骨盆修復(fù)的正確方法

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骨盆修復(fù)的正確方法范文第1篇

[關(guān)鍵詞]　手術(shù)；陳舊性骨盆骨折；臨床研究；療效

[中圖分類號(hào)]　R683.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]　A [文章編號(hào)]　1674-4721（2012）12（a）-0051-02

陳舊性骨盆骨折是臨床較為常見的一種骨科疾病，常伴有組織器官損傷發(fā)生，對(duì)機(jī)體的損傷較為嚴(yán)重，如不及時(shí)治療可致骨盆不穩(wěn)，致殘率升高[1-3]。傳統(tǒng)的治療方法為保守治療，通過(guò)截骨矯形進(jìn)行校正，但臨床效果不佳，目前主要的治療方法為重建鋼板治療，可對(duì)骨折處進(jìn)行早期復(fù)位且固定效果牢靠，已廣泛應(yīng)用于臨床[4-6]。為了探討手術(shù)治療陳舊性骨盆骨折的臨床療效，本院選取2010年1月～2012年2月采用重建鋼板治療陳舊性骨盆骨折患者21例進(jìn)行分析研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1　一般資料

本院2010年1月～2012年2月收治的陳舊性骨盆骨折患者21例，年齡21～63歲，平均（42.7±10.5）歲，其中，男性14例，女性7例。患者受傷病因：交通事故傷16例，高處墜落傷4例，重物壓砸傷1例。Burgess法骨折分類：Ⅲ型17例，Ⅳ型4例。合并傷情況：尿道損傷10例，顱腦損傷3例，腹部損傷8例。術(shù)前患者的其他合并傷均得到了妥善處理且病情穩(wěn)定。

1.2　方法

患者全麻后取仰臥位，應(yīng)用恥骨聯(lián)合水平切口入路，逐漸暴露患者的恥骨體、恥骨嵴、恥結(jié)節(jié)、恥骨上下支等部位，使用復(fù)位鉗進(jìn)入閉孔復(fù)位。將患者的恥骨聯(lián)合面刮到軟骨下骨質(zhì)，對(duì)恥骨聯(lián)合間進(jìn)行植骨，植骨為患者的自體髂骨塊，使植骨塊的兩端和恥骨聯(lián)合面的兩側(cè)要緊密接觸，進(jìn)行融合復(fù)位，使用6孔的重建鋼板和螺釘將其固定到恥骨聯(lián)合上，放置引流管，縫合傷口，給予患者抗生素藥物治療，預(yù)防感染。

1.3　評(píng)分方法

Majeed骨盆骨折功能評(píng)分：分為五個(gè)項(xiàng)目，其中，疼痛評(píng)分30分，工作評(píng)分20分，坐評(píng)分10分，性生活評(píng)分4分，站立評(píng)分36分，總評(píng)分為100分。分?jǐn)?shù)越高，功能越好。評(píng)分超過(guò)85分為優(yōu)，評(píng)分為70～84分為良，評(píng)分為55～69分為可，評(píng)分不足55分為差。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS　16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用x±s表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P　＜　0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　患者治療前和術(shù)后6個(gè)月的Majeed評(píng)分分析

患者治療前和術(shù)后6個(gè)月的Majeed評(píng)分分析結(jié)果顯示（表1），患者術(shù)后6個(gè)月疼痛評(píng)分、工作評(píng)分、坐評(píng)分、性生活評(píng)分、站立評(píng)分、總評(píng)分均明顯高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P　＜　0.05）。其中，優(yōu)11例，良7例，可3例。

2.2　患者的并發(fā)癥情況分析

21例采用重建鋼板治療陳舊性骨盆骨折的患者中，僅有1例發(fā)生垂直移位和感染，經(jīng)牽引和對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，其余均無(wú)固定折彎、斷裂、移位等并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%。

