顱咽管瘤心理學人格特征變化分析
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摘要：目的探究顱咽管瘤患者術前與術后的人格特征，探討腫瘤的侵襲程度及手術對顱咽管瘤患者人格特征的影響。方法在術前及術后對各組患者分別進行明尼蘇達多項人格測試（MMPI）的問卷調查，共收集資料19例，將術前、術后及中國常模的各量表評分進行比較。結果術前患者各分量表在Hs、D、Hy、Pd、Pt、Sc指標上與常模比較，顱咽管瘤患者的得分均值大于常模，差異有統計學意義（P＜0．05）。術后患者在D、Si指標上與術前比較差異有統計學意義（P＜0．05）。腫瘤分級與MMPI各分量表之間的關系顯示，type2級患者在術前的Hy、Pd、Ma指標上較其他分級顯著增高。顱咽管瘤患者type2級與type0、type1級比較，術前、術后人格特征的改變差異有統計學意義（P＜0．05）。結論腫瘤對下丘腦的侵犯程度是患者認知與人格特征改變的重要影響因素，手術對下丘腦及鄰近邊緣系統的保護和術前術后的心理學輔導至關重要。
顱咽管瘤是顱內常見的先天性良性腫瘤，發病率約占顱內腫瘤的4％，起源于拉特克囊的殘余上皮細胞。目前常見的治療方法包括手術治療，放射治療，囊內放、化療及立體定向放射治療。據統計，患者10年生存率可達85％以上［1］。眾多學者發現，患者術后出現性格情緒方面的改變將會對患者的工作生活產生負面影響［2］。Sainte－Rose等［3］將顱咽管瘤分為3級，type0級為腫瘤與下丘腦無毗鄰關系；type1級腫瘤已經壓迫下丘腦，但磁共振成像（MRI）正中矢狀位上仍可看見下丘腦；type2級為MRI正中矢狀位上腫瘤侵襲壓迫無法看清下丘腦。為探究顱咽管瘤患者的人格情況與健康人的異同，以及通過手術治療顱咽管瘤后患者心理性格的改變，新疆醫科大學第一附屬醫院神經外科將顱咽瘤患者分為3組（type0、type1、type2組），選用明尼蘇達多項人格測驗（MMPI）對患者術前與術后的人格特征進行檢測，并與中國常模比較。現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2014年9月至2015年9月就診于新疆醫科大學第一附屬醫院神經外科，診斷顱咽管瘤并行手術治療的患者。
1.2納入標準
（1）術后病理診斷為顱咽管瘤，手術切除程度以術后復查MRI為準；（2）根據量表年齡標準選取年齡為16歲以上的患者；（3）思維能力正常，能讀懂測驗表上的每一個問題并自愿參加本組測試；（4）低齡患者征求父母或監護人同意獨立完成該測驗。
1.3排除標準
（1）并發其他腫瘤疾病者；（2）根據MMPI年齡最低要求小于16歲的患者；（3）文盲或患有嚴重器質性精神疾病無法完成該項測試者。
1.4方法
進行系列調查問卷前，由心理醫學專科醫師給患者詳細解釋本次調查的目的及問卷調查過程中所要注意的事項，確保填寫的資料準確可靠。術后4～12個月（平均6個月）進行隨訪再次測試。對于心理測定選取中國版明尼蘇達多項個性測查表。該測驗適用于具有小學以上文化水平，沒有影響測試結果的生理缺陷的人群，包括3個基本效度量表，撒謊（L）、掩飾（F）、防御（K）；10個臨床量表，疑病（Hs）、抑郁（D）、癔病（Hy）、精神病態（Pd）、男子氣或女子氣（Mf）、妄想狂（Pa）、精神衰弱（Pt）、精神分裂癥（Sc）、輕躁狂（Ma）、社會內向（Si）。詳細完整記錄各量表測試結果，計算各組T分并與中國常模（＜70分）比較。
