市鄉村醫療規則施行辦法

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第一章總則

第一條為建立農村醫療保障制度，提高農民健康水平，防止農民因病致貧，因病返貧，促進我市農村經濟發展和維護社會穩定。根據《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》和省衛生廳《關于做好新農合有關工作的通知》等文件精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。

第三條本辦法所指醫療費用：參加新型農村合作醫療農戶家庭成員中因患疾病發生的門診醫藥費用和住院醫藥費用。

第四條新型農村合作醫療實行農民自愿參加、多方籌資，以收定支，收支平衡，略有節余，保障適度，公開公平，民主監督的原則。

第五條新型農村合作醫療以大病住院統籌為主，門診統籌為輔，兼顧門診慢病統籌的原則。

第二章組織機構

第六條市、鄉（鎮）分別成立新型農村合作醫療管理委員會，村成立新型農村合作醫療管理小組，負責本行政區域內新型農村合作醫療的組織、協調、管理和指導工作。市衛生局為全市新型農村合作醫療工作的業務主管部門。

市、鄉（鎮）設立新型農村合作醫療管理委員會辦公室（以下簡稱合管辦），為新型農村合作醫療經辦機構，市合管辦屬具有獨立法人資格的事業單位，負責轄區內新型農村合作醫療的業務管理和日常工作，其人員和工作經費納入市、鄉政府年度財政預算。鄉（鎮）合管辦為市合管辦的委托機構，辦公地點設在鄉（鎮）衛生院，辦公室主任由衛生院院長兼任。

第三章合作醫療參與對象

第七條合作醫療參與對象：凡屬本市戶籍的所有農業人口。

第八條參加合作醫療必須以當地派出所的戶籍為準，以戶為單位，凡參保的家庭其家庭成員（含在家務農的農民，外出務工、經商的農民及在校的農業戶籍的學生）必須全部參加，并按規定履行繳費義務。凡申請參加合作醫療的農戶，均由村委會負責為其辦理參合手續，同時建立合作醫療花名冊，合作醫療于1月1日正式啟動，一年為一周期。啟動之前農民住院費用不予補助。啟動后當年不辦理中途參與手續。

第九條市、鄉鎮合管辦為參加合作醫療的農戶發放《合作醫療卡》，由參合農民保管，并建立合作醫療檔案，對農民繳納的合作醫療資金、費用補助等進行登記。

第四章基金籌集

第十條中央財政，補助每人每年60元；省級財政補助51元；市級財政補助9元；農民以家庭為單位參保繳費，每人每年30元，總計150元。

第十一條民政及鄉鎮政府、村委會要為五保戶、軍烈屬、優撫對象及其遺屬和未成年子女、殘疾人、特困戶出資參保。鼓勵與提倡有條件的鄉鎮政府、村委會為農民出資參保。

第十二條新型農村合作醫療基金的個人繳納部分由財政部門組織收繳，并按規定上劃到市財政局社會保障基金財政專戶。

第十三條新型農村合作醫療制度執行的年度為1月1日至12月31日，年底前向參合農民收繳下一年度的合作醫療基金，并辦理新參合農民《市新型農村合作醫療卡》。

第五章基金使用

第十四條新型農村合作醫療基金屬民辦公助的社會性基金，要按照以收定支，收支平衡和公開、公平、公正的原則進行管理，必須專款專用、專戶儲存，由合作醫療管理委員會下設的辦公室管理。

第十五條新型農村合作醫療基金劃分為四大塊，即“門診統籌補償金”、“門診慢病統籌補償金”、“住院統籌補償金”、“風險金”。“門診統籌補償金”：在總基金中提取20%作為門診統籌金（門診統籌補償金占85%、風險金占15%），門診統籌補償是指在村、鄉（鎮）定點醫療機構門診治療的直接補償，按照比例、采取日封頂和年封頂的補償方式，每人每年最高可獲得200元的門診統籌補償；“門診慢病統籌補償金”用于參合農民門診規定的慢病統籌的補償；“住院統籌補償金”用于參合農民住院統籌的補償；“風險金”是用于應對超常風險的儲備，按合作醫療基金總額的5%提取。

