城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度

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第一章總則

第一條為完善社會保障制度，保障職工基本醫(yī)療需求，根據《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《四川省貫徹〈國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定〉的意見》等有關規(guī)定，結合成都市實際，制定本辦法。

第二條實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險遵循以下原則：

（一）基本醫(yī)療保險的水平應與我市的社會經濟發(fā)展水平相適應；

（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工必須參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；

（三）基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；

（四）基本醫(yī)療保險基金實行社會統籌與個人帳戶相結合。

第三條市勞動保障行政部門主管全市城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險工作。區(qū)（市）縣勞動保障行政部門主管本行政區(qū)域內的城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險工作。市和區(qū)（市）縣勞動保障行政部門按照規(guī)定設立的社會保險經辦機構（以下簡稱社保機構）依照本辦法的規(guī)定，具體承辦所轄統籌范圍的醫(yī)療保險業(yè)務。

第二章基本醫(yī)療保險范圍和統籌層次

第四條本市行政區(qū)域內的下列城鎮(zhèn)用人單位和人員（包括退休人員和按國務院有關規(guī)定辦理的退職人員），必須參加基本醫(yī)療保險：

（一）企業(yè)（包括各種所有制和各種組織形式的企業(yè)）及其職工；

（二）國家機關及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、社會團體及其專職人員；

（三）民辦非企業(yè)單位及其職工；

（四）有雇工的城鎮(zhèn)個體工商戶及其雇工；

（五）其他應參加基本醫(yī)療保險的單位及其職工。

有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工可本著積極穩(wěn)妥和區(qū)別對待的原則，逐步納入基本醫(yī)療保險。

沒有雇工的城鎮(zhèn)個體工商戶和城鎮(zhèn)自由職業(yè)人員，應當參加基本醫(yī)療保險。

在本市行政區(qū)域內的外國人和港、澳、臺地區(qū)人員，不適用本辦法。

第五條離休人員、老紅軍不參加基本醫(yī)療保險，醫(yī)療待遇不變。原由財政支付的機關、事業(yè)單位的離休人員、老紅軍的醫(yī)療費，由勞動保障行政部門負責管理；原由企業(yè)及其他單位支付的離休人員、老紅軍的醫(yī)療費，仍由所在單位負責管理，支付確有困難的，由同級政府幫助解決。在切實保障離休人員、老紅軍醫(yī)療待遇不變的前提下，要加強醫(yī)療費用管理。具體辦法由市勞動保障行政部門會同財政、衛(wèi)生和老干部主管部門制定。

二等乙級及其以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險，醫(yī)療待遇不變。醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由社保機構單獨列帳管理，醫(yī)療費支付不足的部分，由同級政府幫助解決。其醫(yī)療管理辦法由市勞動保障行政部門會同財政、民政、衛(wèi)生行政部門制定。

第六條基本醫(yī)療保險在全市范圍內實行統一制度、統一標準、統一管理。基本醫(yī)療保險基金以市和區(qū)（市）縣為統籌單位，條件具備時再實行全市統一調劑。

（一）市社保機構經辦下列單位的基本醫(yī)療保險業(yè)務；

1、錦江、青羊、金牛、武侯、成華區(qū)（含高新區(qū)，以下統稱五城區(qū)）范圍內，由市或省工商行政管理部門發(fā)給營業(yè)執(zhí)照的生產經營性單位；

2、五城區(qū)范圍內，經市或市以上有關部門批準成立的非生產經營性單位；

（二）區(qū)（市）縣社保機構經辦下列單位的基本醫(yī)療保險業(yè)務：

1、由區(qū)（市）縣工商行政部門發(fā)給營業(yè)執(zhí)照的生產經營性單位；

2、區(qū)（市）縣有關部門批準成立的非生產經營性單位；

3、由市或省工商行政管理部門發(fā)給營業(yè)執(zhí)照，地處五城區(qū)以外的區(qū)（市）縣的生產經營性單位。特殊情況經市勞動保障行政部門批準后，可以到市社保機構參加基本醫(yī)療保險。

4、由市或市以上有關部門批準成立，地處五城區(qū)以外的區(qū)（市）縣的非生產經營性單位。特殊情況經市勞動保障行政部門批準后，可以到市社保機構參加基本醫(yī)療保險。

城鎮(zhèn)個體工商戶和城鎮(zhèn)自由職業(yè)人員，居住在五城區(qū)以內的，可到市或所在地的區(qū)社保機構參加基本醫(yī)療保險；居住在五城區(qū)以外的區(qū)（市）縣的，到所在地的區(qū)（市）縣社保機構參加基本醫(yī)療保險。

第七條跨地區(qū)、生產流動性大的企業(yè)及其職工，經市勞動保障行政部門批準，可以采取相對集中的方式異地參加統籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。

第三章繳費標準

第八條基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按職工工資總額的7.5%繳納。職工個人按上一年本人工資收入的2%繳納，由用人單位在其工資收入中代扣代繳。個體工商戶和自由職業(yè)人員基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費全部由個人繳納。按國家和省、市有關規(guī)定并經有關部門辦理退休手續(xù)的退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

用人單位的人均工資總額，低于上一年本市職工平均工資60%的，以上一年本市職工平均工資的60%作為繳費基數；職工個人的工資收入低于上一年本市職工平均工資60%的，以上一年本市職工平均工資的60%作為繳費基數。

國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，由再就業(yè)服務中心以上一年本市職工平均工資的60%為基數繳納。

