超早期腦出血術(shù)后的防范

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1護(hù)理

超早期手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是繼續(xù)出血和再出血［1］。術(shù)后24～48h為顱內(nèi)再出血發(fā)生的高峰期。術(shù)后24～48h內(nèi)，密切監(jiān)測(cè)術(shù)后血壓，控制血壓是防止再出血的關(guān)鍵［2］。必須控制病人的體動(dòng)脈壓低于術(shù)中止血時(shí)的血壓水平，可通常維持平均動(dòng)脈壓在65～72mmHg1～2d，在以后2d內(nèi)再逐漸升至正常水平［3］。但往往在病人手術(shù)結(jié)束后的這48h內(nèi)，病人的血壓是波動(dòng)最大的，這個(gè)關(guān)鍵時(shí)期需要護(hù)士采用評(píng)判性思維分析原因。評(píng)判性思維能力是護(hù)士在對(duì)患者復(fù)雜病情進(jìn)行決策時(shí)必須具備的，是循證護(hù)理發(fā)展的基石［4］。

1．1術(shù)后24h

血壓監(jiān)控結(jié)合術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)后實(shí)施個(gè)性化護(hù)理，針對(duì)不同原因引起的血壓波動(dòng)，采取有效控制措施，維護(hù)患者血壓穩(wěn)定。據(jù)我們觀察的100例手術(shù)患者，95％的病人會(huì)在術(shù)后6～8h內(nèi)出現(xiàn)較大血壓波動(dòng)。一般術(shù)野止血徹底的病人，麻醉未清醒前，麻醉藥沒有代謝完時(shí)，血壓一般能維持平穩(wěn)，后期主要是由于腦血管的痙攣等原因會(huì)引起血壓波動(dòng)。其中60例術(shù)后8～12h出現(xiàn)血壓增高，波動(dòng)在160～180／100～114mmHg。我們的措施是：（1）病人手術(shù)結(jié)束后實(shí)施ICU監(jiān)護(hù)，首先與麻醉師詳細(xì)交接術(shù)中血壓波動(dòng)情況，并了解麻醉師實(shí)施麻醉的用藥及半衰期，以判斷患者麻醉的程度及預(yù)估清醒時(shí)間；（2）隨時(shí)觀察并記錄瞳孔、血壓、體溫、心率、呼吸以及平均動(dòng)脈壓；（3）立即排除引起病人血壓升高的外在因素，如呼吸機(jī)使用的參數(shù)是否適當(dāng)；呼吸道及引流管是否通暢；尿管是否在位；體位是否合適等讓病人不適的因素；（4）及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥；（5）病人由麻醉狀態(tài)轉(zhuǎn)至清醒時(shí)，防止病人躁動(dòng)，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，準(zhǔn)備過渡撤機(jī)。15例患者經(jīng)重新合理設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)后，血壓恢復(fù)正常；有30例病人血壓呈持續(xù)性增高，復(fù)查CT排除再次出血的可能，立刻予插胃管鼻飼降壓藥，及使用硝酸甘油持續(xù)微泵靜脈注入，嚴(yán)格控制血壓避免再出血，經(jīng)處理后病人血壓恢復(fù)平穩(wěn)。

