西方國家立法對中國農村醫(yī)保制度的啟發(fā)

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摘要：我國是農業(yè)大國，農村人口占全國總人口的百分之70到80，大多數(shù)農村人口收益低微，“看病難、看病貴”的問題非常突出，因此，對廣大農民健康的關注以及農村醫(yī)療保障改革，已經成為我國社會保障體系建設的重中之重。在“新醫(yī)改方案”出臺的大背景下，通過比較外國相關法律制度，對我國農村醫(yī)療保障的現(xiàn)有制度和不足進行研究與分析，提出進行改革和完善的對策，從而切實維護和保障廣大農民的權益，落實憲法和法律的要求。

關鍵詞：農村醫(yī)療保障；比較；立法

一、我國現(xiàn)行農村醫(yī)療保障制度的缺陷

（一）政府職能缺失

政府作為國家行使行政管理職能的機構，承擔著行政決策的責任。世界任何國家的政府，無論是在本國醫(yī)療保障體制的建立與運行中，還是在醫(yī)療保險資金提供上，或是在國家醫(yī)療保障制度的設計、管理、監(jiān)督等方面都起到舉足輕重的作用。作為農村社會保障制度的重要組成部分，農村醫(yī)療保障制度無論從制度構架還是組織運行，都離不開政府的支持和扶助，這已經從我國農村合作醫(yī)療的曲折發(fā)展歷程中反復得到驗證，尤其是當前的新型農村合作醫(yī)療制度的推廣工作，更顯示出政府作用的不可或缺性。

筆者認為，新型農村合作醫(yī)療制度作為一項政府主導下的醫(yī)療保障制度，具有明顯的公共產品的特質，政府提供公共服務的最基本手段就是制度的供給，政府在新型農村合作醫(yī)療制度的建立和發(fā)展上有著不可推卸的責任。然而就我國目前的情況來看，政府對農村醫(yī)療保障的財政支持力度嚴重不足。盡管中央政府已明確表示將對農村醫(yī)療給予資金扶持，但關于扶持比例是多少、資金如何到位等這一系列問題缺乏相應的責任規(guī)范和制裁辦法。在實際運作過程中主要是依賴地方政府的行政手段來推進的。再加上由于缺乏強有力的監(jiān)督機制來確保政府為農村醫(yī)療保障投入配套和充足的經濟資源，致使政府投入資金常常不能到位。由于新型農村合作醫(yī)療制度從本質上屬于農村社會醫(yī)療保障制度，只能由作為社會代表的政府出面向所有社會成員供給社會醫(yī)療保障制度，從而達到資源配置的最優(yōu)化，實現(xiàn)公眾健康利益的最大化。因此，政府在新型農村合作醫(yī)療制度的設計、推廣及具體的實施上，其角色的定位以及職能的健全起到至關重要的作用，并且應在綜合性農村醫(yī)療保障制度體系構建的法律保證、出資扶助、運行監(jiān)督和部門協(xié)調等環(huán)節(jié)中有所作為。

（二）監(jiān)管機制缺失

對于我國的目前不完善的農村醫(yī)療保障制度而言，需要國家和社會長久的、有效的監(jiān)督和管理。首先，我國缺乏對醫(yī)療機構的監(jiān)管。當農民出現(xiàn)醫(yī)療問題時，最早接觸的是醫(yī)療機構，醫(yī)療是一種專業(yè)性較強的技術性服務，使得某些醫(yī)療機構為了獲取更高的利潤而要求病人購買價格昂貴的藥品，對無力支付費用的病人采取拒絕治療或者讓其提前出院等做法。目前，在我國農村地區(qū)也大量充斥著私營醫(yī)療機構和人員，很多原來公有的衛(wèi)生院(所)在市場化改革中也變成了私人承包經營，利益的驅動導致假醫(yī)假藥、亂收費等現(xiàn)象充斥農村醫(yī)療市場。其次，缺乏對衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管。衛(wèi)生行政部門是醫(yī)療管理權力的執(zhí)行者，其行政能力的質量直接關系著醫(yī)療保障制度發(fā)揮作用的大小。如果對衛(wèi)生行政部門監(jiān)管不力，必將導致社會醫(yī)療體系的混亂以及腐敗的滋生。再次，缺乏對地區(qū)社會保障部門的監(jiān)管。社會保障部門被譽為公民生存基線的掌握者，把持著諸多方面的社會保障資源，這就更需要對地區(qū)社會保障部門的行為進行有效的、透明的監(jiān)管和管理。

