未成年人醫療保障試行細則

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第一條為建立健全多層次的社會醫療保障體系，提高市區未成年人（含在校學生，下同）醫療保障待遇，保障未成年人的身體健康，逐步實現人人享有基本醫療保障的目標，根據省政府《關于推進城鎮居民醫療保障制度建設試點工作的意見》精神，結合*市區實際，制訂本辦法。

第二條建立市區未成年人醫療保障制度的原則：

（一）堅持廣覆蓋，重點保大??；

（二）保障水平與經濟社會發展和參保人員經濟承受能力相適應，合理確定籌資水平和保障標準；

（三）實行多渠道籌集資金的機制。

第三條本辦法參保對象為：

（一）市區學校、幼兒園在冊的學生兒童；

（二）市區非農戶籍未滿18周歲且未入學校、幼兒園就讀的人員。

前款所稱市區學校、幼兒園，是指市區符合學校設置條件，依法經有關部門批準的公辦或民辦的幼兒園、小學、初級中學、高級中學、完全中學、中等專業學校、中等職業學校、中等技術學校和普通高校。

市區非農戶籍未滿18周歲因故在市區外學校、幼兒園就讀的人員，經核準，也可參加本醫療保障。

已參加市區城鎮職工基本醫療保險或異地醫療保障的，不參加本醫療保障。

已參加市區新型農村合作醫療的，一般不再參加本醫療保障。如確需參加的，在繼續參加市區新型農村合作醫療基礎上，補繳新型農村合作醫療與本辦法規定的個人繳費差額后，享受本辦法規定的醫療保障待遇，不再享受市區新型農村合作醫療待遇。

第四條市區未成年人醫療保障資金的組成：

（一）個人繳納的費用；

（二）財政補貼；

（三）存款利息；

（四）公民、法人、其他組織的捐贈和其他收入。

第五條未成年人參加本醫療保障制度的，其繳費標準為每人每年110元，其中個人繳納50元（由其父母或其他監護人繳納），財政補貼60元。

未成年人父母或其他監護人有工作單位的，其繳納的醫療保障費可由所在工作單位根據實際情況報銷。

第六條持有《*市最低生活保障社會救濟證》或《*市困難家庭救助證》家庭中的未成年人、持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級在二級及以上的未成年人，個人應繳納的醫療保障費由財政部門負責解決。

第七條市區未成年人醫療保障費按年收繳。每年4月1日至6月30日為繳費期。參保人員在規定時間內繳費后，即可在當年的醫保年度內（7月1日起至次年6月30日），按本辦法規定享受醫療保障待遇。

外地新生到*市區學校、幼兒園就讀，9月1日至9月30日為首年繳費期，當年度個人繳費金額按實際享受月數每月5元標準繳納，其首年的醫療保障待遇從當年10月1日起至次年6月30日享受。

新生兒在出生3個月內，由其父母持新生兒戶籍證明到所在鎮（街道）勞動保障所辦理參保手續。醫療保障待遇從辦理參保手續的次月起享受，當年度個人繳費金額按實際享受月數每月5元標準繳納，最高不超過50元。

參保對象在規定繳費期過后要求參保，且其費用按全年標準繳納的，醫療保障待遇從繳費次月起的六個月后享受。

參保人員中斷參保后再次參保的，其醫療保障待遇從繳費次月起的六個月后享受。

參保人員繳費后因故中（終）止本醫療保障的，其所繳的費用不再退還。

第八條市區學校、幼兒園負責辦理本校（幼兒園）學生兒童的醫療保障登記、繳費工作；各鎮（街道）勞動保障所負責辦理戶籍在本鎮（街道）內其他未成年人的醫療保障登記、繳費等工作。

第九條參保人員在定點醫療機構住院就醫，醫療保障資金起付標準為：三級及相應醫療機構1000元，二級及相應醫療機構700元，一級及其他醫療機構500元。

（一）同一醫保年度內多次住院的，第二次起付標準以入住醫院起付標準的50％計算，第三次住院起不再計算起付標準；但住院個人自付額必須達到入住醫院中高一級起付標準額度（包括家庭病床）后方可由醫療保障資金按規定比例支付，起付標準不超過1000元。