3　討論

陳舊性骨盆骨折是骨科疾病中較為嚴(yán)重的一種，可誘發(fā)引起患者生命危險(xiǎn)的并發(fā)癥，在手術(shù)治療過(guò)程中，如不能正確處理，還可對(duì)其他器官造成損傷，造成二次傷害，因而治療難度較大。患者的客觀病情和醫(yī)師的主觀判斷還可能造成誤診和漏診，而造成治療時(shí)機(jī)的延誤，不利于后期骨折的良好愈合。

重建鋼板治療陳舊性骨盆骨折是近些年使用的新技術(shù)，臨床效果顯著。由于術(shù)中要對(duì)患者進(jìn)行骨痂剝離，會(huì)造成大量出血，因而術(shù)前對(duì)患者做好止血的準(zhǔn)備工作。陳舊性骨盆骨折中患者多為垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折，常規(guī)的骨牽引治療的效果不佳，而手術(shù)治療可以良好完成垂直移位的糾正，但術(shù)中需要將骨折轉(zhuǎn)變?yōu)樾迈r骨折后才能進(jìn)行復(fù)位。配合重建接骨板進(jìn)行內(nèi)固定，使用外固定架階段性加壓外固定可以使得固定效果更為牢靠。

本次研究表明，患者術(shù)后6個(gè)月疼痛評(píng)分、工作評(píng)分、坐評(píng)分、性生活評(píng)分、站立評(píng)分、總評(píng)分均明顯高于術(shù)前，其中，優(yōu)11例，良7例，可3例，說(shuō)明采用重建鋼板治療陳舊性骨盆骨折可以明顯改善患者的臨床指標(biāo)，恢復(fù)患者的骨盆功能，改善患者的生活質(zhì)量，使其可以早日恢復(fù)正常生活，臨床療效顯著。21例采用重建鋼板治療陳舊性骨盆骨折的患者中，僅有1例發(fā)生垂直移位和感染，經(jīng)牽引和對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，其余均無(wú)固定折彎、斷裂、移位等并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%，說(shuō)明該治療方法安全有效，引發(fā)的術(shù)后并發(fā)癥較少，對(duì)患者的創(chuàng)傷較小。綜上所述，采用重建鋼板治療陳舊性骨盆骨折具有顯著的臨床療效，可明顯改善患者預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量，且并發(fā)癥少，值得臨床推廣使用。

[參考文獻(xiàn)]

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骨盆修復(fù)的正確方法范文第2篇

【關(guān)鍵詞】 男性尿道損傷；病因；診斷；治療；

尿道損傷多見于男性，尿道外暴力閉合性損傷最多見。男性尿道以尿生殖膈為界，分為前后兩段。前尿道包括球部和部，后尿道包括前列腺部和膜部。球部和膜部的損傷多見[1]。最常見的是會(huì)陰騎跨傷引起的球部尿道損傷及骨盆骨折并發(fā)的后尿道損傷。我科于2012年1月～2014年2月共收治36例男性尿道損傷患者，現(xiàn)報(bào)告分析如下。

1 臨床資料 36例男性患者年齡24～71歲，平均41.5歲；病因：騎跨傷11例、車禍傷16例，墜落傷6例，擠壓傷3例；尿道損傷部位：前尿道損傷21例，后尿道損傷15例。同時(shí)合并骨盆骨折8例、腹內(nèi)臟器損傷3例、休克5例。

2 治療方法與結(jié)果 前尿道損傷21例，單純行留置尿管保守治療17例，尿道修補(bǔ)、對(duì)端吻合術(shù)4例，治療后排尿通暢，效果滿意，無(wú)并發(fā)癥。后尿道損傷15例，分別行單純膀胱造瘺術(shù)、尿道會(huì)師術(shù)、尿道會(huì)師牽引術(shù)，4例尿道狹窄行二期、尿道修補(bǔ)術(shù)，并發(fā)功能障礙3例。

