城鎮職工醫療保險制度

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第一章總則

第一條為完善社會保障制度，保障職工基本醫療需求，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《四川省貫徹〈國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定〉的意見》等有關規定，結合成都市實際，制定本辦法。

第二條實施城鎮職工基本醫療保險遵循以下原則：

（一）基本醫療保險的水平應與我市的社會經濟發展水平相適應；

（二）城鎮所有用人單位及其職工必須參加基本醫療保險，實行屬地管理；

（三）基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；

（四）基本醫療保險基金實行社會統籌與個人帳戶相結合。

第三條市勞動保障行政部門主管全市城鎮職工的醫療保險工作。區（市）縣勞動保障行政部門主管本行政區域內的城鎮職工的醫療保險工作。市和區（市）縣勞動保障行政部門按照規定設立的社會保險經辦機構（以下簡稱社保機構）依照本辦法的規定，具體承辦所轄統籌范圍的醫療保險業務。

第二章基本醫療保險范圍和統籌層次

第四條本市行政區域內的下列城鎮用人單位和人員（包括退休人員和按國務院有關規定辦理的退職人員），必須參加基本醫療保險：

（一）企業（包括各種所有制和各種組織形式的企業）及其職工；

（二）國家機關及其工作人員、事業單位及其職工、社會團體及其專職人員；

（三）民辦非企業單位及其職工；

（四）有雇工的城鎮個體工商戶及其雇工；

（五）其他應參加基本醫療保險的單位及其職工。

有條件的鄉鎮企業及其職工可本著積極穩妥和區別對待的原則，逐步納入基本醫療保險。

沒有雇工的城鎮個體工商戶和城鎮自由職業人員，應當參加基本醫療保險。

在本市行政區域內的外國人和港、澳、臺地區人員，不適用本辦法。

第五條離休人員、老紅軍不參加基本醫療保險，醫療待遇不變。原由財政支付的機關、事業單位的離休人員、老紅軍的醫療費，由勞動保障行政部門負責管理；原由企業及其他單位支付的離休人員、老紅軍的醫療費，仍由所在單位負責管理，支付確有困難的，由同級政府幫助解決。在切實保障離休人員、老紅軍醫療待遇不變的前提下，要加強醫療費用管理。具體辦法由市勞動保障行政部門會同財政、衛生和老干部主管部門制定。

二等乙級及其以上革命傷殘軍人不參加基本醫療保險，醫療待遇不變。醫療費用按原資金渠道解決，由社保機構單獨列帳管理，醫療費支付不足的部分，由同級政府幫助解決。其醫療管理辦法由市勞動保障行政部門會同財政、民政、衛生行政部門制定。

第六條基本醫療保險在全市范圍內實行統一制度、統一標準、統一管理。基本醫療保險基金以市和區（市）縣為統籌單位，條件具備時再實行全市統一調劑。

（一）市社保機構經辦下列單位的基本醫療保險業務；

1、錦江、青羊、金牛、武侯、成華區（含高新區，以下統稱五城區）范圍內，由市或省工商行政管理部門發給營業執照的生產經營性單位；

2、五城區范圍內，經市或市以上有關部門批準成立的非生產經營性單位；

（二）區（市）縣社保機構經辦下列單位的基本醫療保險業務：

1、由區（市）縣工商行政部門發給營業執照的生產經營性單位；

2、區（市）縣有關部門批準成立的非生產經營性單位；

3、由市或省工商行政管理部門發給營業執照，地處五城區以外的區（市）縣的生產經營性單位。特殊情況經市勞動保障行政部門批準后，可以到市社保機構參加基本醫療保險。

4、由市或市以上有關部門批準成立，地處五城區以外的區（市）縣的非生產經營性單位。特殊情況經市勞動保障行政部門批準后，可以到市社保機構參加基本醫療保險。

城鎮個體工商戶和城鎮自由職業人員，居住在五城區以內的，可到市或所在地的區社保機構參加基本醫療保險；居住在五城區以外的區（市）縣的，到所在地的區（市）縣社保機構參加基本醫療保險。

第七條跨地區、生產流動性大的企業及其職工，經市勞動保障行政部門批準，可以采取相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。

第三章繳費標準

第八條基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按職工工資總額的7.5%繳納。職工個人按上一年本人工資收入的2%繳納，由用人單位在其工資收入中代扣代繳。個體工商戶和自由職業人員基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費全部由個人繳納。按國家和省、市有關規定并經有關部門辦理退休手續的退休人員個人不繳納基本醫療保險費。

用人單位的人均工資總額，低于上一年本市職工平均工資60%的，以上一年本市職工平均工資的60%作為繳費基數；職工個人的工資收入低于上一年本市職工平均工資60%的，以上一年本市職工平均工資的60%作為繳費基數。

國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，由再就業服務中心以上一年本市職工平均工資的60%為基數繳納。