第十六條農民參加新型農村合作醫療，在完成各項手續的下個年度起就可以享受本辦法規定的待遇。農村合作醫療基金，全部用于支付標準內的門診、住院醫療費用補償，不得挪作它用。

第十七條補償標準

（一）門診統籌補償：農民門診醫療費用采取日封頂和年封頂的補償方式。即：在鄉（鎮）定點醫療機構發生的門診費用按照20%的比例補償，每天一次最高封頂補償10元；在村級定點醫療機構發生的門診費用按照25%的比例補償，每天一次最高封頂補償8元；累計每人每年在市轄區內門診統籌定點機構最高封頂補償額為200元，個人門診補償超過200元后，將不再享受門診統籌補償待遇。年度內村級定點機構門診統籌補償總支出，原則上不能超出全村農民個人繳費總額的85%。

（二）門診慢病統籌補償：參合農民門診慢性疾病沒有住院指征的病人，但需要門診治療時所發生的醫藥費用的補償。將30種慢性疾病納入門診慢性補償，即：高血壓、腦卒中、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤、結核病、乙肝、肝硬化、尿毒癥、精神病、哮喘、風濕性心臟病、慢性心力衰竭、系統性紅斑狼瘡、肺心病、慢性腎炎、老年性癡呆、癲癇、臟器移植抗排異、血液系統疾病；中醫痹癥、水腫、眩暈、頭痛、癃閉、胃脘痛、淋癥、脅痛、失眠、郁癥。門診慢病補償方法，起付線為100元，補償比例40%，報銷年封頂線為5000元，其中臟器移植、透析封頂線為10000元，結核病門診補償起付線100元，報銷比例50%，補償封頂線為5000元。

（三）大病住院補償：是指有住院指征的重癥病人，在不同級別醫療機構住院給予不同比例的費用補償。鄉鎮衛生院住院醫藥費補償標準：起付線100元，基本藥物補償比例為70%，非基本藥物補償比例為65%；市直定點醫療機構住院醫藥費補償標準：起付線300元，基本藥物補償比例為55%，非基本藥物補償比例為50%。省級、哈市級定點醫療機構住院醫藥費補償標準：起付線500元，補償比例為30%，中醫醫藥費補償比例提高5%。封頂線為60000元，即每個人在1年內累計支付門診慢病統籌補償和住院統籌補償基金總額不超過60000元。參加新型農村合作醫療的農民每次住院的醫療費用在起付線以下由個人負擔，超出起付線后的醫療費用按規定比例補償。

（四）納入十二種住院疾病為單病種報銷即：正常產一次性補償300元、剖宮產一次性補償500元、闌尾炎一次性補償500元、疝氣一次性補償500元、痔瘡一次性補償600元、子宮肌瘤一次性補償900元、卵巢囊腫一次性補償900元、原發性氣胸一次性補償900元、青光眼一次性補償900元、白內障一次性補償1000元、結節性甲狀腺腫一次性補償1000元、下肢靜脈曲張一次性補償1000元。

（五）參合住院患者輔助科室檢查按25%比例補償。

（六）臨床醫用大型偽材按25%補償。如：股骨頭置換、鋼板、椎管支架、心臟支架、搭橋等。

（七）參合住院患者的住院床費，鄉鎮級每日6元；市級每日8元；哈市級每日12元；按相應定點醫療機構補償比例報銷。

（八）嚴格按照《省新型農村合作醫療用藥目錄》和《國家基本藥物目錄》的規定用藥，執行《國家基本藥物目錄》的市內醫改定點醫療機構要提高藥品補償比例，超出《目錄》外藥品一律不予補償。

第十八條補償辦法

（一）門診發生的醫療費用由就診者持《合作醫療卡》直接在鄉（鎮）衛生院或有手持移動終端設備的標準化衛生所定點醫療機構就診，村級定點醫療機構經辦人持患者簽字認可的門診補助報銷單據、合作醫療專用處方及合作醫療門診補償憑證每月10日前到鄉（鎮）合管辦匯總初審，鄉（鎮）合管辦20日前報市合管辦辦理核報、審批、撥付手續。在鄉、村定點醫療機構報銷的參合患者持《合作醫療卡》、戶口、繳費收據，由鄉、村定點醫療機構將門診醫藥費直接補助給患者。