個體工商戶和自由職業(yè)人員以及新建單位均以上一年本市職工平均工資為繳費基數。

第九條企業(yè)依法破產，應當依照法定順序清償欠繳的醫(yī)療保險費，并按上一年度本市退休人員人均醫(yī)療費實際支付額，為退休人員一次性繳納10年的醫(yī)療保險費用。

用人單位因解散或撤銷，應當優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險費，并按前款規(guī)定的標準一次性繳納退休人員的醫(yī)療保險費用。

第十條在建立完善基本醫(yī)療保險制度的基礎上積極開展補充醫(yī)療保險。具有條件的單位應當按照本市職工補充醫(yī)療保險辦法為職工建立補充醫(yī)療保險，所需費用在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支。特定行業(yè)福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

第四章個人帳戶和統籌基金

第十一條基本醫(yī)療保險基金由個人帳戶和統籌基金構成。個人帳戶和統籌基金分開核算，互不擠占。個人帳戶用于支付門診醫(yī)療費，統籌基金用于支付住院醫(yī)療費。

第十二條社保機構按下列標準為參保人員建立個人帳戶，并制發(fā)醫(yī)療保險卡：

（一）不滿50周歲的在職職工：個人按2%繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶；用人單位繳費計入個人帳戶的金額，按年齡計算，每1周歲增加本人繳費基數的0.02%；

（二）年滿50周歲的在職職工：個人按2%繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶；用人單位繳費計入個人帳戶的金額，按年齡計算，每1周歲增加本人繳費基數的0.035%；

（三）退休人員按上一年本市職工平均工資的2%劃入；按年齡計算，每1周歲增加上一年本市職工平均工資0.035%。退休人員的個人帳戶金全部從單位繳費中劃入。退休人員基本養(yǎng)老金高于上一年本市職工平均工資時，以其基本養(yǎng)老金為基數。

第十三條個人帳戶金及利息屬于參加醫(yī)療保險人員（以下簡稱參保人員）個人所有，可以結轉和繼承。本人到醫(yī)療保險統籌范圍外的單位工作時，個人帳戶隨之轉移。

第十四條統籌基金起付標準和最高支付限額

（一）統籌基金起付標準：住一級醫(yī)院為入院時上一年本市職工平均工資的5%；住二級醫(yī)院為入院時上一年本市職工平均工資的8%；住三級醫(yī)院為入院時上一年本市職工平均工資的12%。起付標準按次計算，一個自然年度內多次住二級或三級醫(yī)院的，逐次降低1%。

（二）統籌基金最高支付限額：一個自然年度內統籌基金為個人支付的醫(yī)療費累計為上一年本市職工平均工資的4倍。

第五章基本醫(yī)療保險待遇

第十五條參保人員在定點醫(yī)療機構門診或在定點藥店購藥的門診醫(yī)療費和藥費，從個人帳戶中支付，超支自理。確需長期門診治療的特殊疾病，個人帳戶不足支付的，可由統籌基金支付一部分。具體病種和支付辦法由市勞動保障行政部門會同市衛(wèi)生行政部門和財政部門另行制定。

第十六條參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費，其數額在統籌基金起付標準以上最高支付限額以下的部分，個人先自付一部分特殊費用以后，由統籌基金支付75%，在此比例上，每1周歲增加支付0.2%。

個人先自付一部分特殊費用按住院期間下列費用的20%計算：

（一）實施基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目的費用；

（二）使用國家和省規(guī)定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中“乙類目錄”藥品費；

第十七條個體工商戶和自由職業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險費滿1年以后發(fā)生的住院醫(yī)療費，統籌基金按規(guī)定予以支付。

第十八條國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上享受醫(yī)療補助。補助標準根據國家和省政府的規(guī)定，由市勞動保障行政部門會同市財政等有關部門另行制定。

第十九條工傷（職業(yè)病）、生育所需醫(yī)療費用不列入基本醫(yī)療保險支付范圍。已參加工傷保險、生育保險的，按工傷保險、生育保險的有關規(guī)定支付。沒有參加工傷保險、生育保險的，由原資金渠道列支。原享受公費醫(yī)療的機關事業(yè)單位職工的工傷、生育醫(yī)療費用，在參加工傷、生育保險前列入基本醫(yī)療保險支付范圍，具體報銷辦法另定。

第二十條繳費單位和繳費個人應當按本辦法的規(guī)定不間斷并足額繳納基本醫(yī)療保險費。中斷繳費時，統籌基金停止支付其醫(yī)療費用。繳費單位和繳費個人按規(guī)定足額繳納中斷期間的基本醫(yī)療保險費、利息和滯納金以后，中斷繳費期間發(fā)生的住院醫(yī)療費，統籌基金按規(guī)定予以支付。

第六章基本醫(yī)療費用結算

第二十一條參保人員門診或購藥，憑醫(yī)療保險卡由定點醫(yī)療機構或定點藥店記帳，屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費或藥費，由定點醫(yī)療機構或定點藥店與社保機構結算。

第二十二條住院期間的醫(yī)療費用，應由統籌基金支付的部分由醫(yī)院與社保機構結算，應由個人負擔的部分由醫(yī)院與個人結算。

入院時個人要向醫(yī)院繳納一定數額的預付金，用于支付應由個人負擔的費用。預付金的具體數額由醫(yī)院根據病情確定，出院時醫(yī)院與個人結算。收取費用時醫(yī)院應向繳款人出具收款賃據。

第七章基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督

第二十三條基本醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得挪用。