舉證責(zé)任倒置對(duì)護(hù)理潛在影響

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1護(hù)方舉證困難所在

1.1護(hù)士自我保護(hù)意識(shí)和證據(jù)意識(shí)比較薄弱

由于學(xué)校教育和在職教育缺乏法律知識(shí)的教育,護(hù)士的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)比較薄弱。長(zhǎng)期以來(lái)的護(hù)理傳統(tǒng),護(hù)士習(xí)慣于處于醫(yī)療服務(wù)的主導(dǎo)地位,護(hù)士更多地考慮如何盡快地去解決影響病人健康的根本問(wèn)題,而忽視潛在的法律問(wèn)題,對(duì)一些可能引發(fā)的護(hù)理糾紛認(rèn)識(shí)不足[1]。在實(shí)際護(hù)理過(guò)程中就缺乏自我保護(hù)意識(shí)和證據(jù)意識(shí),忽視證據(jù)的收集和管理。在當(dāng)今這個(gè)法制社會(huì),病人法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)日漸增強(qiáng),醫(yī)療行政管理模式已向法律行政醫(yī)療管理模式轉(zhuǎn)變、舉證責(zé)任倒置的新形勢(shì)下,一旦發(fā)生糾紛,舉證非常困難。

1.2護(hù)士的舉證能力與綜合知識(shí)水平密切相關(guān)

由于護(hù)理學(xué)尚未形成真正意義上的獨(dú)立分支學(xué)科,學(xué)校培養(yǎng)護(hù)士的方式沿用了培養(yǎng)醫(yī)生的模式,加上培訓(xùn)起點(diǎn)低,是以中專教育為主,導(dǎo)致護(hù)士的知識(shí)結(jié)構(gòu)既不是完整的醫(yī)療知識(shí)結(jié)構(gòu),也不是合理的護(hù)士知識(shí)結(jié)構(gòu),形成護(hù)士縱向知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理,橫向知識(shí)缺乏的狀況[2]。在臨床第一線的護(hù)士,大多是低年資、低學(xué)歷的護(hù)士,缺乏自我提高的能力,又缺乏繼續(xù)教育的機(jī)會(huì),使得護(hù)理知識(shí)技能不全面,使用新的醫(yī)療設(shè)備的能力相對(duì)缺乏。而住院的病人往往是復(fù)合性疾病,一個(gè)病人往往涉及到多個(gè)科室多個(gè)專業(yè)的醫(yī)療問(wèn)題,護(hù)士很難準(zhǔn)確地實(shí)施護(hù)理。發(fā)生糾紛后,病人會(huì)認(rèn)為護(hù)士失職,舉證時(shí)因不熟悉其他專科護(hù)理而處于不利地位。系統(tǒng)化整體護(hù)理要求護(hù)士做好諸如心理護(hù)理、健康教育等工作,在與病人的交往中,由于缺乏包括社會(huì)科學(xué)、人文科學(xué)等橫向知識(shí),護(hù)士很難適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)變,滿足不了病人身心護(hù)理的需求,而且可能不自覺(jué)地侵犯病人的各種權(quán)利。這些糾紛發(fā)生時(shí),護(hù)士舉證很困難。

1.3護(hù)理職業(yè)的特殊性是舉證困難所在之一

護(hù)士經(jīng)常單獨(dú)值夜班,許多護(hù)理行為只有護(hù)士和病人兩者參與,所有的談話和操作不可能都能叫病人或家屬及時(shí)地簽字或知情,例如昏迷病人的護(hù)理。護(hù)理操作的許多環(huán)節(jié)不在病房進(jìn)行,也并無(wú)旁證,例如靜脈輸液的許多操作環(huán)節(jié)是在治療室進(jìn)行。有些護(hù)理行為即使有了護(hù)理記錄,病人也可不認(rèn)可,例如病人的夜間巡視,床旁記錄必影響病人休息,雖有巡視記錄,但因?yàn)樽o(hù)理記錄沒(méi)在床旁公開(kāi),沒(méi)有旁證病人也可以不認(rèn)可。如在二次巡視之間病人出現(xiàn)意外,按照目前我們國(guó)家的病房條件和護(hù)理人員配置情況,單獨(dú)值班的護(hù)士個(gè)人很難負(fù)責(zé)任。由于護(hù)理職業(yè)的這些特殊性,出現(xiàn)這樣的糾紛時(shí),護(hù)方很難證明自己無(wú)過(guò)錯(cuò)。