3 討論

3.1診斷 主要依據(jù)以下幾點(diǎn)：⑴外傷史：騎跨傷造成球部尿道損傷。骨盆骨折常造成膜部尿道損傷；⑵臨床表現(xiàn)：尿道流血，與排尿無(wú)關(guān)，膜部尿道或完全斷裂的創(chuàng)傷經(jīng)尿道外口出血機(jī)會(huì)少。排尿障礙，胱脹感和欲尿感，不能排出尿液。尿外滲癥狀，球部尿道創(chuàng)傷其血腫和外滲尿的部位均在會(huì)，可漫延至陰囊及或至下腹壁，但不向股部延伸。膜部尿道創(chuàng)傷則其范圍均在尿生殖膈以上膀胱周圍。肛指檢查可發(fā)現(xiàn)直腸前壁飽滿，有波動(dòng)感。膜部尿道創(chuàng)傷因伴有骨盆骨折，出血量較多，約半數(shù)傷員出現(xiàn)休克；⑶診斷性導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管在傷處受阻并有少量血液流出。若導(dǎo)尿管能導(dǎo)入膀胱，則留置不拔，作為尿道創(chuàng)傷治療措施之一。特別強(qiáng)調(diào)的是任何時(shí)候都不能隨意拔除已插入成功的導(dǎo)尿管；⑷x線檢查：平片可診斷骨盆骨折；⑸臨床上行尿道造影是確診尿道損傷的主要方法，目前尚存有爭(zhēng)議[2]。

尿道創(chuàng)傷治療的原則：糾正休克、引流尿液、恢復(fù)尿道連續(xù)性、引流外滲尿、預(yù)防尿道狹窄。尿道損傷的治療應(yīng)先期處理威脅患者生命的合并傷。前尿道損傷如為挫傷或輕度破裂傷可給予保守或留置導(dǎo)尿管治療，并注意觀察尿道出血情況。前尿道斷裂傷操作方便，修補(bǔ)成功率高，術(shù)后并發(fā)癥少，一般主張閉合性損傷在72h內(nèi)，開放性損傷在24h內(nèi)行修補(bǔ)吻合術(shù)[3]。患者出現(xiàn)尿道出血、疼痛、排尿困難、甚至出現(xiàn)局部血腫和尿外滲時(shí)，需考慮前尿道損傷的發(fā)生。前尿道損傷出血嚴(yán)重者可行會(huì)壓迫止血，對(duì)于尿道挫傷和輕度裂傷可行抗炎止血，留置導(dǎo)尿，無(wú)需特殊處理。對(duì)于尿道部分?jǐn)嗔颜呖上劝卜艑?dǎo)尿管，保存2～3周；若導(dǎo)尿失敗可做恥骨上膀胱造瘺，2～3周后拔除尿管，定期做尿道擴(kuò)張。對(duì)于尿道完全斷裂者可及時(shí)行尿道吻合術(shù)，清除血腫，或先做恥骨上膀胱造瘺，留置導(dǎo)尿2～3周，待病情穩(wěn)定后再做尿道修補(bǔ)吻合術(shù)，尿道吻合采用外翻褥式縫合法，效果滿意。后尿道損傷多伴有骨盆骨折。國(guó)外資料統(tǒng)計(jì)90%的后尿道損傷合并有骨盆骨折，相反10%的骨盆骨折合并有后尿道損傷[4]，后尿道損傷首先應(yīng)積極抗休克，處理危及生命的合并傷，其次是恢復(fù)功能。后尿道損傷絕大部分均為完全性裂傷，如病情許可應(yīng)及時(shí)急診，行修補(bǔ)吻合術(shù)。但在后尿道吻合時(shí)由于骨盆靜脈叢的撕裂，骨折的滲血及術(shù)中出血，往往臨床上失血量較多，危險(xiǎn)復(fù)雜。因此在條件不具備的情況下仍以尿道會(huì)師術(shù)較為穩(wěn)妥。首先解決尿流通暢。待病情穩(wěn)定后，根據(jù)情況，必要時(shí)再行二期手術(shù)。尿道會(huì)師術(shù)主要有以下三種：（1）尿道會(huì)師牽引術(shù)：傷員無(wú)休克或休克確已糾正后，恥骨上切開膀胱，將氣囊導(dǎo)尿管內(nèi)置入與尿道探條彎度相若鋼絲作支架，由尿道外口插入，術(shù)者以手指伸至尿道內(nèi)口，在尿道內(nèi)可觸及導(dǎo)尿管頂端，將其引入膀胱內(nèi)。氣囊內(nèi)灌注染蘭色無(wú)菌液體15～20ml，返病房后將氣囊導(dǎo)尿管呈45度方向牽引，牽引重置約500克，三天后減輕重量，一周后停止?fàn)恳?周后拔管，行尿道擴(kuò)張，此法成功率高，損傷很小；（2）休克糾正后，立即行一期尿道斷端吻合術(shù)及膀胱造瘺；（3）傷后先行膀胱造瘺，三個(gè)月后如有排尿困難，則行狹窄段切除，再行吻合術(shù)。若合并直腸創(chuàng)傷，則行結(jié)腸造瘺及膀胱造瘺，二期修復(fù)尿道。