個體工商戶和自由職業人員以及新建單位均以上一年本市職工平均工資為繳費基數。

第九條企業依法破產，應當依照法定順序清償欠繳的醫療保險費，并按上一年度本市退休人員人均醫療費實際支付額，為退休人員一次性繳納10年的醫療保險費用。

用人單位因解散或撤銷，應當優先清償欠繳的醫療保險費，并按前款規定的標準一次性繳納退休人員的醫療保險費用。

第十條在建立完善基本醫療保險制度的基礎上積極開展補充醫療保險。具有條件的單位應當按照本市職工補充醫療保險辦法為職工建立補充醫療保險，所需費用在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支。特定行業福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

第四章個人帳戶和統籌基金

第十一條基本醫療保險基金由個人帳戶和統籌基金構成。個人帳戶和統籌基金分開核算，互不擠占。個人帳戶用于支付門診醫療費，統籌基金用于支付住院醫療費。

第十二條社保機構按下列標準為參保人員建立個人帳戶，并制發醫療保險卡：

（一）不滿50周歲的在職職工：個人按2%繳納的基本醫療保險費全部計入個人帳戶；用人單位繳費計入個人帳戶的金額，按年齡計算，每1周歲增加本人繳費基數的0.02%；

（二）年滿50周歲的在職職工：個人按2%繳納的基本醫療保險費全部計入個人帳戶；用人單位繳費計入個人帳戶的金額，按年齡計算，每1周歲增加本人繳費基數的0.035%；

（三）退休人員按上一年本市職工平均工資的2%劃入；按年齡計算，每1周歲增加上一年本市職工平均工資0.035%。退休人員的個人帳戶金全部從單位繳費中劃入。退休人員基本養老金高于上一年本市職工平均工資時，以其基本養老金為基數。

第十三條個人帳戶金及利息屬于參加醫療保險人員（以下簡稱參保人員）個人所有，可以結轉和繼承。本人到醫療保險統籌范圍外的單位工作時，個人帳戶隨之轉移。

第十四條統籌基金起付標準和最高支付限額

（一）統籌基金起付標準：住一級醫院為入院時上一年本市職工平均工資的5%；住二級醫院為入院時上一年本市職工平均工資的8%；住三級醫院為入院時上一年本市職工平均工資的12%。起付標準按次計算，一個自然年度內多次住二級或三級醫院的，逐次降低1%。

（二）統籌基金最高支付限額：一個自然年度內統籌基金為個人支付的醫療費累計為上一年本市職工平均工資的4倍。

第五章基本醫療保險待遇

第十五條參保人員在定點醫療機構門診或在定點藥店購藥的門診醫療費和藥費，從個人帳戶中支付，超支自理。確需長期門診治療的特殊疾病，個人帳戶不足支付的，可由統籌基金支付一部分。具體病種和支付辦法由市勞動保障行政部門會同市衛生行政部門和財政部門另行制定。

第十六條參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的一次性住院醫療費，其數額在統籌基金起付標準以上最高支付限額以下的部分，個人先自付一部分特殊費用以后，由統籌基金支付75%，在此比例上，每1周歲增加支付0.2%。

個人先自付一部分特殊費用按住院期間下列費用的20%計算：

（一）實施基本醫療保險支付部分費用的診療項目的費用；

（二）使用國家和省規定的《基本醫療保險藥品目錄》中“乙類目錄”藥品費；

第十七條個體工商戶和自由職業人員繳納基本醫療保險費滿1年以后發生的住院醫療費，統籌基金按規定予以支付。

第十八條國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上享受醫療補助。補助標準根據國家和省政府的規定，由市勞動保障行政部門會同市財政等有關部門另行制定。

第十九條工傷（職業病）、生育所需醫療費用不列入基本醫療保險支付范圍。已參加工傷保險、生育保險的，按工傷保險、生育保險的有關規定支付。沒有參加工傷保險、生育保險的，由原資金渠道列支。原享受公費醫療的機關事業單位職工的工傷、生育醫療費用，在參加工傷、生育保險前列入基本醫療保險支付范圍，具體報銷辦法另定。

第二十條繳費單位和繳費個人應當按本辦法的規定不間斷并足額繳納基本醫療保險費。中斷繳費時，統籌基金停止支付其醫療費用。繳費單位和繳費個人按規定足額繳納中斷期間的基本醫療保險費、利息和滯納金以后，中斷繳費期間發生的住院醫療費，統籌基金按規定予以支付。

第六章基本醫療費用結算

第二十一條參保人員門診或購藥，憑醫療保險卡由定點醫療機構或定點藥店記帳，屬于基本醫療保險支付范圍的門診醫療費或藥費，由定點醫療機構或定點藥店與社保機構結算。

第二十二條住院期間的醫療費用，應由統籌基金支付的部分由醫院與社保機構結算，應由個人負擔的部分由醫院與個人結算。

入院時個人要向醫院繳納一定數額的預付金，用于支付應由個人負擔的費用。預付金的具體數額由醫院根據病情確定，出院時醫院與個人結算。收取費用時醫院應向繳款人出具收款賃據。

第七章基本醫療保險基金的管理和監督

第二十三條基本醫療保險基金實行財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得挪用。