醫保局管理科上年工作總結
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2013年上半年，保險管理科在上級業務主管部門的直接指導下，在局領導的統籌安排下，圍繞提升創業服務水平的要求，以完善制度、創新機制為主線，以強化管理、優化服務為重點，不斷夯實工作基礎，經過科里人員的積極學習、努力進取，自身業務素質不斷提升，業務經辦能力得到顯著提高，服務質量進一步增強，服務流程進一步規范，較好地完成了各項工作任務。從整體上看，醫療、工傷、生育保險覆蓋面不斷擴大，參保人群的各種待遇得到了較好地保障。現將半年來所做的工作及不足之處總結如下：：
1、醫療、工傷、生育保險參保、續保工作：截止目前，我市城鎮職工醫療保險參保續保人數23198人，其中老紅軍3人，離休干部與建老人員47人，遺孀16人，二乙軍人58人，較去年年底增加3842人；工傷保險64個單位共計4475人參保，生育保險29個單位共計1148人參保。
年初，我們向各參保單位送發了《關于做好2013年度城鎮職工醫療保險參保工作的通知》、《關于做好2013年度工傷生育保險工作的通知》，敦促各相關參保單位前來辦理好三種保險；3月份，經過調查摸底、資料整理、審核上報，我們順利完成了2010年度國有已關閉、破產、改制企業和困難企業職工參加醫療保險的審核上報工作；5月份，按照省文件要求，及時對老工傷人員進行了調查摸底，審核上報，圓滿完成了此項工作。
2、醫務監管工作：上半年，我市職工醫療、工傷、生育保險運行平穩，各定點醫療機構進一步加強和規范了服務質量和信用等級管理，有力地保障了參保職工的各項待遇，未發現有違反醫療、工傷、生育保險政策的人和事發生。截止目前，我市共有職工門診33699人次，基金支付27萬元；972人次住院，基金支付371萬元；轉院198人次，基金支付168萬元、工傷對象33人次、生育對象4人次享受了相關的保險待遇。
3、團險理賠工作：我們對2010年度發生的、積存下來的超醫療保險統籌基金最高支付限額的醫療費用，向中國人壽保險分公司提出了理賠申請，2010年共有65人合計280萬元，目前有26位參保人員的費用共145萬元得到了理賠，還有39位人員的費用正在審核理賠中。對于2013年上半年以來發生的22例超醫療保險統籌基金最高支付限額的醫療費用，我們正著手向保險公司申請理賠。
雖然我們盡了最大的努力，做了大量的工作，但與上級的要求還存在很大差距，在醫療、工傷、生育保險擴面征繳方面，特別是工傷、生育保險方面，還有許多困難需要我們去克服，還有許多問題需要我們去解決，主要表現在以下幾個方面：
1、參保續保進展緩慢。從目前統計數據來看，三種保險參保續保工作進展緩慢，力度不大，成績不太理想。有不少單位雖經我們發送文件、發催繳通知、電話催辦等途徑，但他們仍舊不來我局辦理參保續保工作。直至我們采取凍結醫保IC卡職工享受不到待遇才來；報送的相關資料老是存在這類那類的問題；還有，業務人員相關業務不熟練，沒能把握好各個環節，常常出現紕漏。
2、工傷保險基金運行已出現危機。我市工傷保險基金還是依靠歷年來的積存下來的100多萬，至目前已經告罄，捉襟見肘了，主要是因為新的工傷保險條例把一些原本不屬于基金支付范圍的費用納入基金支付，增加了支出。
3、醫務監督監管乏力。我市職工定點醫療機構局限于市內幾家，大部分衛生院因種種原因都還未安裝讀卡器、部分參保人員未領取到醫保IC卡，在參保人員生病住院時只能先用現金支付，出院后再報帳，存在監管漏洞；現在又實行醫保一卡通，而我們有限的工作人員無法分身去監管。下半年，我們將對所有定點醫療機構進行不定期檢查和抽查。
2013年下半年，我們計劃在現有的基礎上，通過“加強科室效能建設，提升創業服務水平”，早計劃，早著手，打好2013年度社會保險擴面征繳工作尤其是工傷保險的攻堅戰。為此，下半年的工作重點就是：
1、繼續加大加強各種社會保險的宣傳、擴面力度，利用各種新聞媒體和有效的方式、方法，大力宣傳我市的各種保險政策，宣傳進企業、進單位、進社區；聯合各相關單位等部門，利用一切可以利用的積極因素，推進我市社會保險擴面征繳工作，力爭全面完成上級下達的各項工作任務。
2、加強學習，提高自身業務素質，熟練掌握醫療、工傷、生育保險的有關業務知識，做好各項保險的宣傳、參保及保費的征繳工作。下半年，我們計劃在局里領導的帶領下，組織科里的業務人員去好的縣市或上級單位參加學習培訓。
3、擴大醫療、工傷、生育保險定點醫療機構覆蓋面，進一步加強對定點醫療機構服務質量的監管。我市的一些衛生院，不愿納入定點醫療機構，不愿承擔相關責任和義務，參保職工對此頗有微詞。社會保險的各項政策最終能否落實到位，這就需要我們對定點機構進行合理的設置和規范的管理。我們將采取定期與不定期，抽查與督查，暗訪與明查，獎與罰等方式，確保醫療保險朝著健康、平穩、順利的方向發展。