綜上所述，正確判斷尿道損傷的部位及損傷的程度，選擇合理的治療方式是促進(jìn)良好預(yù)后的關(guān)鍵。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 吳在德，吳肇漢，外科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：671-672.

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骨盆修復(fù)的正確方法范文第3篇

在THA術(shù)中，髖臼骨缺損的處理是臨床骨科醫(yī)師需要面臨的一大挑戰(zhàn)，也是能否獲得良好的初始穩(wěn)定性以及影響假體壽命的重要因素。術(shù)前對(duì)髖臼側(cè)骨缺損進(jìn)行精確評(píng)估及正確翻修假體足髖臼翻修重建成功的關(guān)鍵。本文就THA術(shù)中髖臼骨缺損的原因，分型和治療方法做一綜述，以期為臨床治療髖臼缺損提供一定的指導(dǎo)。

1 THA術(shù)中髖臼骨缺損的常見原因分析

臨床中髖臼骨缺損的最常見于THA術(shù)后假體松動(dòng)、磨損或者感染引起的骨溶解；骨質(zhì)疏松以及體重過(guò)重、人工股骨頭置換后假體對(duì)髖臼骨質(zhì)的過(guò)度磨損；翻修手術(shù)中在取出前次假體或骨水泥時(shí)損傷髖臼周圍骨質(zhì)[2]；初次THA術(shù)中髖臼側(cè)骨質(zhì)磨挫過(guò)多，尤其是已經(jīng)接受過(guò)一次表面置換或是髖臼翻修；由于髖臼骨折或者髖臼本身發(fā)育不良已經(jīng)存在的缺損，而初次THA手術(shù)中未修復(fù)等所致。

另外，先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（Developmental dysplasia of the hip，DDH）；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；髖臼內(nèi)突病（OTTO病）；創(chuàng)傷；腫瘤；代謝性骨病、骨質(zhì)疏松等均可導(dǎo)致髖臼骨缺損。

需要特別指出的是初次THA時(shí)若是使用骨水泥假體，在翻修時(shí)常常會(huì)把骨水泥假體以及部分髖臼骨床同時(shí)帶出，因此不可避免的會(huì)造成髖臼骨缺損，以及髖臼假體無(wú)菌性松動(dòng)伴周圍骨溶解最為常見和重要。在骨溶解的過(guò)程中，由于假體磨損后，不可避免產(chǎn)生的微粒碎屑可以啟動(dòng)由巨噬細(xì)胞介導(dǎo)、破骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞等多種細(xì)胞參與的炎性反應(yīng)，并釋放腫瘤壞死因子（TNF-а）、白介素1（IL-1）、白介素6（IL-6）等多種溶骨因子。由此導(dǎo)致假體周圍的骨溶解，進(jìn)一步使假體發(fā)生松動(dòng)。

2 術(shù)前的評(píng)估與計(jì)劃

術(shù)前的臨床評(píng)估和計(jì)劃是髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)的成功關(guān)鍵因素。

