衛生局發展居民醫療保障制度

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第一條為建立健全多層次的社會醫療保障體系，減輕城鎮居民的醫療負擔，逐步實現人人享有基本醫療保障的目標，根據省政府《關于推進城鎮居民醫療保障制度建設試點工作的意見》（浙政發〔20*〕45號）文件精神，結合本縣實際，制定本辦法。

第二條建立城鎮居民醫療保障制度的原則是：保障對象廣覆蓋；保障資金個人和政府共同負擔；保障水平與經濟社會發展水平和參保人員經濟承受能力相適應。

第三條本辦法實施的范圍和對象為本縣行政區域內的非農戶籍且未參加城鎮職工基本醫療保險的下列人員：

（一）男年滿60周歲、女年滿50周歲以上的居民(以下簡稱“老年居民”)；

（二）年滿18周歲以上至男未滿60周歲、女未滿50周歲的居民(以下簡稱“其他居民”)；

（三）未滿18周歲的居民（包括本縣學校就讀的18周歲以上在校生）（以下簡稱“未成年人”）。

本縣非農戶籍未滿18周歲在縣外學校、幼兒園就讀的人員，經核準，也可參保。

當年度已參加新型農村合作醫療的農轉非人員，不再參加城鎮居民醫療保障。

第四條城鎮居民醫療保障基金由參保人員繳費和財政補貼籌集。籌集標準：成年人（指“老年居民”和“其他居民”，下同）為每人每年400元，其中老年居民個人繳納200元，財政補貼200元；其他居民個人繳納300元，財政補貼100元。未成年人每人每年120元，其中個人繳納60元，財政補貼60元。

未成年人父母在本縣有工作單位的，其個人繳納的醫療保障費可由父母所在的單位根據實際情況報銷，最高報銷比例為50%。

第五條持有《*縣城鄉最低生活保障對象救助證》或《*縣困難家庭救助證》家庭中的人員和持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級在二級及以上人員，個人應繳納的城鎮居民醫療保障費由縣財政全額補貼。

第六條城鎮居民醫療保障費按年收繳。當年7月1日至8月31日為繳費期。參保人員在規定時間內繳費后，即可在當年醫療保障年度內（9月1日起至次年8月31日），按本辦法規定享受城鎮居民醫療保障待遇。

新出生幼兒，由其父母持新生兒戶籍證明辦理參保手續。當年度個人繳費金額以實際享受月數，按每月5元的標準一次性繳納，醫療保障待遇從辦理參保繳費手續次月起享受。

符合參保條件未及時參保的人員再要求參保的，其費用應按全年標準繳納，其城鎮居民醫療保障待遇從繳費滿六個月后開始享受。

參保人員繳費后因故中(終)止城鎮居民醫療保障的，其所繳的費用不再退還。

第七條本縣各鎮鄉（街道）勞動保障管理服務所要指定專職人員，負責辦理戶籍在本鎮鄉（街道）內的城鎮居民醫療保障登記、繳費工作。符合條件的參保人員，應以戶為單位參加城鎮居民醫療保障。

本縣學校、幼兒園要協助鎮鄉（街道）做好本校（幼兒園）學生兒童的城鎮居民醫療保障登記、繳費工作。

參保人員應持本人身份證、戶口簿及相關證件，在繳費期內到戶籍所在鎮鄉（街道）辦理參保登記和繳費手續。

鎮鄉（街道）應將當月收繳的城鎮居民醫療保障費，及時存入城鎮居民醫療保障基金財政專戶，同時將參保人員信息報送縣社會保險事業管理局。

第八條城鎮居民醫療保障基金確定起付標準，起付標準根據醫療機構的不同等級確定：一級及相應醫療機構500元，二級及相應醫療機構800元，三級及相應醫療機構1000元。在同一醫保年度內，第二次住院的起付標準降低50%；第三次住院不再設起付標準。

住院期間發生轉院的，起付標準按高級別醫院作一次計算。

第九條在一個醫保年度內，參保人員發生的符合城鎮居民醫療保障基金支付范圍的累計住院醫療費和特殊病種門診醫療費（以下統稱“住院醫療費”），起付標準以上至支付限額以下部分由醫療保障基金和個人共同支付，醫療保障基金的支付比例按以下規定執行：

