醫(yī)療保險制度改革

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目前，**全省所有市均實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農村合作醫(yī)療共同構成了覆蓋城鄉(xiāng)各類人群的醫(yī)療保險制度。目前，這3項制度的覆蓋人數(shù)分別達到2363萬、637萬和4700萬，總數(shù)達到7700萬，占全省1.1億總人口的70%。**省在加快推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實施的同時，部分地區(qū)已經開始探索整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療3項制度的管理資源和制度政策。佛山、中山、珠海、湛江等市相繼建立了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，東莞和深圳更建立了三位一體的社會基本醫(yī)療保險制度，為進一步深化醫(yī)療保險制度改革，提高農村居民醫(yī)療保障水平，消除城鄉(xiāng)醫(yī)療保障.本文就**省醫(yī)療保險制度至今還存在問題作出簡要分析.

1**省醫(yī)療保險制度存在的問題

目前**省最大的問題是，醫(yī)療保險體制和市場化進程不配套，導致了醫(yī)療成本上升非常快，看病非常貴，門診人次下降很快，老百姓普遍抱怨看病貴、看病難，而且醫(yī)患關系緊張。

1.1醫(yī)療保險制度問題。

拿養(yǎng)老保險的統(tǒng)賬結合模式放到醫(yī)療保障上，問題是很嚴重的。把個人賬戶作為醫(yī)療保障的一個部分，管理和控制的成本不知道有多高，實際上是沒有辦法管理和控制的。我們醫(yī)療保險制度雖然叫統(tǒng)賬結合，實際上社會統(tǒng)籌那一塊才是我們的醫(yī)療保障制度，但是它又把個人的保險劃出去了，所以社會統(tǒng)籌部分就顯得有限，只能解決大病、住院，老百姓一般的疾病沒有辦法解決。所以對于統(tǒng)賬結合的模式，還有反思的必要，制度自身有問題。但更加重要的，剛才李教授也已經談到了，跟醫(yī)療保險相關的醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)藥體制未能同步改革。

1.2基金平衡問題

基金平衡是醫(yī)療保險體系有效運行的關鍵，也是醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的前提。就目前來看，**省職工基本醫(yī)療保險基金均存在這樣的問題，即基金收支不平衡，社會統(tǒng)籌基金保障程度低，個人賬戶支付能力弱，無法滿足參保人的基本醫(yī)療消費需求。一方面，由于前述社會人群參保率低、結構老化等原因，基金的積累性在減弱甚至萎縮，而政府并沒有給予基金以財政支持，加之許多單位應參保不參保，無故拖延保費的繳納，漏報、瞞報工資基數(shù)來逃避繳費，致使基金的籌資水平很低;另一方面，從實際醫(yī)療消費看，即使參加了基本醫(yī)療保險，享受基本醫(yī)療保險待遇，由于統(tǒng)籌基金起付標準設置的“門檻”過高，超過封頂線以上的高額醫(yī)療費用負擔風險大，參保人自負醫(yī)療費用的比例高等原因，加之缺少合理有效的供方制約機制導致，如醫(yī)院亂收費、濫用藥、濫檢查以及藥品生產流通環(huán)節(jié)虛高定價等問題，一旦患了大病、重病或慢性病，統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付就會嚴重不足，且存在較大缺口，參保人不得不用現(xiàn)金支付很高的醫(yī)療費用，這給低收入者和體弱多病者帶來難以承受的經濟負擔。

1.3補充醫(yī)療保險問題

社會醫(yī)療保險體系包括基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險。我國處于現(xiàn)階段生產力水平低下的情況，基本醫(yī)療保險只能是“低水平、廣覆蓋”，而它在保險深度和廣度上的缺口，需要依靠補充醫(yī)療保險即商業(yè)醫(yī)療保險來補充。商業(yè)醫(yī)療保險靈活便利，自由選擇性強，能夠提高社會醫(yī)療保障水平，滿足不同人群、不同層次的需要。而其專業(yè)化、市場化的運作機制也可以為基本醫(yī)療保險的管理所借鑒，以促進基本醫(yī)療保險管理的規(guī)范化、科學化。因此，只有將基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險有效銜接，才能使醫(yī)療保險體系更加科學和完善。

而我省的商業(yè)醫(yī)療保險起步不久，還存在相當大的發(fā)展障礙。集中表現(xiàn)在:（1）醫(yī)療改革不到位，相關法律法規(guī)不配套;（2）缺乏鼓勵開辦健康醫(yī)療保險的政策支持;（3）保險公司自身的專業(yè)化經營管理水平有待提高。醫(yī)療保險是一項專業(yè)性強、技術要求高、管理難度相對較大的業(yè)務。由于醫(yī)療保險在我國起步較晚，且長期作為從屬業(yè)務或附加險來對待，各保險公司在醫(yī)療保險方面的經驗和技術普遍缺乏，風險管理和控制水平較低;人才培養(yǎng)不夠，尚未建立起一支專業(yè)化人才隊伍;產品創(chuàng)新能力不強，險種單調重復，難以滿足市場的不同要求。

