工傷保險和失業保險

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工傷保險和失業保險范文第1篇

摘要：商業保險的保險保障、資金融通、社會管理三大功能是商業保險持續發展的根本。商業保險的業務特征和金融屬性已經得到了社會廣泛認可，發揮著重要作用，但社會管理功能的體現相對還不充分。近年來，社會醫療體系發展，商業醫療保險、責任保險快速發展，促進了商業保險和醫療機構的深度合作。寧夏保險業在醫保合作管理方面做出了積極嘗試，取得了顯著效果，其應用和發展可以促進商業保險社會管理功能的進一步發揮，推動社會醫療體系健康運行。

關鍵詞：商業保險；醫療機構；合作模式；社會管理

商業保險的保險保障、資金融通、社會管理三大功能是商業保險持續發展的根本。商業保險的保險保障的業務特征和資金融通的金融屬性已經得到了社會廣泛認可，并發揮著愈來愈重要的作用，但社會管理功能的體現還不充分。近年來，社會醫療體系全面構建，商業醫療保險、責任保險快速發展，促進了商業保險和醫療機構的深度合作，商業保險社會管理功能得到進一步發揮，推動社會醫療體系健康發展。

一、商業保險推進社會醫療體系建設的需求和環境

（一）商業醫療和責任保險的快速發展

隨著人民生活水平的提高，老百姓對身體健康和醫療服務的要求明顯提升，商業醫療保險和交通事故責任保險迅速發展，成為人民群眾需求最直接的保險類型，對保險消費者、保險公司和醫療機構產生了深入的影響。一方面，高責任、高賠付使保險公司面對著巨大成本和壓力。另一方面，高事故、高費用使得商業保險公司與投保患者身擔重負。商業保險公司迫切需要尋求一種可行方式，方便業務開展，促進賠付支出合理化。

（二）商業保險和醫療機構的合作機制缺失

從保險業務核保到理賠環節，商業保險公司需要醫院方配合調查的事項種類繁多，保險的補償機制也需要醫院對疾病診療費用的合理化管控；商業醫療機構自主經營、自負盈虧的經營機制變化增加了其對疾病診療、健康體檢業務的承接需求，保險公司與醫院的合作更加緊密。但實際操作中，保險公司與醫院單獨合作的模式給醫院帶來的經濟效益十分有限，也無法在合作協議中體現保險公司對醫院配合調查和醫療費用控制的話語權。商業保險公司迫切需要通過合作增加對醫療機構的約束力，降低經營風險。

二、商業保險推進社會醫療體系建設的模式選擇

2012年6月，中國保監會在《關于貫徹落實的通知》中要求保險業大力發展商業健康保險，積極服務國家醫藥衛生體制改革，更提出探索保險公司興辦醫療機構、參與公立醫院改制充足的可行性和有效途徑，延長健康保險產業鏈的建議。但在目前，保險公司尤其是保險分支機構興辦、投資醫療機構的情況還比較少，條件成熟的保險機構也不多，保險公司必須首先探索出一條與醫療機構合作管理的新模式，適應當前發展。

醫保行業合作管理是目前商業保險公司與醫療衛生機構合作的一種較為成功的模式。通過保險業協會與醫療機構建立合作關系，共同組織，合作管理，專項作業，通過保險行業監督實現醫療診治管理規范，通過醫療機構配合實現保險理賠服務的高效便捷，有效降低商業保險行業經營成本和管理風險，進一步增強了商業醫療保險對社會醫療保障體系的輔助和補充功能，建立商業保險公司與醫療機構共贏的合作模式，為社會大眾提供更好的保險和醫療服務，為商業保險發揮社會管理功能提供新的思路。