（二）門診慢病就診者持《合作醫療卡》、身份證、戶口簿、繳費收據、我市公益性質的定點醫療機構的診斷書，并由當地新農合慢病管理小組認定，經市合管辦審批登記后，到轄區內公益性質的定點醫療機構就診報銷，每季度的第一個月1-15日各鄉鎮合管辦或市直定點醫療機構合管科對當地發生的慢病報銷費用進行匯總初審，16-20日把初審后的每位慢病患者材料報送市合管辦，經市新農合慢病鑒定專家組審核認定后，將所需基金撥付定點醫療機構賬戶，不符合報銷標準發生的費用由各定點醫療機構承擔。

（三）住院發生的醫療費用由就診者在醫療終結后由患者憑住院醫療機構的診斷證明、醫療費用發票、合作醫療專用處方、《合作醫療卡》、身份證、戶口簿、繳費收據在鄉（鎮）合管辦或市直醫療機構合管科初審按規定直接報銷，然后鄉（鎮）合管辦或市直醫療機構合管科定期將上個月全部費用匯總后于每月20日前上報市合管辦，市合管辦審核后交由財政局開具支付憑證提交郵儲銀行辦理資金結算業務，于下個月10日將報銷的醫療費用核撥到定點醫療機構。市合管辦在對各定點醫療機構的審核中，如發現有違反規定的費用，將不予報銷，由定點醫療機構自行承擔。

（四）在市轄區內住院治療的病人，實施“一卡通”。對需要轉到市以上級定點醫療機構治療的病人由市直定點醫療機構簽出轉診證明，經市合管辦批準登記后方可轉診，所發生的醫療費用由患者憑住院醫療機構的診斷證明、轉診證明、住院病歷復印件、醫療費用清單（復式處方）、醫療費用發票、《合作醫療卡》、身份證、戶口簿、繳費收據到戶籍所在地合管辦辦理報銷手續，因突發性疾病到市轄區外定點機構就診的急診患者，家屬應在5日內到市合管辦補辦合作醫療急診轉診手續或因急特殊情況不能到市合管辦補辦急診轉診手續可先電話告之，否則將不予報銷。

（五）參合農民到轄區外非定點的醫療機構就醫或未辦理轉診手續的，按照起付線500元，15%的補償比例，封頂線30000元的標準給予補償。由患者憑住院醫療機構的診斷證明、住院病歷復印件、醫療費用清單（復式處方）、醫療費用發票、《合作醫療卡》、身份證、戶口簿、繳費收據到戶籍所在地合管辦辦理報銷。

（六）新型農村合作醫療參與者的一切住院費用由接診醫療機構填寫清單和就醫協議書，并由患者本人或其家屬簽字，凡未經患者本人或其家屬簽字的醫療費用，不予以補償，患者也有權拒付。

第十九條不能納入新型農村合作醫療報銷的項目：

（一）按照《市新型農村合作醫療制度管理辦法》、《省新型農村合作醫療用藥目錄》和《國家基本藥物目錄》有關規定不予報銷的醫療檢查、治療藥品及其它費用。

（二）不能提供統一、規范的電腦打印的醫療費票據和市合管辦規定報銷資料的。

（三）因交通肇事或其他責任事故造成傷害的醫藥費用；因吸毒、打架斗毆或其他違法行為造成傷害的醫藥費用；因自殺、自殘、酗酒、工傷或幫工致傷、服毒、集體食物中毒、職業病等原因發生的醫藥費用；就診或轉診的交通費、急救車費；住院期間病房內除床位費（高間病房床位費按普通床位費計算）以外的其他服務設施費用、以及損壞公物的賠償費；住院期間的膳食費、陪護費、護工費、洗理費、保險費等人工服務費用；文娛活動費以及其他生活服務費用；近視矯正；各種美容、健美項目以及功能性整容、矯形手術等費用；假肢、義齒、眼鏡、助聽器等康復性器具費用；各種減肥、增高、增胖、保健、按摩、檢查和治療器械的費用；因醫療事故所發生的醫藥費用；非住院分娩的產后疾病及新生兒疾病所發生的醫藥費；不孕癥診治所發生的醫藥費；臨床用血（輸血費除外）所發生的費用。