1.4醫(yī)療機構改革問題

醫(yī)療服務市場是目前存在的主要問題，根據我省醫(yī)療保險體系來看.在橫向上是行政性壟斷沒有被打破，缺乏公平競爭的環(huán)境。省政府直接擁有和管理醫(yī)療機構，把主要精力放在辦醫(yī)院上面，在一定程度上自覺或不自覺地成為公立醫(yī)院利益的保護者。這限制了其他產權形式醫(yī)療機構的發(fā)展，市場因為缺乏競爭而使資源配置效率低下，公立醫(yī)療機構利用其壟斷地位片面追求經濟效益，亂收費、濫檢查、濫開藥、服務質量差，直接受害的是普通的醫(yī)療服務消費者。從縱向上來看，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃不合理是主要問題。主要表現(xiàn)在衛(wèi)生資源配置條塊分割，重復建設，結構失衡，資源浪費與短缺并存，運行成本高，總體利用效率低，不能很好地滿足人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求。因此，醫(yī)療機構亟待改革，醫(yī)療衛(wèi)生資源需要重新整合。

2針對這些問題所提出的對策

根據我省醫(yī)療保險的現(xiàn)狀，為保證今年內基本建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，在改革工作中一要著重抓好地級城市的醫(yī)療保險改革，發(fā)揮地級城市的輻射作用和示范作用；二要著重抓好企業(yè)勞保醫(yī)療的改革，以利于建立現(xiàn)代企業(yè)制度；三要著重抓好統(tǒng)籌基金的管理，發(fā)揮互濟、互助、抗風險的能力。

建立基本醫(yī)療保險制度要與社會主義初級階段生產力發(fā)展水平相適應，堅持“低水平、廣覆蓋”的原則。基本醫(yī)療保險費用由用人單位和職工雙方共同合理負擔，建立新的籌資機制和費用約束機制，增強個人的自我保障意識和責任

基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合。基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構成，個人帳戶主要用于支付門診費用；統(tǒng)籌基金用于支付起點標準以上，最高支付限額以下，職工按規(guī)定個人負擔一定比例以后的住院費用。在管理條件較好的統(tǒng)籌地區(qū)，劉部分門診費用高的病人可從統(tǒng)籌基金中子以一定幫助。發(fā)揮統(tǒng)籌基金的社會共濟及個人帳戶的積累和自我約束作用。

加強對醫(yī)療機構的管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為。設立醫(yī)療保險資料核查制度，遏制醫(yī)療資源浪費，提高醫(yī)療服務質量和效率。

建立公立醫(yī)院和私立醫(yī)院并存的改革，需要我省開放醫(yī)療服務市場，允許國外的醫(yī)院、私人的醫(yī)院，甚至是允許農村的醫(yī)生進城。比如有些身體健康的群眾幾年不進醫(yī)院，但某天需要有醫(yī)生來咨詢一下，但是現(xiàn)在的醫(yī)療體系不允許，請私人醫(yī)生也不會報銷，甚至不允許有有私人醫(yī)院或社區(qū)私人醫(yī)生存在。這種狀況既不利醫(yī)療體系的完善，更不利于滿足我們的醫(yī)療需求。所以要允許開放這個醫(yī)療服務市場，要收縮公立醫(yī)院的規(guī)模。城市的公立醫(yī)院沒有一個小醫(yī)院不追求大醫(yī)院，大醫(yī)院追求綜合醫(yī)院，追求過程中所產生的各種成本實際上最后都轉嫁到了患者的身上。醫(yī)療服務體系不改革，醫(yī)療保險就沒有成功的時候。

結論

加快醫(yī)療保險的立法步伐，構筑起醫(yī)療保險法律保障醫(yī)療保險制度,是保障全體勞動者的基本醫(yī)療需要.由國家強制實施，具有強制性、互濟性、公平性的特點。因此，為保證其目標的實現(xiàn)，只有通過法律途徑由國家立法實行。醫(yī)療保險基金是為參保人員在出現(xiàn)疾病風險時提供資金保障而建立起的一道健康安全網，是全體參保人員的“保命錢”，其作用的發(fā)揮意義深遠且重大。為此，建議我省要盡快將醫(yī)療保險列入立法計劃，加快醫(yī)療保險法規(guī)立法，從而構筑起一道醫(yī)療保險基金安全的法律保障防線，以保證醫(yī)療保險制度的運行，服務于廣大群眾.