（二）急診留院觀察后直接住院的，起付標準按一次計算。留觀后未住院的，不作住院計。

（三）住院期間發生轉院的，起付標準按一次計算。從低級別醫院轉往高級別醫院時，起付標準按高級別醫院計算；從高級別醫院轉往低級別醫院時，起付標準不再調整。

（四）設立家庭病床以后住院或出院以后設立家庭病床的，起付標準均應分別計算。家庭病床的設立不跨年度，每半年計算一次起付線。

（五）參保人員經市社會保險事業管理局核準轉外地定點醫療機構就醫，其符合醫療保障資金支付范圍的醫療費，先由個人按以下比例自負，再按規定比例進行結算：省內和上海特約醫院5％、省內其他醫院10％、省外其他醫院15%。

第十條醫療保障資金支付標準：

（一）在一個醫保年度內，由醫療保障資金與參保人員個人共同承擔的住院和特殊病種門診醫療費最高支付限額為10萬元。

（二）在一個醫保年度內，參保人員發生的符合本辦法支付規定的住院累計醫療費用，醫療保障資金的支付比例分別為：

1．6周歲以下的未成年人：

起付標準以上至3萬元（含3萬元）部分，支付60%；

3萬元以上至6萬元（含6萬元）部分，支付70%；

6萬元以上至10萬元(含10萬元)部分，支付80%。

2．6周歲及以上的未成年人：

起付標準以上至3萬元（含3萬元）部分，支付70%；

3萬元以上至6萬元（含6萬元）部分，支付80%；

6萬元以上至10萬元(含10萬元)部分，支付90%。

（三）在一個醫保年度內，參保人員發生的符合本辦法支付規定的特殊病種門診醫療費用，累計在600元以上、最高支付限額以內部分，醫療保障資金支付70%。

第十一條本辦法規定的特殊病種為：惡性腫瘤放化療；尿毒癥腎透析；組織器官移植后抗排斥治療抑制劑；臟器功能衰竭癥（心、肺、肝、腦、腎）；腦癱或腦血管意外恢復期；高血壓?、笃冢ㄓ行摹⒛X、腎并發癥之一者）；糖尿?。ê喜⒏腥净蛐?、腎、眼、神經系統并發癥之一者）；再生障礙性貧血；系統性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經系統并發癥之一者）；精神病。

第十二條市區未成年人醫療保障的定點醫療機構、藥品目錄、醫療服務項目目錄、家庭病床設立及費用支付等均按照《*市區城鎮職工基本醫療保險辦法》規定執行。

第十三條參保人員因下列情形發生的醫療費用，不列入醫療保障資金支付范圍：

（一）在藥品目錄、醫療服務項目目錄和支付標準范圍以外的醫療費用；

（二）未按規定就醫、購藥所發生的醫療費用；

（三）因違法犯罪、自殘或自殺、斗毆、酗酒、吸毒等行為發生的醫療費用；

（四）因機動車交通事故、醫療事故、大面積食物中毒及有其他賠付責任發生的醫療費用；

（五）出國、出境期間發生的醫療費用；

（六）參保人員被暫停、停止享受醫療保障待遇期間發生的醫療費用；

（七）其他按規定不予支付的醫療費用。

第十四條市區未成年人醫療保障資金實行財政專戶管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占挪用。

市區未成年人醫療保障資金實行預決算制度和審計制度。

市勞動保障部門和市財政部門負責管理市區未成年人醫療保障資金，并確保資金安全。

第十五條市勞動保障行政部門主管市區未成年人醫療保障工作，應采取措施落實本辦法各項規定，并切實加強日常監督檢查和有關工作協調。市財政部門負責籌措市區未成年人醫療保障補貼資金和風險資金，審核醫療保障資金預決算。市教育、人事、衛生、審計、民政、殘聯等部門以及越城區、*經濟開發區、袍江工業區、鏡湖新區管委會應按各自職責配合做好市區未成年人醫療保障工作。

根據工作需要，市勞動保障行政部門可委托社會其他機構經辦未成年人醫療保障的有關業務。

第十六條本辦法規定的參保人員年齡，以每年的6月30日為計算日。

第十七條本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。

第十八條本辦法自之日起試行。