幼兒細(xì)胞性白血病誤診原因

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急性白血病的發(fā)病率在兒童惡性腫瘤中占首位,其中急性淋巴細(xì)胞性白血病約占70%左右［1］，目前隨著治療措施的不斷更新,兒童ALL已成為可治愈的惡性腫瘤。為減少誤診誤治，現(xiàn)將收集的11例誤診誤治病例匯報(bào)如下。

1臨床資料

11一般資料

自2002年1月至2007年12月，共收集小兒急性淋巴細(xì)胞性白血病誤診病例11例，男5例，女6例，年齡最小的11個(gè)月，最大的9歲，平均年齡5歲。其中被誤診為淋巴結(jié)炎和幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的各3例，各占誤診病例數(shù)的2727%；誤診為急性腎炎和支氣管炎的各2例，各占誤診病例數(shù)的1818%；誤診為心肌病的1例，占誤診病例數(shù)的901%。

12臨床表現(xiàn)

3例誤診為淋巴炎的均以發(fā)熱、淺表淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)，熱峰在39~406℃，淋巴結(jié)腫大以頸部為主，直徑均在1~3cm,有不同程度壓痛，1例同時(shí)伴肝腫大，于右肋緣下25cm,3例患兒經(jīng)用抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥治療，效果差，腫大的淋巴結(jié)無(wú)明顯縮小，并相繼出現(xiàn)貧血、出血、肝脾腫大等表現(xiàn)，2例經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查、1例經(jīng)淋巴結(jié)活檢確診為急性淋巴細(xì)胞性白血病，自發(fā)病至確診時(shí)間最短的28天，最長(zhǎng)107天，平均66天。3例誤診為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的患兒以發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)表現(xiàn)，熱峰在39~403℃，腫痛的關(guān)節(jié)以手、足、膝關(guān)節(jié)為主，3例患兒均有血沉增快，25~78mm/第一小時(shí)，3例患兒經(jīng)應(yīng)用或更換抗生素、非甾體類消炎藥、激素(不同種類、劑量)效果均差，相繼出現(xiàn)白血病的其他表現(xiàn)，經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查最終確診，自發(fā)病至確診時(shí)間最短的35天，最長(zhǎng)的144天，平均93天。2例誤診為支氣管炎患兒以咳嗽、發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)，熱峰38~392℃，胸片檢查示兩肺中、下野肺紋理增多、邊緣模糊，給予抗生素抗感染、鎮(zhèn)咳等治療效果差，漸出現(xiàn)貧血，淋巴結(jié)腫大，皮膚出血點(diǎn)等表現(xiàn)，經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷，自發(fā)病至確診時(shí)間分別為62天、82天，平均72天。2例誤診為腎炎患兒以眼瞼浮腫，高血壓為首發(fā)表現(xiàn)，1例為4歲患兒，血壓最高達(dá)120/90mmHg，1例為7歲患兒，血壓最高達(dá)140/85mmHg，經(jīng)B超或MRI發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎臟體積增大，形態(tài)飽滿，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)異常回聲或異常密度影，給予腎炎相關(guān)治療效果差，一例患兒出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，血WBC301×109/L，經(jīng)腎活檢確診，自發(fā)病至確診時(shí)間為79天；另一例患兒出現(xiàn)進(jìn)行性貧血，經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查確診，自發(fā)病至確診時(shí)間為66天。1例誤診為心肌病的為一3歲患兒，主要表現(xiàn)為乏力、懶動(dòng)，心電圖檢查示QRS低電壓，心臟彩超示左室向心性肥厚，給予營(yíng)養(yǎng)心肌及血管活性藥物治療一月，復(fù)查彩超無(wú)明顯改善，并出現(xiàn)發(fā)熱、貧血等表現(xiàn)，經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查確診，自發(fā)病至確診時(shí)間為45天。

2結(jié)果

11例患兒經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查或組織活檢確診后均接受化療，病情于誘導(dǎo)緩解治療結(jié)束時(shí)即得到控制，腫大的肝、脾、淋巴結(jié)變小，體溫正常，關(guān)節(jié)腫脹消失，血壓下降，腎結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，心臟恢復(fù)正常。11例患兒中有4例于強(qiáng)化或維持治療中放棄治療，死于白血病復(fù)發(fā)，3例失訪，4例目前正在隨訪治療中。

