探索糖尿病足的觀察及護(hù)理
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1臨床資料
1．1一般資料
男9例，女6例，年齡16～80歲，平均（47．8±16．7）歲，缺損面積為2cm×3．0cm～8cm×12cm。
1．2治療方法
將引流管接VSD治療專用負(fù)壓吸引器，調(diào)整負(fù)壓至－125～－450mmHg，以敷料收縮、手觸變硬并有液體引流出為度。7～10d后拆除VSD裝置，此時(shí)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)新鮮，色鮮紅，呈顆粒狀，觸之易出血，再行二期修復(fù)。
1．3治療結(jié)果
本組15例患者行VSD至手術(shù)關(guān)閉創(chuàng)面的平均時(shí)間為（30．9±3．67）d。1例患者因創(chuàng)面肉芽過(guò)度生長(zhǎng)而接受再次清創(chuàng)換藥治療，2例患者因發(fā)生堵管問(wèn)題療效較差。其余患者療效較為顯著，肉芽組織生長(zhǎng)良好，創(chuàng)面明顯縮小，術(shù)后無(wú)感染。
2護(hù)理
2．1術(shù)前護(hù)理
2．1．1心理護(hù)理
針對(duì)不同的患者，進(jìn)行相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，避免精神緊張、焦慮、郁抑等不良情緒，鼓勵(lì)病人以積極的態(tài)度對(duì)待疾病。行VSD治療前，告知患者及家屬治療的目的、方法及注意事項(xiàng)，同時(shí)，讓患者了解治療的優(yōu)點(diǎn)，如減少換藥次數(shù)、減輕痛苦、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)、縮短住院時(shí)間等，以便患者安心配合治療，保持樂(lè)觀，情緒穩(wěn)定，增強(qiáng)治療的信心。
2．1．2功能鍛煉
VSD治療的療程一般為7～10d，患者治療期間多需臥床，缺乏必要的運(yùn)動(dòng)，使得血糖波動(dòng)較為明顯。本組患者中，隨機(jī)血糖控制較好者僅為66．7％。為解決這一問(wèn)題，我們指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行適度的功能鍛煉，包括下肢直腿抬高運(yùn)動(dòng)、上肢分階段拉力器力量鍛煉等。VSD治療前即對(duì)患者進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，以配合治療中患者的血糖控制。
2．2治療中的護(hù)理
2．2．1敷料的觀察
VSD治療時(shí)所用的材料為聚乙烯酒精水代海藻鹽泡沫，其內(nèi)有大量彼此相通的孔隙，有良好的可塑性和透水性。在VSD操作完成后，正常情況下敷料會(huì)明顯收縮，敷料內(nèi)的多側(cè)孔引流管管型明顯，觸摸敷料仍感柔軟。在持續(xù)VSD治療過(guò)程中，應(yīng)每天觀察敷料，治療48h內(nèi)，若吸引器壓力下降、VSD泡沫膨脹，考慮為敷料密封不嚴(yán)漏氣所致，報(bào)告并配合醫(yī)生及時(shí)處理，查找漏氣原因，重新密封；48h后，則可考慮為創(chuàng)面滲液被完全吸收干凈，可不予特殊處理。本組病例中，有1例患者在行第2次VSD治療后第2天，出現(xiàn)敷料膨脹、管型消失，用100ml肝素鹽水反復(fù)沖洗浸泡后效果不明顯，予以撤除。
2．2．2負(fù)壓引流裝置的護(hù)理
專用負(fù)壓吸引器包括負(fù)壓源、負(fù)壓表、引流管和引流瓶。我科采用專用負(fù)壓吸引，負(fù)壓源較為穩(wěn)定。裘華德等［2］認(rèn)為，負(fù)壓值一般應(yīng)控制在－125～－450mmHg。具體應(yīng)用時(shí)，可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。此外，應(yīng)嚴(yán)格觀察引流液的顏色及量，若見較多的紅色液體引出，則需考慮創(chuàng)面是否有活動(dòng)性出血，應(yīng)立即停止負(fù)壓，并報(bào)告醫(yī)生協(xié)助處理。