1.5統計學處理
采用SPSS18．0軟件對上述測試結果進行分析。計量資料采用x±s描述分布，采用t檢驗比較顱咽管瘤術前、術后與常模三者之間的差異；計數資料采用例數或率表示；采用Logistic回歸分析統計腫瘤分級與各分量表之間的差異；以P＜0．05表示差異有統計學意義。
2結果
2.1人口學資料
術前共篩選24例患者，術后病理診斷顱咽管瘤22例。1例顱咽管瘤患者術后3d內因嚴重下丘腦反應死亡，1例患者術后視力下降嚴重無法完成術后測試，1例患者術后長期患有躁狂癥無法繼續測試。故共19例有術前、術后完整資料。其中男性12例（占63．2％），女7例（占36．8％）；年齡16～48歲，中位年齡27歲；已婚12例（占63．2％），未婚4例（占21．1％），離異3例（占15．8％）；職業方面，農民7例（占36．8％），個體3例（占15．8％），學生3例（占15．8％），職員及公務員例6例（占31．6％）；受教育程度，初中及以下6例（占31．6％），高中及大專7例（占36．8％），本科及以上6例（占31．6％）。通過術前MRI診斷，分type0組5例（占26．31％），type1組6例（占31．58％），type2組8例（占42．11％）。Sainte－Rose分級下的type0級術前、術后腫瘤與下丘腦無毗鄰關系；type1級術前、術后腫瘤已經壓迫下丘腦，但MRI正中矢狀位上仍可看見下丘腦；type2級術前、術后MRI正中矢狀位上腫瘤侵襲壓迫無法看清下丘腦。手術方式選擇翼點結合終版入路，改良翼點入路的視野開闊，以最小的腦牽拉可獲得更好地顯露［4－5］，3例為復發顱咽管瘤再次手術，以上患者初次測試前均未行放療。
2.2臨床學資料
術前視力下降3例（tpye1級1例，type2級2例，占15．79％），激素水平異常4例（type0級1例，type1級1例，type2級2例，占21．05％）。術前尿崩癥2例（占10．53％）；術后患者視力下降新增2例（type1級1例，type2級1例，占21．05％），緩解1例（占5．26％）；術后激素水皮異常新增8例（type0級2例，type1級3例，type2級3例，占42．11％），術后短期電解質紊亂6例（占31．58％），術后短期尿崩癥14例（占73．68％）。明尼蘇達多項人格測試術前患者各項指標與術后4～12個月（平均6個月）各項指標，并分析相關差異。MMPI各分量表正常值均為小于70分，顱咽管瘤患者MMPI各分量表為L（61．02±9．43）分，F（69．51±10．47）分，K（53．25±9．49）分，Hs（80．32±12．61）分，D（86．08±11．16）分，Hy（74．17±10．88）分，Pd（67．61±11．79）分，Mf（64．00±8．31）分，Pa（67．45±10．70）分，Pt（73．15±11．33）分，Sc（82．60±14．75）分，Ma（59．04±10．65）分，Si（62．07±7．10）分。術前患者各分量表在Hs、D、Hy、Pd、Pt、Sc指標上與常模比較差異有統計學意義（P＜0．05）；術后在D、Si指標上與術前比較差異有統計學意義（P＜0．05），見表1。得分的主要組合類別為：12／21測圖6例（占31．57％）、28／82測圖6例（占31．57％）、18／81測圖2例（占10．53％）。腫瘤分級與MMPI各分量表之間的關系，見表2。以各臨床分量表大于70分為因變量，以腫瘤的分級為自變量，分別進行Logistic回歸分析，結果顯示type2級與臨床分量表的Hy、Pd、Ma分值增高有關。
