政府加快發(fā)展商業(yè)健康保險工作意見

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一、拓寬商業(yè)健康保險服務領域

（一）支持商業(yè)健康保險產品創(chuàng)新。

鼓勵商業(yè)保險機構加大產品創(chuàng)新力度，提供多樣化、多層次的商業(yè)健康保險產品。大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險有機銜接的商業(yè)健康保險，鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)保之外的需求。加快發(fā)展老年人身意外傷害保險、失能收入損失保險、長期護理保險，開發(fā)滿足老年人、殘疾人等特定群體保障需求的各類產品，探索開發(fā)針對特需醫(yī)療服務需求、多元化多層次中醫(yī)藥服務需求、藥品不良反應等新型保險產品。

（二）發(fā)展商業(yè)保險健康管理服務。

支持商業(yè)保險機構提供全過程健康管理服務。加強健康風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務，滿足人們多樣化的健康管理需求。通過健康教育和預防保健等手段有效降低發(fā)病率，提升參保人的健康水平。

（三）推動醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險發(fā)展。

擴大醫(yī)療責任保險覆蓋面，2017年底基本覆蓋全市二級以上公立醫(yī)療機構。探索發(fā)展多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，支持醫(yī)療機構和醫(yī)師個人購買醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，加快發(fā)展醫(yī)療意外保險，降低醫(yī)療機構和醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)風險。鼓勵通過商業(yè)保險等方式提高醫(yī)務人員的醫(yī)療、養(yǎng)老保障水平以及解決醫(yī)療職業(yè)傷害保障和損害賠償問題。

（四）建立以醫(yī)療責任保險為主的醫(yī)療責任風險分擔機制。

堅持“政策引導、政府推動、積極穩(wěn)妥”的原則，把醫(yī)療責任保險納入醫(yī)療糾紛與處置工作的總體部署，全面開展9縣（市、區(qū)）醫(yī)療責任保險統(tǒng)保工作。積極探索新形勢下醫(yī)療責任保險的經營管理模式，建立醫(yī)調會與保險理賠對接機制，盡快形成第三方調解與第三方賠償新格局。創(chuàng)新醫(yī)院管理與醫(yī)療風險控制模式，切實加快醫(yī)療責任保險推進步伐，在2016年底前完成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以上醫(yī)療機構的全覆蓋。

（五）支持健康產業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。

促進醫(yī)藥、醫(yī)療器械、醫(yī)療技術的創(chuàng)新發(fā)展，在商業(yè)健康保險的費用支付比例等方面給予傾斜支持。探索建立醫(yī)藥高新技術和創(chuàng)新型健康服務企業(yè)的風險分散和保險保障機制，支持中醫(yī)、婦幼保健類別的公立醫(yī)療機構創(chuàng)新、拓展醫(yī)療執(zhí)業(yè)范圍，幫助醫(yī)療機構破解發(fā)展中的融資難題和發(fā)展瓶頸，化解投融資和技術創(chuàng)新風險。支持商業(yè)保險機構參與健康服務業(yè)產業(yè)鏈整合，通過直接投資、股權投資、戰(zhàn)略合作或設立產業(yè)投資基金等方式，設立醫(yī)療機構、養(yǎng)老社區(qū)、體檢機構等，增加健康服務資源供給。

二、推動完善醫(yī)療保障服務體系

（一）規(guī)范商業(yè)保險機構承辦城鄉(xiāng)居民大病保險管理。

遵循“收支平衡、保本微利”原則，不斷推進商業(yè)保險機構受托承辦城鄉(xiāng)居民大病保險。在規(guī)范基本醫(yī)療保險服務的基礎上，實現基本醫(yī)療保險制度整合。規(guī)范商業(yè)保險機構承辦服務，科學制定招標評分標準，完善招投標程序，嚴格市場準入與退出標準、積極引入市場競爭機制，依法合規(guī)、公開公正地選擇受托商業(yè)保險機構。改進完善城鄉(xiāng)大病保險風險調節(jié)機制，明確結余率和盈利率控制標準，結合地區(qū)經濟發(fā)展實際，合理確定籌資標準和保障水平，根據地區(qū)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，合理調整大病保險起付標準，實現大病保險健康可持續(xù)發(fā)展。不斷優(yōu)化理賠服務流程，依托醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，為參保人提供“一站式”服務。建立健全獨立核算、醫(yī)療費用控制等管理辦法，支持商業(yè)保險機構發(fā)揮精算、風險管理等方面的專業(yè)優(yōu)勢，加強醫(yī)療費用管控，保障資金安全，增強抗風險能力。

（二）積極發(fā)展小額人身保險和老年人身意外傷害保險。

商業(yè)保險作為市場化的風險分擔機制，可在醫(yī)療保險的基礎上，積極發(fā)展小額人身保險和老年人身意外傷害保險業(yè)務，通過對意外傷害所致的死亡、殘疾等進行保障，與醫(yī)療保險形成優(yōu)勢互補，滿足人們多層次、多樣化的社會保障需求，激發(fā)個人參保的積極性和社會活力，減輕財政壓力，完善社會保障體系。

