鼻胃管與鼻腸管應用的護理
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20例采用經蠕動加熱泵持續滴注，逐漸加快滴速，初始速度為20ml／h，適應后增加滴速為50～100ml／h。15例采用間歇重力滴注：腸內營養液經輸注管與喂養管相連，每日滴注4～6次。應激性潰瘍治愈后腸內營養繼續經鼻腸管進行。結果35例患者均置管順利，得以早期行腸內營養（入院后48h內）。應激性潰瘍出血均治愈，平均治療時間3～7d。
1優化鼻腸管置管方法
神經外科重癥患者一般為昏迷患者，置管時無吞咽等任何主動配合行為，這就為同時留置鼻胃管和鼻腸管增加了難度，為提高一次置管成功率，置管時首先盡量將病人取平臥位，測定置管長度，向管腔內注入約10ml生理鹽水，管頭部使用石蠟油潤滑。選擇鼻腔后，將管道沿鼻腔緩慢插入，不可強行推進。當鼻腸管到達鼻咽部時將患者頭部抬高，將前彎曲，到達胃內后將引導導絲向外推出2～3cm后留置在胃內6～8h［1］，妥善固定于病人頰部。一般鼻腸管在到達幽門后經過8～12h在腸蠕動或胃動力藥作用下可自行通過幽門到達十二指腸或空腸上段。2例經口置管病人，置管時用開口器協助患者張口，將鼻腸管自口角處插入，到達口咽部和胃內時方法同前。本組35例均一次置管成功。
2妥善固定
鼻胃管與鼻腸管均需妥善固定，防止扭曲、打折、受壓，因外力造成意外脫管。予患者每2h進行被動翻身扣背，患者意識不清、躁動或顱壓增高時發生噴射狀嘔吐等原因均極易導致鼻胃管脫出，一旦脫出，反復置管不僅增加置管難度，也給患者的胃腸道造成再次損傷，所以必須對鼻胃管和鼻腸管進行妥善有效固定，各班次嚴格交接鼻腸管放置刻度。對躁動、不合作患者可適當約束雙上肢，防止自行拔管。我們采取蝶形膠布固定法，取得比較滿意的效果。
3保持通暢
鼻腸管管腔細而長，在連續鼻飼過程中要防止管腔堵塞，保證鼻腸管通暢。建議在進行腸內營養前、中、后均需用溫水沖洗管道，建議6次／d。特別是鼻飼后或因各種原因中斷輸注時，采用脈沖式方法將沖洗液20ml保留在鼻腸管管腔中，到下次鼻飼前先回抽出管腔內沖洗液，再以10ml沖洗液注入后再行鼻飼［2］。在鼻飼過程中經常檢查喂養甭管與鼻腸管連接是否緊密，防止松動。我科35例患者均未發生管道阻塞現象。
4鼻胃管的護理
鼻胃管在本組病例中的作用是進行胃腸減壓，給予冰鹽水加云南白藥鼻胃管注入。護理要點是保持減壓通暢，負壓一般不超過50mmHg。如有阻塞可用生理鹽水沖洗管道。每次給藥后一定夾管1h，方能繼續進行減壓以免藥物被吸出。同時密切觀察和記錄引流液的性質和量，及胃儲留情況。
5鼻腸管的護理
鼻飼前必須保證鼻腸管已經進入十二指腸或空腸內，方可進行鼻飼。鼻飼前抬高床頭30°～45°，需翻身扣背吸痰的患者應先翻身和吸痰后再行鼻飼，以免引起嘔吐或嗆咳引發吸入性肺炎。有臨床研究證明，鼻胃管管飼的誤吸率為46％，鼻腸管管飼的誤吸率僅為6％［3］，但在操作中仍需謹慎。營養液需用加熱棒進行加溫，以38～40℃為宜，不可過冷或過熱，營養初期以20～40滴／min勻速輸入。腸內營養液一旦打開，一定在24h內用完，避免因微生物繁殖使營養液變質及輸注速度過快造成腹瀉等癥狀。同時，要密切觀察胃腸道反應，特別是大便情況，以及時對輸注量和輸注速度進行調整。
6加強口鼻腔護理
本組35例患者均采用牙齦沖洗液進行口腔護理，4次／d。進行鼻腔護理時，需注意用棉簽蘸溫開水清潔鼻腔，2次／d經鼻腔滴入液狀石蠟，潤滑鼻腔，保護鼻咽部黏膜［4］，防止鼻黏膜干燥、充血，或因鼻胃管及鼻腸管的雙重壓迫使鼻黏膜出現破損、潰爛。加強口鼻腔護理，不僅預防口腔異味及口鼻腔感染，同時減少因口腔和鼻腔內細菌誤入呼吸道發生吸入性肺炎的機會。
7并發癥的護理
腹瀉最常見的原因：（1）營養液高滲透壓或輸注速度過快；（2）營養液被細菌感染；長期使用抗生素致菌群失調；（3）營養液溫度過低。在護理上需做到觀察并記錄大便性狀、顏色、量及次數，必要時保留標本送常規檢查或培養；出現腹瀉后應減低輸注速度或將營養液稀釋1倍后滴入，讓患者腸道逐步適應。鼻飼液溫度通過加熱棒加溫保持在38～40℃為宜；嚴重腹瀉時，可更換短肽營養液或暫停鼻飼。
高糖血癥、水電解質紊亂管飼期間護士應嚴密觀察患者病情變化，監測血糖4次／d，4～6h檢查尿糖和酮體1次，營養液輸注達到全濃度和最大量至少48h后，檢查結果持續陰性則改為12h檢查1次或停止檢查。一旦出現高糖血癥馬上報告醫生進行處理。水電解紊亂主要是水的供給不足，腹瀉、脫水、發熱等均能引發水電解質紊亂，護士必須嚴密監測患者病情變化，準確記錄24h出入量。
吸入性肺炎患者多有不同程度的缺氧、胃腸蠕動減慢，且昏迷患者呼吸道分泌物較多。需注意：（1）鼻飼前吸盡呼吸道內分泌物；（2）鼻飼時患者將病人床頭抬高30°～45°，管飼后30～60min再放下床頭，以防因意外造成鼻腸管脫出引起食物返流；（3）每隔4h觀察鼻飼管位置1次，并做好記錄。同時對患者的胃腸功能進行評估，監聽腸鳴音，判斷胃腸蠕動情況，控制營養液的輸注速度和量，監測胃內殘留量；（4）一旦出現返流，應盡快吸盡氣管及口鼻腔內返流物。
小結
鼻胃管與鼻腸管的聯合應用解決了腦損傷應激性潰瘍患者在保證早期腸內營養的同時治療應激性潰瘍的臨床要求。我們在護理中強化了鼻腸管置管方法和并發癥的觀察和處理，取得了良好的臨床效果。
作者：李曉紅劉麗穎李媛媛單位：沈陽軍區總醫院神經外科