3討論
目前，國內外學者大多將注意力投入于對顱咽管瘤電解質紊亂、內分泌激素水平異常、視力下降等常見的并發癥當中，但容易忽略對患者的心理狀態的客觀評價［6］。現代醫學強調生物、心理、社會醫學模式，在診治疾病時應當從現代醫學模式出發，全面考慮患者病情，注意各方面相互影響。基于本研究研究結果，人格特征的改變也應包括在患者發病與手術治療后常見的并發癥之中。本研究結果顯示，在臨床量表中，絕大部分顱咽管瘤患者的測試結果都存在異常。特別是顱咽管瘤患者的MMPI心理測評分量表在Hs、D、Hy、Pd、Pt、Sc指標上與常人差異有統計學意義（P＜0．05），提示患者依賴性強，缺乏自主能力，伴有憂郁、焦慮情緒，對身體抱有極端的關心，身體稍有不適就顯出過分反應或在緊張時容易出現某些身體的癥候，以及具有早期神經官能癥的表現，這種人格特征可能是對輕度智能損傷的反映，這與Mueller等［7］得出的結果相類似。本研究結果還顯示，術后患者在D、Si指標上與術前差異有統計學意義（P＜0．05），提示患者通過額葉顱底手術治療顱咽管瘤后變得更憂郁、淡漠、悲觀，思想與行動變得緩慢，內向、膽小、退縮、不善交際、屈服、緊張、固執及自罪［8－9］。但這究竟是由于手術本身帶來的腦功能損傷，還是術后出現的并發癥（如視力下降、長期因為激素水平低下而口服激素造成的肥胖或尿崩癥的困擾等諸多原因）造成，仍需要大量的試驗研究證實［10］。有學者提出，下丘腦性精神綜合征這一概念［11］，臨床表現出短期記憶減退、注意力不集中、動機障礙、抑郁、攻擊性行為、易激惹、情緒化、進食異常等癥狀［11］。這可能是由于腫瘤生長侵襲壓迫下丘腦或手術損傷導致下丘腦受損造成。本研究結果也證實，特別是在type2級患者群體中，Hy、Pd、Ma分值增高顯著，提示患者腫瘤侵襲下丘腦嚴重程度和情緒異常變化存在相關性。眾多學者一致認為，顱咽管瘤患者術后出現認知功能障礙最主要的危險因素可能是腫瘤生長對下丘腦的侵襲性［12］。有學者提出，Papez環路和邊緣系統受損導致出現下丘腦精神綜合征［13］，Papez環路是將即時記憶轉化為長期記憶的重要結構，而邊緣系統參與情感調節［14］，這些組織受損導致患者出現認知功能及人格異常變化。綜上所述，顱咽管瘤患者與健康人比較，往往感到自卑、內向、抑郁、煩躁易怒甚至有精神分裂的情況，術后也將因為性格的改變，對患者本人及其家庭的生活帶來相當程度的負面影響，需要臨床醫師在不同疾病階段采取不同的心理學干預措施。
參考文獻
［1］柏建軍，姜濤，張玉琪，等．兒童顱咽管瘤患者術后認知功能變化的前瞻性研究［J］．中華神經外科雜志，2012，28（12）：1201－1205．
［2］張庭榮，周凱，王國柱，等．顱咽管瘤手術人路的選擇及術后并發癥的防治［J］．中華神經外科雜志，2010，26（8）：693－695．
［3］漆松濤，駱實，張喜安，等．顱咽管瘤侵襲第三腦室的方式對手術切除的影響［J］．中華神經醫學雜志，2009，8（6）：588－591．
［4］姜濤，張玉琪．兒童顱咽管瘤術后認知和情緒調節障礙及手術治療策略［J］．中華神經外科雜志，2012，28（12）：1288－1290．
［5］張新顏，柏建軍，張玉琪．兒童顱咽管瘤術后下丘腦性精神綜合征［J］．中華醫學雜志，2014，94（29）：2314－2315．
作者:錢征 周凱 范雁東 張庭榮 單位:新疆醫科大學第一臨床醫學院 新疆醫科大學第一附屬醫院神經外科