（三）完善商業(yè)保險機構與醫(yī)療衛(wèi)生機構合作機制。

鼓勵各類醫(yī)療機構與商業(yè)保險機構合作，成為商業(yè)保險機構定點醫(yī)療機構。鼓勵商業(yè)保險機構發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，引導醫(yī)療服務需求，加強醫(yī)療費用和風險管控，幫助緩解醫(yī)患信息不對稱和醫(yī)患矛盾等問題，有效降低不合理的醫(yī)療費用支出。在開展城鄉(xiāng)居民大病保險和各類醫(yī)療保險經辦服務的地區(qū)，商業(yè)保險機構要積極配合醫(yī)保管理部門加強對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用管控，增強醫(yī)?；鹗褂玫目茖W性和合理性。支持商業(yè)保險機構探索運用股權投資、戰(zhàn)略合作等方式參與公立醫(yī)院改制。

三、提升管理和服務水平

（一）提升專業(yè)能力。

引導商業(yè)保險機構加強健康保險管理和專業(yè)技術人才隊伍建設，優(yōu)化人員隊伍結構，強化從業(yè)人員職業(yè)教育，持續(xù)提升專業(yè)能力。根據經辦基本醫(yī)療保險和承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的管理和服務要求，按照長期健康保險的經營標準，加強人員配備，著力提高醫(yī)療專業(yè)人員配備比例，提升專業(yè)經營和服務水平。

（二）提高服務質量。

引導商業(yè)保險機構進一步做好參保群眾就診信息和醫(yī)藥費用審核、報銷、結算、支付等工作，提供即時結算服務，與基本醫(yī)保同步實現異地就醫(yī)即時結算。在省商業(yè)健康保險服務平臺試點的基礎上，繼續(xù)推動商業(yè)健康保險的“一站式”賠付。商業(yè)保險機構要運用現代技術手段，發(fā)揮機構網點優(yōu)勢，不斷創(chuàng)新和豐富健康服務方式。加強行業(yè)服務評價體系建設，規(guī)范健康保險服務標準。

（三）加強信息化建設。

支持商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療機構信息系統(tǒng)進行相關的信息共享。政府相關部門和商業(yè)保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。支持商業(yè)保險機構加強健康保險信息系統(tǒng)建設，運用大數據、互聯網等現代信息技術，提高對人口健康數據分析應用能力和業(yè)務智能處理水平。

（四）加強監(jiān)督管理。

完善城鄉(xiāng)居民大病保險和各類醫(yī)療保障經辦服務的監(jiān)管制度，建立健全多部門參與的協同監(jiān)管機制，加強對商業(yè)保險機構的監(jiān)督檢查，依法查處違法違規(guī)行為，情節(jié)嚴重的取消經辦資格，涉嫌犯罪的依法移送司法機關。保險監(jiān)管機構要進一步完善監(jiān)管制度體系，加大商業(yè)健康保險監(jiān)督檢查力度，規(guī)范商業(yè)健康保險市場秩序。保險監(jiān)管部門要會同商業(yè)保險機構完善商業(yè)健康保險信息公開渠道和機制，建立社會多方參與的監(jiān)督制度，自覺接受社會監(jiān)督。加強行業(yè)自律，倡導公平競爭與合作，共同營造發(fā)展商業(yè)健康保險的良好氛圍。

四、保障措施

（一）加強組織領導和統(tǒng)籌協調。

各縣（市、區(qū)）和市級有關部門要提高認識，統(tǒng)籌謀劃，將加快發(fā)展商業(yè)健康保險納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和促進健康服務業(yè)發(fā)展的總體部署。在市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組的統(tǒng)籌協調下，加強溝通和配合，完善政策，創(chuàng)新機制，協調解決商業(yè)健康保險發(fā)展中的重大問題，積極促進商業(yè)健康保險持續(xù)健康發(fā)展。

（二）完善落實支持政策。

按照國家統(tǒng)一部署，落實企業(yè)為職工支付的補充醫(yī)療保險費有關企業(yè)所得稅政策、個人購買符合規(guī)定的商業(yè)健康保險個人所得稅優(yōu)惠政策。鼓勵社會資本投資設立專業(yè)健康保險公司，支持設立健康保險分支機構。各地要統(tǒng)籌考慮健康服務業(yè)發(fā)展需要，擴大健康服務業(yè)用地供給，支持利用存量房產和原有土地保障具有社會公益性的商業(yè)健康保險用地。

（三）加大宣傳力度。

各縣（市、區(qū)）、各有關部門要充分利用廣播、電視、報紙及互聯網等媒體深入宣傳、普及商業(yè)健康保險知識，增強人民群眾的健康保險意識，重點推廣商業(yè)健康保險滿足人民群眾非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求方面的成功經驗。