城鎮職工大額補充醫療險實施意見

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一、職工大額醫療費用，是指參加城鎮職工基本醫療保險的參保人員因患病住院，所發生的醫療保險費用超過統籌基本年最高支付限額（2萬元）以上的費用。

二、凡參加城鎮職工基本醫療保險的單位及個人均作為參加城鎮職工大額醫療保險的對象。

三、大額醫療保險基金籌集按參保職工（包括退休人員）每人每年100元繳費。縣直及縣屬差額撥款單位參保人員分財政、個人各負擔50元籌集，個人繳納的50元由縣財政在每年發一月份工資時統一一次性扣除。省市駐宕單位參保人員分單位、個人各50元籌集，由參保單位于每年第一季度一次性按標準向地稅部門繳納。

四、大額醫療保險實行二次投保，與中國人壽保險股份有限公司縣支公司簽定服務合同，將全縣大額住院費用進行商業結算。大額住院參保患者住院費用在我局按規定基本醫療保險支付年最高2萬元后，剩余住院費用移交人壽保險公司按累進方式計算賠付，比例為基本醫療保險支付后2萬元以上4萬元（含）以下85%報銷；4萬元以上8萬元（含）以下90%報銷；8萬元以上95%報銷；年最高支付限額15萬元。

五、大額醫療費用必須符合《省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》、《省城鎮職工基本醫療保險診療項目》、《省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍》中規定的報銷項目（含全部支付和部分支付費用的項目）

六、大額醫療保險基金的支付范圍：

（1）正常住院發生的大額醫療費用；

（2）急、烈性傳染病期間發生的大額醫療費用。

七、有下列情況之一的大額醫療保險基金不予報銷大額醫療費用：

（1）不屬于《省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》、《省城鎮職工基本醫療保險診療項目》、《省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍》中的藥品、診療項目、服務設施范圍；

（2）因違法犯罪或酗酒、斗毆、自殺、自殘等發生的醫療費用；

（3）因交通肇事及醫療事故發生的醫療費用；

（4）與診治無關的藥品、滋補保健品、診療器件；

（5）沒有加蓋定點醫療機構收費專用章和涂改后的住院發票。

八、大額醫療保險基金僅用于支付參加大額醫療保險的參保職工超過基本醫療保險年最高支付線以上的醫療費用，基金單獨核算，專款專用，不與基本醫療保險基金互相透支。

九、修訂后的本辦法自年6月1日起執行，由縣勞動和社會保障局及中國人壽保險股份有限公司縣支公司負責解釋。原宕政辦發[]125號文件不再執行。