1.4目前護(hù)理人員的配置無(wú)法滿足病人應(yīng)享受的權(quán)利

護(hù)理人員的配置1978年由衛(wèi)生部定編為病床與護(hù)士比為1∶0.4,醫(yī)護(hù)比為1∶2,設(shè)編與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)相比偏低。即使按1978年衛(wèi)生部的要求,目前所調(diào)查的醫(yī)院均未達(dá)到[3]。護(hù)理人力資源缺乏,醫(yī)護(hù)比倒置現(xiàn)象普遍存在。整體護(hù)理的實(shí)施和老年病人的增加使護(hù)理工作更加繁雜、具體,工作量增加。有些醫(yī)院為了追求經(jīng)濟(jì)效益,減員增效,使護(hù)理人員的配置雪上加霜。由于配置不足,一個(gè)護(hù)士常常同時(shí)執(zhí)行幾個(gè)醫(yī)生的醫(yī)囑,造成醫(yī)囑不能及時(shí)地執(zhí)行而延誤病人的治療。在忙于重病人的搶救和護(hù)理時(shí),可能忽視其他病人的護(hù)理。由于配置不足工作繁忙,有時(shí)兼顧不了許多情況,意外事故很難預(yù)防。但是,對(duì)一位病人來(lái)說(shuō),從他住進(jìn)醫(yī)院開(kāi)始,病人的所有權(quán)利都有權(quán)享受。由于護(hù)士配置不足,服務(wù)不到位,病人不滿意,導(dǎo)致護(hù)理糾紛增加。一旦發(fā)生糾紛,護(hù)士很難舉證證明自己無(wú)過(guò)錯(cuò)。

1.5醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性、雙重性、特殊性伴隨著每一次的護(hù)理行為而存在

醫(yī)學(xué)科學(xué)科技含量高,具有一定的復(fù)雜性,臨床上的因果關(guān)系不一定一目了然。醫(yī)學(xué)又具有雙重性,有治病的一面,也有致病的一面。醫(yī)學(xué)的特殊性表現(xiàn)在其服務(wù)對(duì)象是特殊群體—病人,人具有生物和社會(huì)兩種屬性,而且病人個(gè)體間存在很大差異。醫(yī)學(xué)的這些特性伴隨著每一次的護(hù)理行為。因此,護(hù)士在幫助病人恢復(fù)健康的同時(shí),也可能造成病人的痛苦。有些護(hù)理操作如昏迷病人吸痰,通過(guò)吸痰能保持呼吸道通暢防止窒息,但吸痰可能導(dǎo)致心跳呼吸驟停。深靜脈穿刺能給病人營(yíng)養(yǎng),減少病人痛苦,但可能出現(xiàn)意外和嚴(yán)重的并發(fā)癥。病人有知情權(quán),但在履行讓病人知情義務(wù)的同時(shí),也有可能會(huì)造成不良后果,而這些不良后果有時(shí)是預(yù)計(jì)不到的。醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性、雙重性、特殊性決定了護(hù)理職業(yè)具有高風(fēng)險(xiǎn)性,有時(shí)候風(fēng)險(xiǎn)和過(guò)失不容易區(qū)分。一旦糾紛發(fā)生,護(hù)方很難舉證。