（三）法律保障缺失

我國農村醫(yī)療保障法律制度建設整體滯后，我國至今為止尚沒有一部全面調整農村醫(yī)療保障社會關系的法律或法規(guī)。尤其在農村醫(yī)療保障的立法價值取向、政府職能定位、資金籌集方式、法律實施與監(jiān)督機制等方面存在許多不足。2002年，國家頒布了《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》，2003年，衛(wèi)生部、財政部、農業(yè)部聯(lián)合頒發(fā)了《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》。需要指出的是，前面提到的《意見》和《指導意見》都是由國務院相關部委制定的、帶有強烈行政管理色彩的政策性文件，而國務院制定并組織實施的《突發(fā)衛(wèi)生事件應急機制》等行政法規(guī)只涉及農村醫(yī)療保障制度的單個層面。因此，以上立法都還是停留在行政法規(guī)、規(guī)章的立法層面上，其內容都過于簡略，隨意性大，法律效力也相對較低，這就容易導致法律規(guī)定的不確定和適用時的困難。

二、外國農村醫(yī)療保障制度的實踐

英國是最早實行全民醫(yī)療保險的國家，其國家醫(yī)療保險類型最具代表性。英國醫(yī)療保險服務的原則主要體現(xiàn)為：第一，要對每個公民(包括農民)提供廣泛的醫(yī)療服務；第二，衛(wèi)生服務經費大部分從國家稅收中支出；第三，衛(wèi)生服務體系由社區(qū)初級服務、地區(qū)醫(yī)療服務和中央醫(yī)院服務三個級別組成。1948年，英國通過了《國民醫(yī)療保健服務法》，實行對所有醫(yī)療機構的國有化改革，即醫(yī)療機構的醫(yī)護人員是國家衛(wèi)生工作人員，公立醫(yī)院占全部醫(yī)院總數(shù)的95%，包括綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院。1964年，英國頒布了《國家衛(wèi)生服務法》，規(guī)定凡是英國公民，無論其有多少財產，均可免費享受公立醫(yī)院的醫(yī)療，患者只需付掛號費。目前在英國醫(yī)療總費用中，來自政府稅收的費用約占79%，其他費用來自社會保險繳費、患者自己負擔的醫(yī)療費用以及其他收入。

美國是實施商業(yè)醫(yī)療保險模式的典型代表。在美國，80%以上的國家公務員、私營企業(yè)雇員和農民都是商業(yè)保險制度的參加者。美國商業(yè)醫(yī)療保險的主要模式是：醫(yī)療保險主要由市場經營和管理，政府只負責老年人和貧困者的醫(yī)療保險。保險經費主要由個人和企業(yè)負擔，政府基本不負擔。該模式的主要缺陷是社會公平性較差，還有相當多低收入的小企業(yè)雇員、個體勞動者和農民家庭享受不到醫(yī)療保險。

日本的農村醫(yī)療保險在20世紀30年代就已經有所萌芽，戰(zhàn)時頒布的《國民健康保險法》開始把健康保險的范圍普及到農民。《國民健康保險法》的宗旨是解決農民及小手工業(yè)者無醫(yī)療保險的問題，縮小城鄉(xiāng)之間和企業(yè)之間在保險覆蓋率和保險待遇上的差距。1959年，日本農民醫(yī)療保險制度正式建立，其中醫(yī)療保險基金的大部分來自政府補助，個人只交納少部分保險費。1961年，日本進入了全民醫(yī)療保險的時代。日本的醫(yī)療保險體制分為雇員健康保險和國民健康保險兩大類。雇員健康保險制度的適用對象主要是全國擁有5人以上的企業(yè)的雇員及其家屬，均被強制加入雇員健康保險；國民健康保險以區(qū)域為單位，由各個基層地方政府負責管理，其對象為農民、個體經營者、無業(yè)者和不能享受雇員健康保險的退休人員以及上述三等親以內的撫養(yǎng)家屬。除了上述保險外，日本農民互助保險組織的存在也大大減輕了農民的醫(yī)療負擔。