三、醫保合作管理模式的實踐與成效

寧夏保險業于2005年成立了寧夏回族自治區保險行業協會醫保合作管理專業委員會（以下簡稱寧夏醫管會），通過強化對醫療相關險種的風險管控協作，搭建了保險業與醫療衛生行業、衛生行政部門、社會醫療保險機構的交流與合作渠道。寧夏保險業醫保合作管理工作動手早，模式好，見效快，為實現醫保合作目標提供了可以借鑒的經驗。

（一）寧夏醫保合作管理的工作模式

1.設立專業機構，建立醫保合作管理的組織保障

一是建立醫保合作管理專業委員會。寧夏保監局組織引導寧夏保險行業協會于2005年8月正式設立寧夏醫管會，專門負責醫保合作管理，集合全區16家產、壽險公司，各公司分管運營工作的負責人和核心理賠業務人員擔任委員。二是完善醫保合作管理的組織架構。寧夏醫管會內部實行功能性項目執行小組制管理，建立了由委員決策會議為決策組織、由主任委員辦公室負責監督執行的三級六項執行小組架構，明確規定組織構成、職責及工作規程。三是建設醫保合作管理的管控體系。通過建立內務管理制度，制定醫管會管理暫行辦法、信息聯絡管理辦法等內務管理辦法，確定準入退出流程及運行規則，明確成員單位及委員權利義務，確保醫保合作管理體系順暢運行。

2.確定合作模式，制定醫保合作管理的工作措施

一是選擇定點醫院，統一合作標準。寧夏醫管會集中組織對全區132家醫院進行考察，確定商業保險定點醫院，每年對醫保雙方合作情況展開評估，調整定點醫院名單，及時清除不符合醫保合作要求的醫療機構，考察和審議新申請加入的醫療機構，審議合格的及時補充。二是簽訂合作協議，促進合規經營。統一制定商業保險公司與醫療衛生機構合作協議，組織保險業與醫療服務、傷殘鑒定行業集中簽署，明確雙方的權利義務。三是統籌資源利用，聯合對外管理。四是建立信息平臺，促進行業交流。建立醫保合作管理信息平臺，定期收集醫療機構診療信息，按月通報定點醫院診療服務行為；建立季度聯席會議制度，追蹤工作落實情況，及時調整工作方法。五是規范調查流程，提高合作效率。建立保險調查人備案管理模式，成員單位指定專人負責醫療相關的保險調查，寧夏醫管會統一制作保險調查人證件，統一備案管理。

3.加大管理力度，實現醫保合作管理的目標任務

一是建立重大違規診療案件定期反饋制度，彌補管理缺口。各成員單位及時報告不合理診療事項，在理賠結案案件中，篩選不合理診療行為的典型案件，按月反饋定點醫院，及時溝通處理意見。二是建立定點醫院機構和個人的服務標準，樹立優秀典型。建立醫療質量管理、配合程度、病案檢索服務三項考評標準。三是建立成員單位快速聯動反應機制，提升服務水平。對群體性、特大和重大保險事故案件，及時通報案件信息，集中服務，減少環節，快速處理。四是建立醫保互動培訓和聯合服務機制，擴大服務范圍。定期組織醫護人員保險知識培訓，通過設置“商業保險客戶理賠指南”展板，播放“理賠報案溫馨提醒”，延伸對保險消費者的服務范圍。

（二）醫保合作管理實現的社會效益

1.實現醫、保、患共同規范。當前，大部分的商業醫療保險實行按比例賠付，并在保險合同規定了賠付的藥品和診療手段范圍，醫療價格水平和醫療檔案管理是患者和保險公司共同關注的重點；衛生管理部門的監督檢查，醫療機構尤其是非公醫療機構的市場競爭，也促進了醫療機構對規范診療的內部需要。醫保合作管理可以通過保險業監督實現過度醫療控制和醫療檔案規范，可以通過醫療機構配合實現定點醫療救治和及時理賠服務，極大的滿足了保險消費者乃至更多患者的需求。通過醫保合作管理，寧夏地區的醫療服務環境和保險服務質量顯著提升，醫院的大處方、大檢查等不良醫療行為得到有效糾正，消費者掛床、逆選擇等虛假醫療和保險投機行為得到控制，保險公司拒賠、惜賠現象得到根治，有效減少了醫患糾紛和醫保糾紛。