2.1病史和查體 術(shù)前詳細(xì)了解病史，包括初次置換的原因、詳細(xì)的手術(shù)記錄以及所使用假體的具體廠家及型號(hào)、術(shù)后功能鍛煉情況如下地活動(dòng)時(shí)間、是否扶拐及負(fù)重情況，術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥，尤其是否發(fā)生過(guò)感染及髖關(guān)節(jié)假體脫位等。如果初次THA術(shù)后早期即發(fā)生髖部疼痛、發(fā)熱等癥狀，則要警惕早期假體不穩(wěn)定、感染、撞擊等可能。如果癥狀是發(fā)生在術(shù)后較長(zhǎng)的一段時(shí)間后，則要考慮無(wú)菌性松動(dòng)、骨溶解、感染等可能。

詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解疼痛發(fā)生的部位、程度，是否與活動(dòng)有關(guān)，以及緩解方式，仔細(xì)查體：如果疼痛主要發(fā)生在腹股溝區(qū)，尤其是在起步行走時(shí)疼痛，持續(xù)一段時(shí)間后疼痛有所緩解，則主要考慮為髖臼假體松動(dòng)所導(dǎo)致。如果有靜息痛或夜間痛，則提示有可能發(fā)生感染，伴有發(fā)熱等感染癥狀則支持感染。查體時(shí)需要觀察皮膚條件、肌肉是否萎縮、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、肢體長(zhǎng)度等情況。

2.2輔助檢查 目前X線片是發(fā)現(xiàn)和評(píng)估髖臼骨缺損最基本及標(biāo)準(zhǔn)的方法，但是僅能夠大致的判斷，而無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估骨缺損的大小，往往會(huì)低估骨缺損的情況，同時(shí)也很難發(fā)現(xiàn)較小的骨缺損。

而相比于X線來(lái)說(shuō)，三維CT成像檢查可以更準(zhǔn)確地判斷假置以及評(píng)估髖臼骨缺損的范圍及大小。判斷是否為假體感染所導(dǎo)致的松動(dòng)需要進(jìn)行一系列實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白及血沉、降鈣素原，如果條件允許，則應(yīng)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)穿刺，并取穿刺液做白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏。還可進(jìn)行全身骨掃描，了解患髖是否有明顯的放射性濃聚。

3 髖臼缺損的分型

THA術(shù)前和術(shù)中對(duì)髖臼缺損的大小和現(xiàn)有骨量的估計(jì)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，對(duì)髖臼缺損大小的估計(jì)依賴于髖臼缺損的分型系統(tǒng)，選擇一個(gè)合適的分型系統(tǒng)也有利于骨科醫(yī)師之間的學(xué)術(shù)交流。髖臼缺損的分型目前國(guó)內(nèi)外主要有6種，包括美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）分型，Paprosky分型，Engh-Glassman分型，Gross分型，Gustilo&Pasternak分型和重慶髖臼骨缺損分型。其中運(yùn)用最廣泛的是AAOS分型和Paprosky分型。

3.1 AAOS分型由D'Antonio[3，4]等人于1989年提出，隨后得到AAOS組織的推薦，根據(jù)髖臼缺損的形態(tài)和位置進(jìn)行分類，既適用于髖臼發(fā)育異常，也適用于翻修時(shí)髖臼骨缺損的情況，其主要分為節(jié)段性和空腔性兩大類，然后再細(xì)分為5類（表1）。節(jié)段性骨缺損是指組成髖臼半球形的四周壁結(jié)構(gòu)的部分缺損。空腔性骨缺損是指髖臼四周壁結(jié)構(gòu)無(wú)缺損，其內(nèi)在的骨小梁、松質(zhì)骨的缺損，導(dǎo)致髖臼內(nèi)陷、變深，而臼緣完整。根據(jù)缺損的部位，節(jié)段性骨缺損和空腔性骨缺損又可分為前方、上方、后方或中央型等亞型。AAOS分型分為5型（表1）。

雖然AAOS分類法為髖臼骨缺損以精確地命名，簡(jiǎn)單好記而被廣泛的采用，但是由于沒(méi)有涉及髖臼骨缺損的量及范圍，無(wú)法很好地反映缺損的程度以及殘留髖臼對(duì)假體的支撐能力，故對(duì)手術(shù)采取何種辦法進(jìn)行髖臼重建的指導(dǎo)意義不大。