韓國政府比較重視農村的社會保障，其醫(yī)療保險制度覆蓋全體農民。1963年，韓國頒布了第一部《醫(yī)療保險法》，實行自愿性保險，參保人數(shù)不多。從20世紀70年代后期起，韓國開始實行強制性保險。1981年，在農村進行第一批試點，1988年，開始在全國農村強制實施，覆蓋率為90%的農民，10%的貧困農民由政府提供醫(yī)療救濟費用。然而韓國并沒有專門針對農民的醫(yī)療保障制度以及單獨的醫(yī)療保障法律，農民的醫(yī)療保障從屬于整個韓國的全民醫(yī)保體系。韓國在發(fā)展農村醫(yī)療保障制度上采取的是先城市后農村的方法。在1960年之前，韓國農村的醫(yī)療保障幾乎是空白。20世紀90年代后期，農民已經和別的階層一樣被完全納入到社會保障的各個范圍之內，逐步建立了覆蓋整個社會的醫(yī)療保障體系。

泰國針對農民及流動人口而推行的是一項全民醫(yī)療服務計劃名為“30銖計劃”。它是由中央財政按照一定標準，將資金預撥到省，省衛(wèi)生管理部門再分配給相應的醫(yī)療衛(wèi)生機構。參與本計劃的國民到定點醫(yī)療機構就診，無論是門診還是住院，每診次只需支付30銖的掛號費(對收入低于2800銖的農民可予以免繳)，即可得到一系列的醫(yī)療服務：第一，預防保健，包括體檢、計劃免疫、婦幼保健及艾滋病預防等；第二，門診和住院服務，包括醫(yī)學檢查、治療及《國家基本用藥目錄》規(guī)定的藥品和醫(yī)療用品；第三，不多于2次的分娩；第四，正常住院食宿；第五，口腔疾病治療等。

印度自1947年獨立以來，一直在致力于構建免費的農村醫(yī)療保障制度。現(xiàn)有的印度農村醫(yī)療系統(tǒng)包括四個層面：村衛(wèi)生中心、初級衛(wèi)生中心、社區(qū)衛(wèi)生中心、地區(qū)醫(yī)院。村衛(wèi)生服務中心主要負責母嬰健康、計劃生育和預防接種，也發(fā)放一些非常基本的藥品。初級衛(wèi)生中心很像中國的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，但是沒有病床，較為嚴重或需要住院的病人只能送往社區(qū)衛(wèi)生中心或地區(qū)醫(yī)院。社區(qū)衛(wèi)生中心和地區(qū)醫(yī)院類似于中國的縣醫(yī)院和地區(qū)醫(yī)院，其設施和醫(yī)護人員配備相對較為齊全，一般只接受社區(qū)衛(wèi)生中心轉來的無法處理的病人。新政府上臺后出臺的2005-2012年“全國農村健康計劃”，提出了一系列旨在加強現(xiàn)有農村基層醫(yī)療機構的措施：將衛(wèi)生醫(yī)療預算提高到GDP的2%-3%；要求地區(qū)政府根據(jù)“全國農村健康計劃”制定“地區(qū)健康計劃”，包括醫(yī)療、衛(wèi)生、供水、營養(yǎng)等各個方面的內容，以全面提高農村地區(qū)的醫(yī)療服務條件和醫(yī)療服務水平。另外，印度還大力推行面向非正規(guī)產業(yè)和非正規(guī)就業(yè)者的醫(yī)療保障制度。