2.實現醫、保、患共同受益。醫院診療費用管理得到明顯改善是醫保合作管理的最直接成果。通過理賠案件的審核控制，促進定點醫院診療費用的合理化，使得醫院管理更加規范，老百姓醫療得到實惠，保險公司成本有效控制

3.實現醫、保服務共同提升。一是通過保險公司對體檢醫院和定點醫院的審核篩選，形成了醫療機構的良性競爭模式，

有效推動醫療機構診治管理規范，為患者提供了更加專業的醫療服務。二是通過合作管理，為保險客戶信息收集提供專門通道，簡化了調查手續，提高了核保和理賠工作效率，通過統一管理，也提升了調查人的專業化程度和職業化服務能力，降低保險公司管理成本，提升保險消費者滿意度。三是從數據收集、過程調查、風險控制等方面不斷完善醫保雙方內部管理、夯實醫保工作基礎，為患者咨詢、公司調查和醫療改進提供保障，有效提升了醫、保雙方的內部控制能力，降低經營風險。四是通過定期信息通報和經驗交流制度，建立了保險公司與醫療機構對不合理診療案件反饋和重大案件的信息共享平臺，有效提升醫保合作服務水平。

4.商業保險行業影響力顯著擴大。一是提升了保險行業在醫保合作中的地位，形成了保險公司與醫療機構制衡協作的形勢。合作管理集合了保險公司的業務優勢，借助特約體檢醫院的設立和對定點醫院的評價管理，實現了保險公司與醫療機構平等合作、制衡規范的權利。二是通過醫療定點醫院的宣傳和更多合作活動的舉行，加大了保險行業的宣傳力度，更多非定點醫療機構申請加入，各醫療機構對保險公司和商業保險客戶的重視程度明顯加強。

四、醫保合作管理模式的應用和發展

總體來看，醫保合作管理模式的應用和發展需要考慮以下幾個方面。

（一）堅持市場化方向，擴大醫保合作的深度和廣度

一是積極開發適宜需求的保險產品。人民群眾對身體健康和醫療服務的需求提升，為商業保險提供了巨大的發展機遇。借助醫院的信息平臺，研究分析醫療患者的保險需求，積極開發適宜老百姓需求的保險產品，可以在最大程度上實現商業保險對社會保障的補充功能，提升保險消費者的保險保障水平。

二是積極開發保險增值服務項目。努力尋求保險公司與醫療機構之間相互支持、相互影響的合作事項，以保險增值服務項目提高醫療機構合作配合的主動性，從而繼續提升醫療保險服務水平，加大對醫療診治費用的制約作用，鞏固和加深醫、保、患三方共贏的局面。

（二）形成行業合力，提升保險消費者滿意度

一是搭建壽險特約體檢管理平臺。各家壽險公司為防范風險及提供專業體檢服務，均需要與醫療機構簽署特約體檢醫院合作協議，解決這一問題可借助醫保合作管理平臺，整合行業資源，統一評估分析，實現壽險特約體檢聯合管理，提升保險行業體檢服務水平。

二是建立統一的行業理賠服務標準。人身保險公司醫療保險產品種類多，理賠標準差異大。在理賠程序、疾病確認、診療限制和自費藥品名錄的設置方面各自為陣，極易引發保險消費者不滿。在保險行業與醫療機構的深入合作后，需要逐步建立統一的理賠服務標準，對同一理賠事項執行相同的理賠程序和確認尺度，加強行業信息交流，提升服務水平。