2．2．3常見問(wèn)題的處理
2．2．3．1引流管堵塞
引起引流管堵塞的原因一般為引流管被折或壓迫、管內(nèi)有大的血凝塊或組織、壓力表?yè)p壞、負(fù)壓停止、壓力不夠等。在治療過(guò)程中，應(yīng)提醒患者注意避免壓折引流管，并時(shí)常擠壓，以保證引流物順利流出。
2．2．3．2漏氣漏氣常
見于創(chuàng)面較大的患者或引流管接口處和皮膚皺褶處。本組有1例患者貼膜漏氣，于治療第2天撤除負(fù)壓。
2．3基礎(chǔ)護(hù)理
2．3．1營(yíng)養(yǎng)護(hù)理
長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)宣教及制定嚴(yán)格的糖尿病飲食計(jì)劃，可以降低2型糖尿病患者的空腹血糖、餐后血糖、胰島素使用劑量，從病源上糾正負(fù)氮平衡。
2．3．2藥物治療
血糖保持在正常范圍內(nèi)，才能從根本上預(yù)防糖尿病足的發(fā)生。包括應(yīng)用胰島素控制血糖；用前列腺素E、維腦路通等藥物擴(kuò)血管；用B族維生素藥物營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善微循環(huán)；根據(jù)傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素控制感染；用口服小劑量阿斯匹林或靜脈注射燈盞花等藥物降低血粘度；注意戒煙戒酒等。
2．3．3預(yù)防
便秘由于糖尿病足患者大多臥床時(shí)間較長(zhǎng)，常存在不同程度的便秘。分析原因考慮有以下幾個(gè)方面：（1）患者活動(dòng)量減少，胃腸蠕動(dòng)減慢；（2）糖尿病胃腸神經(jīng)病變引起的胃腸功能減退；（3）老年患者較多，生理性胃腸功能減退。針對(duì)這些原因，我們制定了相應(yīng)的護(hù)理措施：指導(dǎo)患者加強(qiáng)床上運(yùn)動(dòng)鍛煉，腹部按摩，增加膳食纖維的攝入，配合潤(rùn)腸通便藥物的使用，必要時(shí)清潔灌腸等，取得了良好的效果。
2．3．4出院宣教
糖尿病是一種終身疾病，患者對(duì)治療的依從性及掌握其相關(guān)的自我保健知識(shí)，對(duì)疾病的發(fā)展有著重要的作用。出院時(shí)應(yīng)告知患者及家屬了解糖尿病的基本知識(shí)、胰島素正確的儲(chǔ)存方法、注射部位，以及囑患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。
3小結(jié)
患病時(shí)間較長(zhǎng)，創(chuàng)面經(jīng)久不愈，且并發(fā)癥較多，致殘率高，嚴(yán)重者可危及生命。本組病例中，部分患者并發(fā)糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病周圍血管病變和糖尿病視網(wǎng)膜病變，尤其是合并白內(nèi)障的患者，更不利于自行觀察；另外，由于醫(yī)療條件及治療經(jīng)費(fèi)問(wèn)題，患者感到壓力較大，存在較為明顯的焦慮狀況，而且在治療前未接受過(guò)系統(tǒng)的VSD治療方法及注意事項(xiàng)的教育，大大影響了治療效果。因此，各項(xiàng)健康教育和護(hù)理干預(yù)尤為重要。我們針對(duì)患者普遍缺乏糖尿病足治療和預(yù)防方面知識(shí)的情況，進(jìn)一步加強(qiáng)患者的相關(guān)知識(shí)教育，提高了患者對(duì)治療的依從性和自我觀察能力；加強(qiáng)了治療過(guò)程中對(duì)敷料的觀察、負(fù)壓引流裝置的護(hù)理及異常情況處理，保證了治療的有效性和安全性；治療前后加強(qiáng)了患者床上運(yùn)動(dòng)和全身營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理，并積極預(yù)防便秘，提高了患者的舒適度，從而達(dá)到了較滿意的治療效果。
作者：聶鈺璐李海芬白玉萍劉靜劉淑敏單位：武警寧夏總隊(duì)醫(yī)院寧夏醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院