第六章定點醫療機構

第二十條市新型農村合作醫療管理辦公室指定的定點醫院包括：市人民醫院、市中醫院、市婦幼保健院、市結核病防治所、亞布力林業職工醫院，葦河林業局職工醫院、各鄉鎮衛生院、一面坡醫院、普濟醫院、中元醫院、協和醫院、寶泰骨傷醫院、一面坡林場衛生所和村衛生所（室）。定點醫療機構要與市合管辦簽訂《定點醫療機構管理協議書》，市合管辦按協議書要求，對全市的定點醫療機構進行監督檢查，定點醫療機構嚴格履行協議內容，市合管辦有權對定點醫療機構進行處罰，直至取消定點醫療機構資格。

市轄區外定點醫療機構包括哈市級和省級確定的定點醫療機構。

第二十一條合作醫療定點醫院要保證服務質量，提高服務效率，信守合同，因病施治，控制醫療費用，讓利農民群眾。

市合管辦要加大對定點醫院監管力度，實行動態管理，規范各種診療和管理制度，努力提高服務水平。各級合管辦有權到定點醫療機構查詢醫療過程和費用，對違約的醫療機構應及時更換。

第七章管理與監督

第二十二條新型農村合作醫療管理委員會辦公室要采取張榜公布等措施，每月公布合作醫療資金的具體收支、使用情況，讓參加新型農村合作醫療的農民進行監督。

市合管辦每季度向新型農村合作醫療管理委員會匯報基金的使用運行情況。

市審計部門要定期對新型農村合作醫療基金使用情況進行審計，并將審計結果報市政府和市新型農村合作醫療監督委員會。

第二十三條市新型農村合作醫療監督委員會要定期檢查、監督新型農村合作醫療基金的使用和管理情況。

第二十四條年內合作醫療基金如有結余，要結轉下年使用，不得擠占或挪做它用，嚴禁基金透支。

第八章責任追究

第二十五條經辦工作人員凡有下列情形之一者，根據違紀違規事實分別給予、戒勉談話、年度考核不合格、辭退處理，對觸犯刑律的移送司法機關依法追究刑事責任。

（一）因工作不負責任，玩忽職守，導致合作醫療運行受阻；

（二）不按政策規定和操作規程辦事，影響合作醫療運行秩序的；

（三）有挪用、擠占、截留、瞞報合作醫療基金的；

（四）有意托延時間，向病人索取好處的；

（五）套用、轉借合作醫療基金的；

（六）為他人或親友提供虛假證明或知情不報的；

（七）擅自更改標準，提高或降低補償比例的；

（八）有其他違規行為的。

第二十六條參加新型農村合作醫療的人員有下列行為之一者，除向其追回已補償的醫療費用外，暫停違規戶運行年度內醫療補助待遇。視其情節輕重，給予批評教育和紀律處分，構成犯罪的，移交司法機關處理。

（一）將本人醫療證轉借他人就診的。

（二）開虛假醫藥費收據、處方，冒領新型農村合作醫療補償基金的。

（三）因本人原因，不遵守新型農村合作醫療有關規定，造成醫療費用不能補償的。

（四）私自涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告或自行開方取藥、違規檢查、授意醫護人員作假的。

（五）利用新型農村合作醫療在定點醫療機構開出藥品進行非法倒賣的。

（六）其他違反新型農村合作醫療管理規定的行為。

第二十七條醫務人員及醫療機構有違規違紀行為，衛生行政部門將根據《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《市新型農村合作醫療定點醫療機構管理試行辦法》進行嚴肅處理。

第二十八條商業保險、在校學生醫療保險、計劃免疫保險等可作為新型農村合作醫療的補充，不影響參保人參加新型農村合作醫療。