（三）加強政策研究，繼續推進社會醫療體系健康發展

工傷保險和失業保險范文第2篇

社會保險就是俗稱的五險。“五險”指的是五種保險，包括養老保險、醫療保險、失業保險、工傷保險和生育保險。

其中養老保險、醫療保險和失業保險，這三種險是由企業和個人共同繳納的保費，工傷保險和生育保險完全是由企業承擔的。

【法律依據】

《社會保險法》第二條，國家建立基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險、生育保險等社會保險制度，保障公民在年老、疾病、工傷、失業、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質幫助的權利。

（來源：文章屋網 ）

工傷保險和失業保險范文第3篇

1、“十一五”期間就業再就業工作情況

“十一五”期間克拉瑪依區就業再就業工作在市、區兩級領導的高度重視及市統籌城鄉就業和職業培訓領導小組的指導下認真的開展著各項工作，順利的完成了各項目標任務，城鎮登記失業率控制在2%以內，保持了就業局勢的基本穩定。

（1）就業再就業各項優惠政策落實到位。

近年來克拉瑪依區充分發揮各類新聞媒體、公共就業服務平臺的優勢，加大了投入力度，擴大就業和培訓宣傳深度和廣度。建立了高效的促進就業資金保障機制，按照區就業工作領導小組通過的經費預算方案，積極調整財政支出結構，加大就業專項資金投入，為就業再就業工作的順利開展提供了有力保障。“十一五”期間各級勞動保障部門積極向用人單位和失業人員宣傳各項優惠政策，使各項政策落實到位，各項補貼金額逐年增多。（補貼40.52萬、補貼87.35萬、補貼86.39萬、補貼870.8萬、2010年截止目前補貼348.47萬）

（2）培訓促就業工作取得良好實效。

為進一步加強就業技能培訓，提高失業人員的就業能力和創業技能，貫徹落實“先培訓、后上崗，先培訓、后就業”的就業準入制度，切實做到以培訓促就業。“十一五”期間，克拉瑪依區拓寬培訓思路，加大就業培訓力度，確定了失業人員培訓工作思路和計劃，建立健全各類培訓臺帳，全面開展職業技能培訓和再就業培訓工作。通過培訓合格率達到了90%以上，有80%的學員實現了就業，真正的起到了培訓促就業的良好實效。（培訓321人、培訓1038人、培訓733人、培訓1268人、2010年截止目前培訓1019人）

（3）就業困難群體得到了有效的幫扶。

近年來，隨著就業困難群體范圍的擴大，就業困難人員也逐年增多，為了更好地做好就業困難人員的就業工作，克拉瑪依區加大困難群體的幫扶力度，推進困難群體就業，建立了長效幫扶機制。由區、街道、社區勞動保障工作人員每月利用不同形式共同對困難人員入戶進行幫扶。及時將每月收集的崗位信息、培訓信息、就業政策送到困難人員手中，對所有就業困難人員實行了入戶調查、推薦崗位、跟蹤回訪“一條龍”的優質服務。通過各級公共就業服務機構的共同努力，緩解了就業困難人員的就業矛盾。

（4）創建“充分就業社區”工作實現突破性進展。

“十一五”期間，克拉瑪依區將創建充分就業社區的工作做為日常重點工作來抓，每季度由區人力資源服務中心對創建的社區進行業務指導，并加強了全區勞動保障工作人員的業務培訓，各社區均能按照“充分就業社區”的7項標準開展工作。末已有34個社區創建成“充分就業社區”，提前并超額完成了“十一五”期末要將60%的社區創建成“充分就業社區”的創建任務。

（5）建立了覆蓋城鄉的勞動保障平臺。

“十一五”期間克拉瑪依區建立并完善了覆蓋區、鄉、街道、社區的勞動保障工作平臺，并按照“職責明確、管理規范、運行良好”的建設要求，對照“六個到位”標準，實現了各工作平臺辦公設施高標準、規范化。同時將城鄉居民醫療保險、求職登記、職業介紹、用工信息、就業再就業統計等工作下移到鄉、街道勞動保障事務所，目前，我區已基本形成了勞動保障工作重心下移、覆蓋城鄉的“就業服務體系”。

