醫(yī)院管制與醫(yī)療保險關(guān)聯(lián)與利益思索

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摘要：隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)院管理已經(jīng)由單純的醫(yī)療管理發(fā)展成為一種經(jīng)營管理。作為新時期的醫(yī)院管理者只有抓住機遇、深化改革、趨利避害才能促進醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院和醫(yī)保機構(gòu)只有緊密配合、相互溝通、理解、互惠互利確立正確的合作伙伴關(guān)系，才能成為統(tǒng)一整體。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院管理醫(yī)療保險關(guān)系與利益

醫(yī)院是醫(yī)療保險制度下各矛盾的焦點，醫(yī)院的管理方式直接關(guān)系到醫(yī)療保險的整個運轉(zhuǎn)，兩者在支和取的不同地位，決定了兩者的對立性，但還應(yīng)著重統(tǒng)一性即都是為參保者服務(wù)，醫(yī)療管理要通過醫(yī)療保險來實現(xiàn)。

一、醫(yī)院與醫(yī)保機構(gòu)的關(guān)系

第一，功能統(tǒng)一性。醫(yī)院是保障的提供方，而醫(yī)保是保障內(nèi)容。醫(yī)療機構(gòu)是提供基本的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保是保障公民的基本醫(yī)療服務(wù)。第二，目標一致性。醫(yī)院是政府實施一定福利政策的社會公益事業(yè)，這就要求醫(yī)院不是以盈利為目的，要以病人為中心，為公民提供基本的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保是一種強制保險，醫(yī)保管理部門是政府直接控制的行政業(yè)務(wù)部門，是代表政府直接管理所籌資金，以收定支、收支平衡的運行原則。第三，運行機制依賴性。醫(yī)院的醫(yī)療行為對醫(yī)保基金的平衡運轉(zhuǎn)具有舉足輕重的作用，醫(yī)保管理部門根據(jù)對醫(yī)院的償付來調(diào)整醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)、減少欠款，使醫(yī)院間的競爭轉(zhuǎn)化為質(zhì)量與效率為核心的公平競爭。第四，對立統(tǒng)一長期性。資源的缺少和有限性與需要無限性之間的矛盾是客觀存在的，直接反映在資源的流入、流出的承擔者上，是矛盾雙方的對立統(tǒng)一。第五，資源互補性。我國的醫(yī)院是財政補償與經(jīng)營收入相結(jié)合，實行醫(yī)保政策后補償主要是醫(yī)療保險基金。當醫(yī)院和保方利益達到平衡時，患者的利益也就得到了保障。醫(yī)方和保方必須長期、有效的合作、協(xié)調(diào)溝通才能實現(xiàn)共贏，才能讓醫(yī)保持續(xù)健康發(fā)展。

二、醫(yī)保對醫(yī)院管理的影響

在市場經(jīng)濟下醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量對醫(yī)院的存在和發(fā)展起著重要的作用，建立與實施科學(xué)、有效、實用的醫(yī)院管理體系，將以病人為中心，以質(zhì)量為核心的醫(yī)療理念融匯到醫(yī)院整個工作之中，提高醫(yī)療服務(wù)水平，打響醫(yī)療服務(wù)品牌。培養(yǎng)和造就經(jīng)營型醫(yī)療機構(gòu)管理者，造就一支懂管理、懂經(jīng)營的新型醫(yī)院管理隊伍。醫(yī)保有利于醫(yī)院的信譽與形象的提升。

我國原先的醫(yī)療補償大多是財政補償為主，而經(jīng)營收入與財政補償?shù)慕Y(jié)合是近年來逐漸發(fā)展起來的，在實行醫(yī)保以后，醫(yī)院的補償渠道就是以醫(yī)療保險資金為主了。因此，從資源關(guān)系的方向上看，醫(yī)療保險是醫(yī)院的財政和資源的投入方、補償方,而醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是衛(wèi)生資源的使用方和醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出方,兩者不可分離；但受各自利益驅(qū)動,在一定時間和一定層面上也存在利益沖突。保方根據(jù)醫(yī)保基金情況,通過對醫(yī)方確定不同的付費方式和向患方制定不等的自負比例,嚴格控制基金支付,保證基金收支平衡。醫(yī)方會根據(jù)保方確定的付費方式,盡量規(guī)避經(jīng)濟風險,努力提高醫(yī)療費用的償付率,彌補醫(yī)療服務(wù)所耗成本。當醫(yī)方和保方的利益達到均衡時,患方的利益也就自然得到了保證。任何一方若只顧個人眼前利益,其結(jié)果都將會使自身遭受損失,也會由此而引發(fā)雙方共同利益的損失。

