肺結(jié)核外科治療

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2007年世界防治結(jié)核病日

肺結(jié)核的外科治療開始于19世紀晚期。20世紀40年代出現(xiàn)有效抗結(jié)核藥物（如鏈霉素、異菸肼等），對手術(shù)指征和手術(shù)方法的選擇，起了決定性作用。采用外科治療的首要條件是病變通過內(nèi)科治療病情已經(jīng)穩(wěn)定，不再處于活動進展播散期，但是其中有些病變不可逆轉(zhuǎn)恢復(fù)，需要采用外科手術(shù)切除病灶或用萎陷療法促進愈合。必須明確，外科治療是肺結(jié)核綜合療法的一個組成部分，術(shù)前術(shù)后必須應(yīng)用的有效抗結(jié)核病藥物配合治療，同時增強病人的抵抗力，防止和減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

一、肺切除術(shù)

（一）適應(yīng)證

1.肺結(jié)核空洞①厚壁空洞，內(nèi)層有較厚的結(jié)核肉芽組織，外層有堅韌的纖維組織，不易閉合；②張力空洞，支氣管內(nèi)有肉芽組織阻塞，引流不暢；③巨大空洞，病變廣泛，肺組織破壞較多，空洞周圍纖維化并與胸膜粘連固定，不易閉合；④下葉空洞，萎陷療法不能使其閉合。

2.結(jié)核性球形病灶（結(jié)核球）大于2cm時干酪樣病灶不易愈合，有時溶解液化成為空洞，故應(yīng)切除。有時結(jié)核球難以與肺癌鑒別，或并發(fā)肺泡癌或瘢痕組織發(fā)生癌變，故應(yīng)警惕及早作手術(shù)切除。

3.毀損肺肺葉或一側(cè)全肺毀損，有廣泛的干酪病變、空洞、纖維化和支氣管狹窄或擴張。肺功能已基本喪失，藥物治療難以奏效。且成為感染源，反復(fù)發(fā)生化膿菌或霉菌感染。

4.結(jié)核性支氣管狹窄或支氣管擴張瘢痕狹窄可造成肺段或肺葉不張。結(jié)核病灶及肺組織纖維化又可造成支氣管擴張，繼發(fā)感染，引起反復(fù)咳痰、咯血。

5.反復(fù)或持續(xù)咯血經(jīng)藥物治療無效，病情危急，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查確定出血部位，可將出血病肺切除以挽救生命。

6.其他適應(yīng)證①久治不愈的世界秘書網(wǎng)版權(quán)所有,慢性纖維干酪型肺結(jié)核，反復(fù)發(fā)作，病灶比較集中在某一肺葉內(nèi)；②胸廓成形術(shù)后仍有排菌，如有條件可考慮切除治療；③診斷不確定的肺部可疑塊狀陰影或原因不明的肺不張。

（二）禁忌證

1.肺結(jié)核正在擴展或處于活動期，全身癥狀重，血沉等基本指標不正常，或肺內(nèi)其他部位出現(xiàn)新的浸潤性病灶。

2.一般情況和心肺代償能力差。

3.臨床檢查及肺功能測定提示病肺切除后將嚴重影響病人呼吸功能者。年齡大不是禁忌證，應(yīng)根據(jù)生命重要臟器的功能決定手術(shù)。

4.合并肺外其他臟器結(jié)核病，經(jīng)過系統(tǒng)的抗結(jié)核治療，病情仍在進展或惡化者。

（三）術(shù)前準備及術(shù)后處理

1.由于多數(shù)病人已經(jīng)長期應(yīng)用多種、量大的抗結(jié)核藥物治療，因而需要詳細詢問、統(tǒng)計、分析后，定出初步手術(shù)時機和方案。有耐藥性的病人，應(yīng)采用新的抗結(jié)核藥物作術(shù)前準備，必要時靜脈滴注。

2.痰菌陽性者應(yīng)作支氣管鏡檢，觀察有無支氣管內(nèi)膜結(jié)核。有內(nèi)膜結(jié)核者應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療，直到控制穩(wěn)定。

3.術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療至少6～12個月。若肺切除后有胸內(nèi)殘腔，而余肺內(nèi)尚有殘留病灶，宜考慮同期或分期加作胸廓成形術(shù)。

（四）并發(fā)癥

1.支氣管胸膜瘺結(jié)核病病人的發(fā)生率顯然比非結(jié)核病者為高。原因有：①支氣管殘端有內(nèi)膜結(jié)核，致愈合不良；②殘端有感染或胸膜腔感染浸蝕支氣管殘端，引起炎性水腫或縫線脫落致殘端裂開；③支氣管殘端處理不當(dāng)，如殘端周圍組織剝離過多致供血受損；或殘端縫合后未妥善覆蓋有活力的帶蒂軟組織促進愈合；或殘端過長，致分泌物潴留感染；或術(shù)后殘腔未妥善處理；或支氣管殘端閉合不良，致發(fā)生殘端瘺。