3.2 Paprosky分型 Paprosky分型[5，6]是由美國(guó)醫(yī)生Paprosky等人于1994年提出。此分型方法對(duì)髖臼缺損進(jìn)行了更詳細(xì)的分類，涉及到穩(wěn)定實(shí)驗(yàn)、術(shù)中情況以及影像學(xué)評(píng)估，以期為臨床治療提供更具體的指導(dǎo)[7]。髖臼假體的初始穩(wěn)定性取決于殘留髖臼的骨性支持結(jié)構(gòu)，Paprosky分型系統(tǒng)術(shù)中穩(wěn)定實(shí)驗(yàn)：在裝入髖臼假體試模后推動(dòng)其邊緣或進(jìn)行復(fù)位實(shí)驗(yàn)，如果沒(méi)有發(fā)生位移說(shuō)明髖臼假體的初始穩(wěn)定性很好（穩(wěn)定），否則髖臼假體試模的初始穩(wěn)定性一般（部分穩(wěn)定）；如果在打入髖臼假體后取下植入器手柄時(shí)即發(fā)生位移說(shuō)明髖臼假體試模沒(méi)有初始穩(wěn)定性（不穩(wěn)定）。

Paprosky分型系統(tǒng)結(jié)合術(shù)中情況髖臼缺損分為三型：Ⅰ型髖臼缺損僅有輕微骨量丟失，髖臼邊緣和前后柱支撐結(jié)構(gòu)完整，術(shù)中穩(wěn)定；Ⅱ型髖臼骨缺損包括三個(gè)亞型，每個(gè)亞型術(shù)中穩(wěn)定實(shí)驗(yàn)均有一定移位，但不影響髖臼結(jié)構(gòu)性支撐；Ⅲ型髖臼骨缺損有兩個(gè)亞型，髖臼支撐性結(jié)構(gòu)不完整，術(shù)中穩(wěn)定實(shí)驗(yàn)只有部分初始穩(wěn)定性或沒(méi)有初始穩(wěn)定性。見表2。

Paprosky分型系統(tǒng)依據(jù)骨盆X線平片測(cè)量規(guī)定了四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：髖臼旋轉(zhuǎn)中心上移、坐骨溶解、以Kohler線為基準(zhǔn)的髖臼中心內(nèi)移和淚滴溶解，其著重強(qiáng)調(diào)髖臼緣、臼頂、前后壁及前后柱的穩(wěn)定性。當(dāng)髖臼旋轉(zhuǎn)中心上移則提示骨缺損累及到髖臼頂及前、后柱，坐骨骨溶解則提示髖臼后柱骨缺損，同時(shí)伴有髖臼后壁的骨缺損，若假體越過(guò)Kohler線和淚滴溶解則提示髖臼內(nèi)側(cè)骨缺損。根據(jù)這四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)分為三個(gè)亞型（表2）。

此分型法能夠?qū)y臼骨缺損程度、部位進(jìn)行比較全面而且準(zhǔn)確地評(píng)估，對(duì)于術(shù)中選擇何種重建方式、髖臼假體等具有一定的指導(dǎo)價(jià)值，有利于術(shù)前和術(shù)后的比較與評(píng)價(jià)，其缺點(diǎn)就是該分類方法相對(duì)比較復(fù)雜，記憶較困難。

3.3 Engh-Glassman分型 根據(jù)髖臼緣骨缺損的量以及是否存在空腔性缺損分為輕、中、重三型。輕型：髖臼緣基本完整，有極少的空腔性缺損；中型：髖臼緣存留較多，有較少的空腔性缺損；重型：髖臼緣缺損較多，空腔性缺損也較多。此種分型方法較為簡(jiǎn)單，而且比較容易記憶和應(yīng)用，但是它并不能表示出整個(gè)骨骼的變化，而且骨缺損的情況也無(wú)法量化，故缺乏足夠的特異性。