3討論

白血病的首發(fā)癥狀對(duì)誤診率有明顯影響,國(guó)內(nèi)有關(guān)白血病誤診方面的文獻(xiàn)顯示,有關(guān)節(jié)痛癥狀者是一類較難確診的白血病患兒［2］,常被誤診為風(fēng)濕類疾病而延誤治療。國(guó)外研究表明,兒童關(guān)節(jié)、肌肉癥狀中,腫瘤的發(fā)生率約1/10,其中60%為ALL［3］，從發(fā)病至確診為腫瘤的平均時(shí)間為32個(gè)月［4］，本文3例誤診為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的患兒自發(fā)病至確診時(shí)間平均為93天，與文獻(xiàn)報(bào)道接近。本文有3例誤診為淋巴結(jié)炎，慢性淋巴結(jié)炎、早期淋巴結(jié)核及結(jié)內(nèi)型惡性淋巴瘤都可表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大、活動(dòng)、無(wú)粘連,不易鑒別,而且經(jīng)過(guò)抗炎治療后,都有可能出現(xiàn)不同程度的縮小。因此,為避免延誤治療時(shí)機(jī),在進(jìn)行1周左右的抗炎治療而無(wú)特別明顯的體積改變時(shí),盡早切除活檢是一種簡(jiǎn)單而高效的確診方法。2例患兒誤診為支氣管炎，肺浸潤(rùn)的X線表現(xiàn)多種多樣,常缺少特異性,易誤診為支氣管炎、肺炎等其他疾病,X線通常表現(xiàn)為兩肺中、下野肺紋理增多、增粗、邊緣模糊，病理基礎(chǔ)是支氣管、肺間質(zhì)受白血病細(xì)胞浸潤(rùn)所致，Bodey［5］報(bào)道白血病尸解發(fā)現(xiàn)有白血病肺浸潤(rùn)者占30%～66%。2例患兒誤診為腎炎，白血病腎損害主要為白血病細(xì)胞的浸潤(rùn)或代謝產(chǎn)物所致,也可通過(guò)免疫反應(yīng)等損害腎臟。Attard-Montalto等報(bào)道4例腎腫大并發(fā)有高血壓的兒童急性淋巴細(xì)胞白血病患者取得血液學(xué)完全緩解后腎臟大小及血壓恢復(fù)正常,說(shuō)明白血病的發(fā)生、發(fā)展是造成腎腫大及高血壓的直接因素［6］，急性白血病并發(fā)腎臟腫大在沒(méi)有外周血表現(xiàn)時(shí),診斷起來(lái)較為困難,需要與腎臟彌漫性腫大的相關(guān)疾病如肝硬化腎腫大,急性腎小球腎炎,糖尿病,淀粉樣變,Wilms瘤等鑒別，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)腎臟活組織檢查的重要性［7］。1例患兒誤診為心肌病，白血病心臟浸潤(rùn)的臨床表現(xiàn)十分少見(jiàn),其浸潤(rùn)的發(fā)生率卻很高，Robert等［8］于1968年對(duì)420例急性白血病患者的尸解研究中發(fā)現(xiàn)156例有心臟浸潤(rùn),占37%。

急性白血病可以累及全身多個(gè)系統(tǒng),白血病細(xì)胞可以浸潤(rùn)多個(gè)臟器,并在局部增殖,產(chǎn)生各種特殊的臨床表現(xiàn)，僅依據(jù)這些較為明顯的首發(fā)癥狀而忽略其他癥狀輕易診斷,容易誤診［9］，臨床工作中，我們要提高對(duì)白血病的認(rèn)識(shí),全面掌握白血病的臨床特點(diǎn),盡早發(fā)現(xiàn)具有鑒別診斷意義的線索；仔細(xì)詢問(wèn)病史,分析疾病的特點(diǎn),動(dòng)態(tài)觀察患者治療中的變化,拓寬診斷思路；高度重視常規(guī)檢查,特別是骨髓檢查。總之，我們要吸取教訓(xùn)，盡一切努力，減少誤診，為急性白血病患兒爭(zhēng)取寶貴的治療時(shí)間。