余最大化，比如實行以循證醫學為理論基礎的臨床路徑管理和單病種付費制，在總收入不提高的情況下，降低總支出，增加結余，患者的人均醫療花費同時也減少了，達到共贏的效果。一個服務或者商品在公平的市場價格下，如果公眾可以低于這個價格能夠獲得，公眾就受益了，而能夠保證這種獲益的機制才能稱其為具有公益性。至于這是否是合理的價格，就由那個為他報銷的地方和醫院去談吧。因為為他報銷的地方有時間、有精力去和醫院談判，也不存在什么“信息不對稱”，就一定能談出一個公平的價格。公立醫院還是要賺錢的，如果硬要有個公益的標志的話，把賺來的錢別分掉而是用來發展，這就是公益了。因此，我們可以這樣說，公立醫院不以營利為目的，但要以盈利為前提。