三、借鑒國外經驗，完善我國農村醫(yī)療保障制度

綜觀外國的農村醫(yī)療保障制度，可以看出各國在建立農村醫(yī)療保障體系時都充分考慮了本國的經濟社會實際，其中有諸多值得我國借鑒的經驗。

(一)進一步加強政府在農村醫(yī)療保障中的責任

如同英國政府一樣，我國政府首先應明確農村醫(yī)療保障制度的定位，并將其納入到國家社會保障體系當中。首先，可以鼓勵私營醫(yī)院參與到國家公共衛(wèi)生服務中來，調動一切可以利用的資源為我國農村醫(yī)療保障制度服務；其次，政府應利用各種途徑多渠道籌集農村醫(yī)療保障資金，例如引導社區(qū)、企業(yè)、慈善機構、外資機構及個人的捐助，尤其是在發(fā)達地區(qū)提倡和開展社會捐助行為，充實農村合作醫(yī)療基金。還可以將農業(yè)稅轉化為農戶社會保障稅，征收后進行專戶儲蓄，專用于農民養(yǎng)老和醫(yī)療保障方面。再次，我國政府要加大對公共衛(wèi)生的投入，目前公共衛(wèi)生服務體系比較薄弱、服務能力有限，一些重大傳染病、地方病、職業(yè)病沒有得到有效預防。

(二)建立完善的監(jiān)管機制

只有建立公正獨立的農村醫(yī)療制度監(jiān)督機制，才能對合作醫(yī)療籌資、組織、管理等各環(huán)節(jié)以及各方主體的行為進行監(jiān)督，從而確保新型農村合作醫(yī)療制度能夠順利運轉。監(jiān)督機構應當定期審查各定點醫(yī)院對參合農民采取的醫(yī)療方案或醫(yī)生開具的處方單，重點審查藥品的選擇和用藥量、大型設備檢查的必要性、新特藥和自費項目的控制情況以及是否存在誘導性住院等。同時進一步加強對農村醫(yī)療市場的監(jiān)管力度，嚴格農村醫(yī)療機構、從業(yè)人員、醫(yī)療設備等方面的準入審批權，依法取締非法行醫(yī)、無證生產經營等違法活動。政府還應統(tǒng)一規(guī)定或限制藥品的使用范圍和醫(yī)療價格，如果超過此限制條件，醫(yī)院就應受到質詢，或對超過的部分，醫(yī)療保險機構不予報銷；嘗試按疾病類別規(guī)定醫(yī)療費用限額，實行醫(yī)院費用總量控制等。

(三)建立多層次、多形式的農村醫(yī)療保障制度

就目前農村醫(yī)療的保障制度的現(xiàn)狀而言，我國應建立多層次、多形式的醫(yī)療保障體系。在中國不同地區(qū)，廣大農村在很長時期內人均收入和醫(yī)療支付能力持續(xù)處于較低水平，維護“低水平，廣覆蓋”的合作醫(yī)療是農民基本醫(yī)療需求的保障。因此，可根據(jù)各地實際情況，選擇不同的農村醫(yī)療保障模式。同時，還可以建立補充醫(yī)療保障制度作為基本醫(yī)療保障制度的補充。鼓勵農民通過農村專業(yè)合作組織、專業(yè)協(xié)會等為會員集體投保等方式解決醫(yī)療保障問題，在東部沿海農村及城市郊區(qū)等富裕地區(qū)，農民還可以自愿尋求商業(yè)保險的保障，以滿足他們不同層次的醫(yī)療保障需求。需要指出的是，建立農村醫(yī)療救助制度也十分必要。這是專門針對于經濟欠發(fā)達地區(qū)建立的特殊醫(yī)療保障制度，資助貧困農民參加新型農村合作醫(yī)療，可有效緩解因病致貧和因病返貧等現(xiàn)象。