2、2010年就業再就業工作完成情況

截至9月底，克拉瑪依區通過各種途徑實現就業人員1133人，完成市統籌城鄉就業和職業培訓領導小組下達就業目標任務的113%；結存城鎮登記失業人員877人；轄區共85家用工單位提供崗位1393個，完成提供有效崗位目標任務的116%；開發公益性崗位93個，完成開發公益性崗位目標任務的155%。

（二）社會保險工作

1、社會保險擴面完成情況

（1）養老保險擴面征繳846人，完成擴面征繳任務300人的282%；失業保險擴面征繳588人，完成擴面征繳任務294人的248%，醫療保險擴面征繳776人，完成擴面征繳任務500人的155%，生育保險擴面征繳650人，完成擴面征繳任務200人的325%，工傷保險繳費擴面征繳900人，完成擴面征繳任務100人的900%。

社會保險基金收入2265萬元，其中：基本養老保險費收入1260萬元，失業保險費收入135萬元，醫療保險費收入780萬元，生育醫療保險費收入67萬元，工傷保險費收入23萬元。

社會保險基金支出257.2萬元，其中支付生育保險金67萬元，支付工傷保險金1.6萬元，支付失業保險金1.6萬元，支付醫療保險金177萬元，養老保險基金轉移支出4萬元，養老保險喪葬撫恤及其他支出6萬元。

（2）養老保險擴面征繳1093人，完成擴面征繳任務350人的312%；失業保險擴面征繳818人，完成擴面征繳任務120人的682%，醫療保險擴面征繳996人，完成擴面征繳任務300人的332%，生育保險擴面征繳884人，完成擴面征繳任務67人的1319%，工傷保險繳費擴面征繳1039人，完成擴面征繳任務550人的189%。

社會保險基金收入3222萬元，其中：基本養老保險費收入1822萬元，失業保險費收入183萬元，醫療保險費收入1088萬元，生育醫療保險費收入88萬元，工傷保險費收入41萬元。

社會保險基金支出400.5萬元，其中支付生育保險金106萬元，支付工傷保險金4萬元，支付失業保險金3.5萬元，支付醫療保險金278萬元，養老保險基金轉移支出4萬元，養老保險喪葬撫恤及其他支出5萬元。

（3）養老保險擴面征繳1863人，完成擴面征繳任務350人的532%；失業保險擴面征繳1462人，完成擴面征繳任務120人的1218%，醫療保險擴面征繳897人，完成擴面征繳任務300人的299%，生育保險擴面征繳1491人，完成擴面征繳任務350人的426%，工傷保險繳費擴面征繳1496人，完成擴面征繳任務350人的427%。

社會保險基金收入5759萬元，其中：基本養老保險費收入2541萬元，失業保險費收入259萬元，醫療保險費收入2653萬元，生育醫療保險費收入129萬元，工傷保險費收入68萬元，補充醫療保險費收入93萬元，進城務工住院醫療保險收入16萬元。

社會保險基金支出646.8萬元，其中支付生育保險金139萬元，支付工傷保險金15萬元，支付失業保險金4.8萬元，支付醫療保險金461萬元，養老保險基金轉移支出12萬元，養老保險喪葬撫恤及其他支出4萬元，補充醫療保險費支出7萬元，進城務工住院醫療保險支出4萬元。

（4），養老保險擴面征繳1849人，完成擴面征繳任務330人的560%；失業保險擴面征繳1578人，完成擴面征繳任務150人的1052%；醫療保險擴面征繳1007人，完成擴面征繳任務260人的387%；生育保險擴面征繳1566人，完成擴面征繳任務280人的559%；工傷保險擴面征繳1698人，完成擴面征繳任務300人的566%