1.6護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)和管理不規(guī)范

由于受傳統(tǒng)的護(hù)理習(xí)慣、護(hù)理記錄模式等因素的影響,護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)和管理存在很多問(wèn)題。整體護(hù)理病歷主觀資料多,易造成與醫(yī)療不一致。功能制護(hù)理記錄過(guò)于簡(jiǎn)單,記錄的核心圍繞醫(yī)囑的落實(shí),二、三級(jí)護(hù)理的病人除體溫單、醫(yī)囑單及簡(jiǎn)單記錄血壓、脈搏等的護(hù)理記錄單外,常無(wú)其他方面的護(hù)理記錄資料。記錄內(nèi)容上忽視非操作性護(hù)理措施的記錄,如病房巡視、重要的教育內(nèi)容以及告知性的護(hù)理措施等。因片面地追求護(hù)理記錄的完整和整潔,有病人不在時(shí)虛填觀測(cè)結(jié)果、重抄各種護(hù)理記錄單的現(xiàn)象。一名護(hù)士值班時(shí)常常因?yàn)樨?fù)責(zé)幾十位病人的管理,單輸液時(shí)更換液體就可使這個(gè)護(hù)士忙碌不停,所以做了不記、多做少記、記錄無(wú)法及時(shí)的現(xiàn)象比較普遍。許多反映護(hù)理活動(dòng)特色的記錄如交班報(bào)告本、輸液巡視本,病房巡視本、翻身卡、宣教資料等不歸檔。護(hù)理記錄是一份完整病案資料的重要組成部分,是護(hù)方舉證的重要資料,應(yīng)全面、準(zhǔn)確、真實(shí)、及時(shí)地填寫(xiě),嚴(yán)格地管理。護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)和管理不規(guī)范,可使護(hù)方在舉證中處于非常被動(dòng)的局面。

2舉證責(zé)任倒置對(duì)護(hù)理工作的影響

2.1積極的影響

促使醫(yī)療管理部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視護(hù)理隊(duì)伍的建設(shè),重視護(hù)理人員的繼續(xù)教育,提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì),以適應(yīng)新的形勢(shì)。能加強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)和證據(jù)意識(shí),學(xué)習(xí)與護(hù)理工作有關(guān)的法律法規(guī),確定法制觀念。促使護(hù)理人員學(xué)習(xí)各種診療常規(guī),并在護(hù)理工作中嚴(yán)格遵守,規(guī)范自己的行為,嚴(yán)防醫(yī)療事故發(fā)生。促使護(hù)理人員不斷學(xué)習(xí)提高自己的專業(yè)技術(shù)水平,做到基本功扎實(shí)。促使護(hù)理人員重視護(hù)理資料的記錄,及時(shí)、真實(shí)、全面地填寫(xiě),保證資料真實(shí)性和客觀性,重視能夠證明護(hù)理行為無(wú)過(guò)失無(wú)因果關(guān)系的資料記錄。

2.2消極的影響

護(hù)理職業(yè)的高風(fēng)險(xiǎn)性決定護(hù)士無(wú)論怎樣盡心盡力都難免會(huì)有意外和過(guò)失。舉證責(zé)任倒置后,護(hù)理人員不僅時(shí)時(shí)刻刻需要謹(jǐn)慎地對(duì)待工作,而且時(shí)時(shí)刻刻需要想著無(wú)過(guò)錯(cuò)的證據(jù),謹(jǐn)慎地對(duì)待病人。有時(shí)候不免從努力保護(hù)病人轉(zhuǎn)向努力保護(hù)自己,能不說(shuō)的不說(shuō),能不做的不做,不采取積極而有風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理措施,但求無(wú)過(guò)。護(hù)理人員因工作壓力太大而不安心本職。結(jié)果不利于病人,影響良好護(hù)患關(guān)系的建立,也會(huì)影響護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。

3正確認(rèn)識(shí)舉證責(zé)任倒置,改進(jìn)護(hù)理工作模式

在醫(yī)患關(guān)系中,病人是相對(duì)弱勢(shì)的群體,舉證相對(duì)比較困難。往往因?yàn)榕e證不能而無(wú)法獲得相應(yīng)的賠償。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備專業(yè)知識(shí)及技術(shù)手段,掌握著相關(guān)的證據(jù)材料,有比病人更多的便利條件,所以法律向弱勢(shì)群體的病人傾斜,這樣做符合司法實(shí)踐的發(fā)展,也是與國(guó)際慣例接軌[4]。護(hù)理人員應(yīng)正確認(rèn)識(shí)舉證責(zé)任倒置,以積極的心態(tài)面對(duì)舉證責(zé)任倒置,消除思想上的誤區(qū)和行動(dòng)上的抵觸情緒,改進(jìn)護(hù)理工作模式,以適應(yīng)舉證責(zé)任倒置的新形勢(shì)。

