調(diào)整職工和居民醫(yī)保方案

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各鎮(zhèn)人民政府、畜場(chǎng)、旗直及駐旗各單位：

根據(jù)市社保局《關(guān)于進(jìn)一步調(diào)整提高城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的通知》精神，經(jīng)旗人民政府研究，決定對(duì)全旗城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整如下：

一、進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)職工住轉(zhuǎn)院醫(yī)保待遇

（一）城鎮(zhèn)職工本地定點(diǎn)醫(yī)院住院支付標(biāo)準(zhǔn)

全旗職工醫(yī)保本地定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)籌起付線為：三級(jí)醫(yī)院首次300元，二次及以后每次為200元；二級(jí)及以下醫(yī)院首次為200元，二級(jí)及以后每次為100元。異地及轉(zhuǎn)院執(zhí)行本地三級(jí)醫(yī)院起付線。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度統(tǒng)籌支付限額為10萬(wàn)元。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，在本市定點(diǎn)醫(yī)院住院的醫(yī)療費(fèi)用按“分段計(jì)算、累加支付”的辦法支付，統(tǒng)籌基金支付比例統(tǒng)一。

參保人員使用乙類藥品或因病情需要做單價(jià)在1000元及以上的檢查治療項(xiàng)目或使用單價(jià)在15000元及以上的一次性醫(yī)用材料，先由參保人員個(gè)人自付10%，其余部分按上表規(guī)定比例支付。對(duì)有限價(jià)規(guī)定的一次性醫(yī)用材料和體內(nèi)置放材料按限價(jià)規(guī)定執(zhí)行。

提高城鎮(zhèn)職工本地特殊檢查統(tǒng)籌報(bào)銷比例。凡在本統(tǒng)籌地區(qū)做CT、核磁、心臟造影等特殊檢查和血液透析、腹膜透析、體外碎石的參保病人，其統(tǒng)籌報(bào)銷比例由原來(lái)的70%提高到80%。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌報(bào)銷達(dá)到封頂后，直接進(jìn)入大額醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付。進(jìn)入大額醫(yī)療保險(xiǎn)后，發(fā)生的符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費(fèi)用和藥品費(fèi)用不分甲類、乙類，剔出醫(yī)保不予報(bào)銷的費(fèi)用后，在最高限價(jià)范圍內(nèi)統(tǒng)一按本地定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)籌報(bào)銷80%，轉(zhuǎn)外報(bào)銷70%。大額醫(yī)療保險(xiǎn)的年度最高限額為10萬(wàn)元，最高限額與繳費(fèi)年限掛鉤，繳費(fèi)不足5年的，每差一年減少5000元。住院床位費(fèi)按醫(yī)院級(jí)別限額報(bào)銷。

（二）提高城鎮(zhèn)職工轉(zhuǎn)外就醫(yī)統(tǒng)籌報(bào)銷比例。凡批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)，且符合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌報(bào)銷比例由原來(lái)的70%提高到80%；轉(zhuǎn)院病人在指定醫(yī)院作單價(jià)1000元以上的目錄內(nèi)檢查項(xiàng)目或使用單價(jià)在15000元以上的目錄內(nèi)一次性醫(yī)用材料，個(gè)人先自付10%，剩余部分按80%報(bào)銷。對(duì)有限價(jià)規(guī)定的一次性醫(yī)用材料和體內(nèi)置放材料按限價(jià)規(guī)定執(zhí)行。

（三）職工醫(yī)保特殊慢性病病人，轉(zhuǎn)外診治已認(rèn)定的特殊慢性病，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用仍按慢性病統(tǒng)籌報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

二、提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌報(bào)銷比例

（一）年度最高支付限額：參保居民在參保第一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為8萬(wàn)元；以后參保年限每增加一年，最高支付限額增加5000元，但最高限額為10萬(wàn)元。

（二）住轉(zhuǎn)院報(bào)銷比例和起付標(biāo)準(zhǔn)

1、參保居民在一個(gè)參保年度內(nèi)首次住院，其起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)院300元、二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）200元；當(dāng)年二次及以上住院或大病門診的，起付標(biāo)準(zhǔn)在首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低100元。

城市低保對(duì)象住院起付標(biāo)準(zhǔn)在相應(yīng)級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)上降低100元。

居民醫(yī)保參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)每次最低不低于100元。

2、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》以及《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》的住院醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保居民按規(guī)定比例支付。

由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和所確定的支付比例，采取“分段計(jì)算、累加支付”的辦法補(bǔ)償。

二級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：

（1）起付線以上1萬(wàn)元以下（含1萬(wàn)元）的部分，補(bǔ)償比例為65%；

（2）10000元以上50000元以下（含50000元）的部分，補(bǔ)償比例為70%；

（3）50000元以上的部分，補(bǔ)償比例為75%。

一級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為：在二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)上提高5%。

三級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為：在二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)上降低5%。

3、參保居民因病情需要經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)市外上級(jí)醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，在“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)的費(fèi)用報(bào)銷比例統(tǒng)一由50%提高至60%。未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

4、參加市居民醫(yī)療保險(xiǎn)，在外地居住或工作的人員，需辦理異地居住人員就醫(yī)申請(qǐng)手續(xù)，經(jīng)批準(zhǔn)在居住地定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用執(zhí)行本地三級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

（三）首次參保人員，仍設(shè)6個(gè)月準(zhǔn)入期，即首次參保繳費(fèi)滿6個(gè)月才能享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。