1．2術(shù)后48h

血壓監(jiān)控術(shù)后24h后，經(jīng)過手術(shù)治療的恢復(fù)及藥物的使用，出入量的控制，患者血壓基本平穩(wěn)。但對(duì)血壓出現(xiàn)持續(xù)異常增高，同時(shí)伴有躁動(dòng)不安的病人，護(hù)理上要密切觀察神志、瞳孔及引流管的情況，警惕顱內(nèi)再出血的先兆癥狀。當(dāng)出現(xiàn)庫興綜合征時(shí)，顯示病人有出血的可能，護(hù)士準(zhǔn)確細(xì)致的觀察和分析判斷，能使病人盡快得到救治。有效控制過高的血壓是預(yù)防術(shù)后再出血的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后控制舒張壓≤90mmHg是預(yù)防再次腦出血的重要措施［5］；術(shù)后給予吸入充分氧氣，保證經(jīng)皮血氧飽和度的正常，防止低氧血癥引起消化道出血或腦腫脹加重［6］。術(shù)后腦水腫會(huì)造成血管不同程度的痙攣，進(jìn)一步引發(fā)血壓改變；術(shù)后24～48h內(nèi)，搬動(dòng)患者頭部時(shí)動(dòng)作盡量輕柔，幅度要小，同時(shí)注意保持引流管通暢；把握吸痰時(shí)機(jī)和強(qiáng)度，避免刺激患者；連續(xù)全程密切觀察血壓變化，防止血壓下降過快過低導(dǎo)致心腦血流量灌注不足，缺血缺氧加重心腦損害及血壓波動(dòng)過大引起再出血［7］，必要時(shí)針對(duì)性用藥，以維護(hù)患者血壓的持續(xù)穩(wěn)定。6例患者于手術(shù)24h后出現(xiàn)血壓增高，伴有雙側(cè)瞳孔不等大，立即復(fù)查頭顱CT，發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位二次出血，經(jīng)再次手術(shù)徹底止血后恢復(fù)。手術(shù)48h后隨著病人神志的恢復(fù)，病情逐漸穩(wěn)定，并結(jié)合病人原病史，常規(guī)使用降壓藥，血壓一般大多可維持在正常范圍內(nèi)。術(shù)后24～48h內(nèi)患者出現(xiàn)血壓降低，護(hù)士要注意結(jié)合術(shù)前評(píng)估，針對(duì)病例分析個(gè)體原因，實(shí)施有效血壓監(jiān)控。

一般術(shù)野止血徹底，血管解除痙攣，在排除降壓藥的影響后，出現(xiàn)血壓降低，應(yīng)結(jié)合心率、指脈氧監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓及血常規(guī)檢查等進(jìn)行綜合評(píng)判。一般血壓下降10％（與患者基礎(chǔ)血壓比較），指脈氧監(jiān)測(cè)下降15％，提示心輸出量不足。我們根據(jù)術(shù)前評(píng)估情況，對(duì)患者發(fā)病的時(shí)間、用藥情況、發(fā)病前進(jìn)食量及術(shù)前禁食時(shí)間，判斷患者術(shù)前入量情況，再綜合術(shù)中的輸液入量，給患者做出適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液安排，確保血壓平穩(wěn)；同時(shí)結(jié)合患者顱內(nèi)出血量及術(shù)中出血量、血常規(guī)檢查結(jié)果，術(shù)后給患者及時(shí)補(bǔ)充膠體或血液制品，防止血壓過低導(dǎo)致腦血流灌注壓不足，加重腦水腫。

2小結(jié)

開展超早期手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血，術(shù)后血壓的安全管理至關(guān)重要，尤其是術(shù)后24～48h是顱內(nèi)再出血發(fā)生的高峰期。我院自2006年開展此項(xiàng)手術(shù)，我們?cè)谧o(hù)理工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，采用評(píng)判性思維進(jìn)行時(shí)段性精細(xì)化護(hù)理，有效維護(hù)穩(wěn)定的血壓，讓患者安全渡過術(shù)后出血的危險(xiǎn)期，并通過分層級(jí)、定崗位使用護(hù)士，充分發(fā)揮了具有一定工作經(jīng)驗(yàn)及能力的護(hù)士的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，確保了危重病人的術(shù)后恢復(fù)。評(píng)判性思維的工作方法，可以為病人提供一個(gè)高效準(zhǔn)確的護(hù)理過程，時(shí)段性護(hù)理是針對(duì)超早期手術(shù)術(shù)后腦出血高峰期采取的精細(xì)化管理。通過臨床工作中的不斷總結(jié)學(xué)習(xí)，不斷提高完善，讓護(hù)理發(fā)展成為更有生命力的學(xué)科，繼續(xù)朝著更高效的方向發(fā)展。

作者：陸珊珊陳東亮黃子娟單位：廣西醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)