三、醫(yī)院管理對醫(yī)保改革的作用

第一，醫(yī)院是直接為參保公民服務(wù)的，可以協(xié)助規(guī)范就醫(yī)行為，可以控制冒名就醫(yī)或者掛名醫(yī)院以及小病大養(yǎng)等現(xiàn)象，降低醫(yī)保基金的流失。也可以通過醫(yī)院來宣傳醫(yī)保政策，簡化醫(yī)保程序以便減少參保公民對醫(yī)保手續(xù)繁多而產(chǎn)生的不滿情緒。第二，因醫(yī)院積極配合和雙方的激勵機制相容，醫(yī)院由被控個體向控費主體轉(zhuǎn)變，大大提高費用控制效果，可以有效降低醫(yī)保風險并提高基金的使用效率。第三，醫(yī)保機構(gòu)是外行管理內(nèi)行，這就要求醫(yī)院規(guī)范自身的管理，而醫(yī)保政策又需要醫(yī)院的支持與配合。

四、醫(yī)院管理在醫(yī)保中存在的問題

1、醫(yī)院舊的經(jīng)濟方式必須改變。參保公民對就醫(yī)機構(gòu)具有選擇權(quán)并要支付一定比例的醫(yī)療費用，這就要求醫(yī)療機構(gòu)收費合理，醫(yī)院就要想法降低成本并提高服務(wù)質(zhì)量來滿足參保公民的醫(yī)療要求。

2、醫(yī)院的醫(yī)療收費不合理。大中型醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備比較完善，為提高使用率、增加收入出現(xiàn)一些多檢查、濫檢查、拿回扣現(xiàn)象，從而導(dǎo)致醫(yī)療費用太高。而小醫(yī)院又存在藥品收入太高，醫(yī)院管理水平跟不上，非醫(yī)療支出占較大比例，增加了醫(yī)療機構(gòu)的支出。

3、市場經(jīng)濟下原材料成本、器械成本不斷上漲以及一次性用品的使用，致使醫(yī)療成本不斷增加及醫(yī)療費用增加。醫(yī)院在醫(yī)療費用的控制中處于主導(dǎo)地位，這是傳統(tǒng)的醫(yī)療保險運作方式的問題，在醫(yī)療保險運作很多是由醫(yī)保部門的費用控制與醫(yī)療機構(gòu)的反控制相互作用的過程,由于在醫(yī)療服務(wù)過程中存在的供方主導(dǎo)、消費、效果不確定等因素的影響,這種費用控制思路在實踐中往往耗費高額管理成本,最終費用效果卻很不理想。在雙方形成和諧互動的條件下,由于醫(yī)療機構(gòu)的積極配合以及雙方激勵機制的相容,原本主要由醫(yī)保部門從外部消極的、事后的費用控制變?yōu)獒t(yī)療機構(gòu)內(nèi)部主動的自我控制,促成醫(yī)療機構(gòu)由被控個體向控費主體的轉(zhuǎn)變。

4、參保公民對醫(yī)保政策認識不足，對醫(yī)院的結(jié)算方法不了解，最終導(dǎo)致對醫(yī)保機構(gòu)的不滿轉(zhuǎn)加到醫(yī)院上。因參保人員要負擔一部分醫(yī)療費用，這就對醫(yī)療服務(wù)有更高的要求。醫(yī)療保險制度中的各項費用控制措施有利于規(guī)范醫(yī)療行為,定點醫(yī)療機構(gòu)通過建立與醫(yī)療保險管理機構(gòu)的和諧關(guān)系,轉(zhuǎn)變發(fā)展思路,自覺接受醫(yī)療保險制度的各項費用控制措施,規(guī)范醫(yī)療行為,努力推動后勤服務(wù)社會化和人事制度等各項改革措施,變偏重數(shù)量和規(guī)模的粗放型增長方式為注重質(zhì)量和效益的內(nèi)涵型增長方式。

為了不同層次醫(yī)療的需要，醫(yī)院可以考慮與商業(yè)保險公司合作，遵循雙贏原則建立醫(yī)保雙方的利益共享機制。保險公司可以有效控制賠付風險，醫(yī)院可以有效控制醫(yī)療費用的支出，這樣可以更好的為社會與百姓服務(wù)。只有醫(yī)保與醫(yī)院通過相互作用來尋求動態(tài)平衡，才能滿足雙方利益。只有滿足了雙方利益，醫(yī)療保險才能實現(xiàn)最終的目標。醫(yī)療保險事業(yè)才能持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展。