3.1改變傳統(tǒng)的護(hù)理習(xí)慣,從執(zhí)法的高度規(guī)范護(hù)理行為

傳統(tǒng)的護(hù)理習(xí)慣存在著許多不適應(yīng)訴訟要求、明顯法制色彩弱化的缺陷。如護(hù)理記錄不規(guī)范,重做輕記現(xiàn)象比較普遍,轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑等。實(shí)行舉證責(zé)任倒置以后,護(hù)方要對(duì)自己的管理措施、護(hù)理措施加以法律的思考。提高護(hù)士嚴(yán)格遵守各項(xiàng)制度的意識(shí),從法律責(zé)任的高度來(lái)約束自己的行為。嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作常規(guī),這是防止護(hù)理糾紛的有效保證。

3.2從法律的角度規(guī)范護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)和管理

護(hù)理記錄在記錄的內(nèi)容、格式、要求和管理上要適應(yīng)舉證責(zé)任倒置的新形勢(shì),體現(xiàn)護(hù)士的責(zé)任感和證據(jù)意識(shí)。首先要統(tǒng)一規(guī)定護(hù)理記錄的格式,如取消主觀資料、客觀書(shū)寫(xiě)整體護(hù)理病歷中的入院評(píng)估、護(hù)理診斷、相關(guān)因素,將整體護(hù)理記錄融入歸檔的護(hù)理記錄中去。危重、一級(jí)護(hù)理、大手術(shù)使用危重病人護(hù)理記錄單,二、三級(jí)護(hù)理病人使用一般病人護(hù)理記錄單。護(hù)理記錄單完全是病人個(gè)體護(hù)理過(guò)程的記錄,為了避免重復(fù)記錄和歸檔要求,取消傳統(tǒng)的病房交班報(bào)告。統(tǒng)一規(guī)定護(hù)理記錄的內(nèi)容如病人癥狀、體征,情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況、化驗(yàn)檢查的陽(yáng)性結(jié)果,護(hù)理操作的內(nèi)容、時(shí)間、關(guān)鍵步驟,護(hù)士向病人宣教和告知的重要內(nèi)容等。統(tǒng)一規(guī)定護(hù)理記錄的要求,如記錄時(shí)間的要求,應(yīng)隨時(shí)記錄并規(guī)定記錄最低頻次等。取消醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄制,規(guī)定不歸檔的所有護(hù)理記錄的在科保存時(shí)間等。

3.3創(chuàng)建護(hù)理服務(wù)的證據(jù)系統(tǒng)

必須提高護(hù)理管理者的證據(jù)意識(shí)。在嚴(yán)格要求護(hù)士執(zhí)行規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)的同時(shí),必須加強(qiáng)證據(jù)的收集和管理工作,要?jiǎng)?chuàng)建護(hù)理服務(wù)的證據(jù)系統(tǒng)[5]。如制定統(tǒng)一的、細(xì)化的護(hù)理操作規(guī)程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)辦法,規(guī)定一些關(guān)鍵操作要留有文字記錄。對(duì)有創(chuàng)傷性的護(hù)理操作,不管病人是否選擇做都要在有關(guān)記錄上簽名以示知情同意。在規(guī)定時(shí)間內(nèi)開(kāi)展與住院病人或家屬的談話活動(dòng),重要的告知和教育內(nèi)容要在護(hù)理記錄中體現(xiàn)等。護(hù)理過(guò)程本身就是一個(gè)尋找證據(jù)的過(guò)程,有了護(hù)理服務(wù)的證據(jù)系統(tǒng),護(hù)理過(guò)程中形成的“證據(jù)”就能自動(dòng)進(jìn)入“系統(tǒng)”管理,護(hù)士就不會(huì)處于舉證困難的被動(dòng)局面。