成年人：

起付標準以上至2.6萬元部分，支付45%；

2.6萬元以上至5.2萬元部分，支付50%；

5.2萬元以上至8萬元部分，支付55%。

未成年人：

起付標準以上至2.6萬元部分，支付60%；

2.6萬元以上至5.2萬元部分，支付70%；

5.2萬元以上至10萬元部分，支付80%。

第十條特殊病種門診醫療費為：惡性腫瘤門診放化療；尿毒癥門診腎透析；組織器官移植后門診抗排斥治療抑制劑；精神分裂癥和情感型精神障礙門診專科治療藥物。

第十一條城鎮居民醫療保障的定點醫療機構、藥品目錄、醫療服務項目目錄等均按照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。

第十二條參保人員因下列情形發生的醫療費用，不列入城鎮居民醫療保障基金支付范圍：

(一)在《浙江省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》、和基本醫療保險支付標準范圍以外的醫療費用；

(二)未按規定就醫、購藥所發生的醫療費用；

(三)因違法犯罪、自殘或自殺、斗毆、酗酒、吸毒等行為發生醫療費用；

(四)因機動車交通事故、醫療事故、大面積食物中毒及有其他賠付責任發生的醫療費用；

(五)出國、出境期間發生的醫療費用；

(六)參保人員被暫停、停止享受城鎮居民醫療保障待遇期間發生的醫療費用；

(七)參保人員的工傷、生育醫療費用；

(八)其他按規定不予支付的醫療費用。

第十三條參保人員患病在本縣定點醫療機構住院，憑參保繳費的鎮鄉（街道）勞保所開具的《城鎮居民醫療保障住院卡》，到定點醫療機構辦理住院手續。醫療終結后，參保人員只要付清應由個人支付部分的醫療費用，并在結付單上簽名后，就可辦理出院手續。城鎮居民醫療保障基金支付的醫療費用，由縣社保機構直接與定點醫療機構按月結算。

第十四條參保人員患病確需轉到縣外定點醫療機構住院醫治的，應先到縣社保機構開具轉院介紹信（急診病人可在三個工作日內補辦手續），憑轉院介紹信到縣外定點醫療機構住院治療。其在縣外醫療機構住院發生的全部醫療費用先由個人墊付，醫療終結后，憑住院醫療機構醫療費用有效單據及費用明細清單等相關憑證及證明，到縣社保機構審核結算。

參保人員臨時外出期間因急診無法回本地治療的，可在異地急診住院，并在三個工作日內到縣社保機構補辦手續。

參保人員要求轉到縣外非定點醫療機構住院治療，經縣社保機構批準，可以轉院治療，其發生的醫療費用先自負20%后，再按本辦法第九條規定比例結付。

凡沒有辦理轉院手續，在外地發生的住院醫療費用，城鎮居民醫療保障基金不予支付。

第十五條對定點醫療機構的管理、考核、獎勵和處罰，按照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。

第十六條城鎮居民醫療保障基金財政補貼資金，于當年10月31日前撥付到位。

第十七條城鎮居民醫療保障基金實行財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。基金不足支付時由縣財政負責解決。

第十八條城鎮居民醫療保障基金實行預決算制度。縣勞動保障部門和縣財政部門負責管理城鎮居民醫療保障基金，確保基金安全。審計部門對城鎮居民醫療保障基金運行情況進行審計監督。

第十九條縣勞動保障行政部門主管本縣城鎮居民醫療保障工作，應采取措施落實本辦法各項規定，并切實加強日常監督檢查和協調工作。縣人事、衛生、教育、民政、殘聯等部門以及各鎮鄉（街道）應按各自職責配合做好城鎮居民醫療保障工作。

第二十條縣勞動保障行政部門可根據經濟社會發展水平和城鎮居民醫療保障基金的實際運行情況，適時提出籌資標準和待遇支付比例的調整意見，報縣人民政府批準后執行。

第二十一條本辦法規定的參保人員年齡，以當年的12月31日為計算日。

第二十二條本辦法由縣勞動保障行政部門負責解釋。

第二十三條本辦法自之日起試行。