(四)進行城鄉(xiāng)資源整合，優(yōu)化資源配置

在建立多層次、多形式的農村醫(yī)療制度的同時，還應當注意資源的優(yōu)化整合，避免浪費，努力使城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置傾向公平，扭轉衛(wèi)生發(fā)展“重城輕鄉(xiāng)”的思想和做法。目前，全國的醫(yī)療資源70％以上集中在城市，醫(yī)療衛(wèi)生領域的高新技術，先進設備和優(yōu)秀人才都集中在大城市大醫(yī)院。普通農民得了病在當?shù)氐貌坏接行е委熁蛘卟恍湃萎數(shù)氐尼t(yī)療機構，只能投奔大城市大醫(yī)院。因此，需要重新配置城鄉(xiāng)醫(yī)療資源，減低農村醫(yī)療費用，扭轉醫(yī)療衛(wèi)生資源“規(guī)模失控”與“資源短缺”的不平衡局面。可鼓勵城市“三甲”醫(yī)院積極在周邊農村地區(qū)開設分院，輸出優(yōu)秀醫(yī)療人才資源。

(五)加強立法，為農村醫(yī)療保障制度提供法律支持

法律可以保證制度的穩(wěn)定性和權威性，避免制度的隨意性，增強制度的可信賴性。而且上升到法律層次，使農民對農村醫(yī)療保險的認識會有提高，大大增強其對保險的信任程度。自1884年德國首先制定《疾病保險法》以來，世界各國的醫(yī)療保障制度立法工作紛紛興起。例如日本，除了《國民健康保險法》外，還制定了其他一系列相關法律法規(guī)，以保障農村醫(yī)療保障制度的發(fā)展。而且，日本的國民健康保險在整個管理經營監(jiān)督過程的每個環(huán)節(jié)都有法律的制約，法律制約的效應遠大于權力制約效應，保證了機構運行暢通無阻。

然而，我國至今為止尚未制定一部全面調整醫(yī)療保障社會關系的法律，在這方面缺乏一套可依據(jù)的具體標準。筆者認為，應盡快制定我國的《醫(yī)療保障法》，將與農村醫(yī)療保障制度有關的立法納入其中，首先要做的就是提升相關地方立法的力度。農村醫(yī)療保障制度的建立，涉及到中央政府和地方政府財政支持，涉及到稅費改革及中央與地方財權劃分等復雜的問題。中央政府主要是宏觀調控，平衡地區(qū)間的醫(yī)療保障狀況，地方政府則是解決好當?shù)氐尼t(yī)療保障問題。在國家立法和地方立法上，前者應該從大層面上充分考慮情況，制定符合大發(fā)展目標的農村醫(yī)療保障法律；后者則顯得靈活一些，可以根據(jù)地方具體經濟發(fā)展水平、農村醫(yī)療保障覆蓋率等方面的因素考慮制定法律法規(guī)，可以在財政責任、統(tǒng)籌級別、醫(yī)療補助等方面保留合理的差異性。需要指出的是，立法時應重點考慮城鄉(xiāng)差距因素，解決地域不平衡性所造成的農民負擔。新型農村合作醫(yī)療制度雖主要在農村推廣，但城鄉(xiāng)這種二元地域對抗機制，存在著此消彼長的不平衡性。據(jù)調查顯示：占我國人口總數(shù)70％的農民享有的醫(yī)療財政補助僅為總補助的30％，而人口數(shù)不到30％的城鎮(zhèn)居民卻占用了多達70％的醫(yī)療財政支出。這種保障權利分配的地域不平衡性導致了廣大農民不斷陷入“因病致貧，因貧致病，因病返貧”的惡性循環(huán)中。如果這一問題得不到解決，法律對此沒有任何價值傾向，那么我國農村醫(yī)療保障立法便失去其生命力和價值性。

結論

完善我國農村醫(yī)療保障制度是是一個相當復雜的問題。在我國由于區(qū)域經濟發(fā)展很不平衡、政府職能缺失、財政投入不足、醫(yī)療資源結構不合理，加之農民對農村醫(yī)療保障制度的認識有限導致了現(xiàn)今我國農村醫(yī)療保障困難重重。因此，只有進一步完善政府職能，拓寬資金籌集渠道，嚴格監(jiān)管并進行專門性的立法才能有效推動我國農村醫(yī)療保障制度的發(fā)展，才能真正的促進社會公平，改善民生。