社會保險基金收入5811萬元，其中：基本養老保險費收入3330萬元，失業保險費收入339萬元，醫療保險費收入1762萬元，生育醫療保險費收入161萬元，工傷保險費收入94萬元，補充醫療保險費收入110萬元，進城務工住院醫療保險收入15萬元。

社會保險基金支出841萬元，其中支付生育保險金199萬元，支付工傷保險金28萬元，支付失業保險金55萬元，支付醫療保險金527萬元，養老保險基金轉移支出5萬元，養老保險喪葬撫恤及其他支出16萬元，補充醫療保險費支出6萬元，進城務工住院醫療保險支出5萬元。

（5）2010年1-8月，，養老保險擴面征繳1718人，完成擴面征繳任務1100人的156%;失業保險擴面征繳1398人，完成擴面征繳任務900人的155%;醫療保險擴面征繳969人，完成擴面征繳任務700人的139%;生育保險擴面征繳1442人，完成擴面征繳任務900人的160%;工傷保險擴面征繳1383人,完成擴面征繳任務1100人的126%。

社會保險基金收入5088萬元，其中：養老保險繳費3004萬元，完成年度計劃任務4000萬元的75％；失業保險繳費307萬元，完成年度計劃任務370萬元的83％；醫療保險繳費1560萬元，完成年度計劃任務1950萬元的80％；生育保險繳費136萬元，完成年度計劃任務170萬元的80％；工傷保險繳費81萬元，完成年度計劃任務95萬元的85％，各項社會保險基金征繳率達75%以上。

社會保險基金支出516萬元，其中：養老保險轉移支出0.2萬元，養老保險其他支出2.8元，失業保險救濟金支出5萬元，困難企業補助5萬元（失業），醫療保險支出349萬元，生育保險支出142萬元，工傷保險支出12萬元，按月足額發放各項社會保險待遇。

2、城鄉居民基本醫療保險工作。

根據克拉瑪依市人民政府《關于印發<克拉瑪依市城鄉居民基本醫療保險實施辦法（試行）>的通知》（新克政發[]28號），克拉瑪依區城鄉居民醫療保險繳費工作于7月開始，9月城鄉居民基本醫療保險門診醫療費報銷工作下移，參保人員可在就近的街道（鄉）勞動保障事務所報銷，方便居民。

3、新型農村社會養老保險工作。

根據克拉瑪依市人民政府《關于印發<克拉瑪依市小拐鄉、烏爾禾鄉新型農村社會養老保險實施辦法（試行）>的通知》（新克政發［］31號），克拉瑪依區積極做好新型農村社會養老保險的參保繳費工作。

工傷保險和失業保險范文第4篇

2、個人不能享受工傷保險待遇。工傷保險待遇很明顯是發生工傷時才能享受的賠償，而個人購買社保，一般是因為沒有參加工作，那么這種情況下就無法申請工傷認定，無法享受工傷賠償。

3、個人購買無法獲得失業保險。同工傷保險同樣的原理，沒有參加工作也不可能會有失業的可能，因此個人購買社保往往是無法獲得失業保險的。

4、個人購買社保無法獲得生育津貼。用人單位為單位的女員工購買生育津貼，女員工在相應的懷孕生育期間可以享受一定的生育津貼。如果個人購買社保，那么女員工在懷孕生育期間是沒有生育津貼的。

工傷保險和失業保險范文第5篇

“五險一金”中的“五險”是指：養老保險、醫療險、工傷險、生育險和失業保險。養老保險繳費要求是累計繳費滿15年，且到正常退休年齡，就可以領取養老金。

“五險一金”指的是五種社會保險以及一個公積金，“五險”包括養老保險、醫療保險、失業保險、工傷保險和生育保險；“一金”指的是住房公積金。其中養老保險、醫療保險和失業保險，這三種險是由企業和個人共同繳納的保費；工傷保險和生育保險完全是由企業承擔的，個人不需要繳納。這里要注意的是“五險”是法定的，而“一金”不是法定的。

（來源：文章屋網 ）