若胸膜腔內(nèi)有空氣液平，經(jīng)排液10～14天后仍持續(xù)存在，加上病人有發(fā)熱、刺激性咳嗽，術(shù)側(cè)在上臥位時加劇，咳出血性痰液，應(yīng)疑及并發(fā)支氣管胸膜瘺。向胸膜腔內(nèi)注入美藍液1～2ml后，如病人咳出藍色痰液即可確診。

瘺的處理取決于術(shù)后發(fā)生瘺的時間。早期可重新手術(shù)修補瘺口，先將殘端解剖游離，將支氣管口上的上皮去除干凈，縫合新鮮的殘端，再妥善包埋在附近的組織下。較晚者宜安置閉式引流，排空感染的胸膜腔內(nèi)液體。若引流4～6周瘺口仍不閉合，需按慢性膿胸處理。

2.頑固性含氣殘腔大都并不產(chǎn)生癥狀，此腔可保持無菌，可嚴密觀察和采用藥物治療，經(jīng)幾個月逐漸消失。少數(shù)有呼吸困難、發(fā)熱、咯血或持續(xù)肺泡漏氣等征象，則需按支氣管瘺處理。

3.膿胸結(jié)核病肺切除后遺留的殘腔易并發(fā)感染引起膿胸，其發(fā)病率遠較非結(jié)核病者為高。診治原則可參見膿胸章。

4.結(jié)核播散若在術(shù)前能采用有效的抗結(jié)核藥物作術(shù)前準備，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時機，特別是痰菌陰性者，本并發(fā)癥并不多見。相反，痰菌陽性痰量多，活動性結(jié)核未能有效控制，加上麻醉技術(shù)、術(shù)后排痰不佳以及并發(fā)支氣管瘺等因素，均可導(dǎo)致結(jié)核播散。

上述各并發(fā)癥常互相影響，較少單獨發(fā)生。故應(yīng)注意結(jié)核病治療的整體性，方能獲得較好療效。

二、胸廓成形術(shù)

胸廓成形術(shù)是將不同數(shù)目的肋骨節(jié)段行骨膜下切除，使該部分胸壁下陷后靠近縱隔，并使其下面的肺得到萎陷，因而是一種萎陷療法。它的主要作用：①使病肺松弛和壓縮，減小該部呼吸運動幅度，從而使病肺得到休息；②萎陷使空洞壁靠攏，消滅空腔，促進愈合；③壓縮減緩該部分的血液和淋巴回流，減少毒素吸收，同時使局部缺氧，不利于結(jié)核菌繁殖。手術(shù)可一期或分期完成，根據(jù)病人一般情況以及所需切除肋骨的數(shù)目和范圍而定。以避免一期手術(shù)創(chuàng)傷范圍過大以及術(shù)后發(fā)生胸壁反常呼吸運動造成有害的生理變化。近30年來這種手術(shù)由于其治療肺結(jié)核的局限性和術(shù)后并發(fā)脊柱畸形等缺點，同時肺切除術(shù)的普及且具有更滿意的療效，因而已很少采用。但對于一些不宜作肺切除術(shù)的病人，以及在無條件作開胸手術(shù)的基層單位，胸廓成形術(shù)仍不失為一種可供選擇的外科療法。此外，它還可為某些病人創(chuàng)造接受肺切除術(shù)的條件。

（一）適應(yīng)證

1.上葉空洞，病人一般情況差不能耐受肺切除術(shù)者。

2.上葉空洞，但中下葉亦有結(jié)核病灶。若作全肺切除術(shù)，則創(chuàng)傷太大，肺功能喪失過多；若僅作上葉切除術(shù)，術(shù)后中下肺葉可能代償性膨脹，致殘留病灶惡化。可同期或分期加作胸廓成形術(shù)。

3.一側(cè)廣泛肺結(jié)核灶，痰菌陽性，藥物治療無效，一般情況差不能耐受全肺切除術(shù)，但支氣管變化不嚴重者。

（二）禁忌證

1.張力空洞、厚壁空洞以及位于中下葉或近縱隔處的空洞。

2.結(jié)核性球形病灶或結(jié)核性支氣管擴張。

3.青少年病人，因本術(shù)術(shù)后可引起胸廓或脊柱明顯畸形，應(yīng)盡量避免施行。

胸廓成形術(shù)應(yīng)自上而下分期切除肋骨，每次切除肋骨不超過3～4根，以減少反常呼吸運動。每期間隔約3周左右。每根肋骨切除的長度應(yīng)后端包括胸椎橫突，前端在第1～3肋應(yīng)包括肋軟骨，以下逐漸依次縮短，保留靠前面部分肋骨。切除肋世界秘書網(wǎng)版權(quán)所有,骨的總數(shù)應(yīng)超過空洞以下二肋。每次手術(shù)后應(yīng)加壓包扎胸部，避免胸廓反常呼吸運動。

術(shù)前準備及術(shù)后處理基本上與肺切除術(shù)相同。一般可獲得良好療效。