3.4 Gross分型 將髖臼的骨缺損類型分為包容型、非包容型骨缺損兩種類型。Ⅰ型為包容型，即空腔性缺損，髖臼壁以及髖臼柱是完整的；Ⅱ型則為非包容性的缺損，其中再進(jìn)一步可以分ⅡA和ⅡB二種亞型。ⅡA型為髖臼頂或者部分的髖臼柱的缺損，髖臼緣的部分缺損，但是髖臼壁的缺失面積不應(yīng)超過(guò)髖臼面積的50%。ⅡB型為髖臼柱的缺損，指一個(gè)或者二個(gè)髖臼柱的缺損，同時(shí)合并有髖臼壁的缺損，而且缺損的面積大于髖臼面積的50%。該分類方法對(duì)手術(shù)中如何決定重建方案有較大的參考實(shí)用價(jià)值。

3.5 Gustilo&Pasternak分型 根據(jù)髖臼壁的缺損情況分為四種類型，I型：有少量骨缺損，髖臼壁輕度擴(kuò)大，骨水泥-臼假體界面松動(dòng)，但是不影響假體再次植入；Ⅱ型：髖臼壁和股骨髓腔明顯擴(kuò)大、變薄，但無(wú)骨缺損，骨水泥一臼假體界面松動(dòng)；Ⅲ型：指有1/4臼壁缺損，位于前、后、上或中心，影響假體再次植入；而Ⅳ型：指大塊缺損或球面坍陷，或髖臼骨缺損在1/2以上。

對(duì)于以上分型方法，各自都具有一定的優(yōu)缺點(diǎn)，尚沒(méi)有完全統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。AAOS分型和Paprosky分型是目前國(guó)際上運(yùn)用較多的分型系統(tǒng)。AAOS分型較簡(jiǎn)單，將髖臼缺損分為節(jié)段性和空腔性兩大類，方便記憶，但不能較準(zhǔn)確地評(píng)估骨缺損量的大小，故其指導(dǎo)價(jià)值有限；Paprosky分型系統(tǒng)準(zhǔn)確的描述了髖臼缺損的位置和穩(wěn)定性，描述了髖臼周圍重要的結(jié)構(gòu)變化，對(duì)術(shù)前制定手術(shù)計(jì)劃和術(shù)中選擇手術(shù)方案提供了指導(dǎo)，但其分型相對(duì)較復(fù)雜，不便于記憶。

4 THA治療髖臼缺損策略及結(jié)果

THA術(shù)中髖臼重建的目的是將髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心恢復(fù)至解剖位置；建立正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)機(jī)制；重建髖臼的結(jié)構(gòu)完整性；牢固的植骨將新假體充分環(huán)抱，從而將髖臼假體牢固固定在宿主骨上[2]。髖臼假體與宿主骨之間的接觸是復(fù)雜的三維關(guān)系，因此詳細(xì)的術(shù)前計(jì)劃和評(píng)估，根據(jù)影像學(xué)和術(shù)中情況評(píng)估缺損類型，選擇個(gè)性化的手術(shù)方式和假體是獲得手術(shù)成功的關(guān)鍵。進(jìn)一步根據(jù)術(shù)中所見髖臼骨缺損的情況選擇不同的重建方式，而髖臼翻修假體的初始穩(wěn)定性是手術(shù)翻修成功的關(guān)鍵因素。應(yīng)盡可能采用生物型固定，通過(guò)骨長(zhǎng)入使髖臼假體與髖臼之間獲得整合而使假體穩(wěn)定。

4.1常規(guī)THA置換術(shù) 空腔型缺損是髖臼缺損中最容易處理的類型，髖臼中心無(wú)移位，髖臼骨量丟失少，假體植入后穩(wěn)定，一般按照初次置換處理，使用常規(guī)髖臼假體。對(duì)于翻修病例，僅出現(xiàn)髖臼周圍骨溶解，無(wú)明顯的臨床癥狀，這類患者翻修是僅需翻修髖臼內(nèi)襯，防止骨溶解進(jìn)一步加重，必要時(shí)結(jié)合植骨，以恢復(fù)髖臼骨量?jī)?chǔ)備[7]。毛遠(yuǎn)清[8]等對(duì)14例較小的缺損用髖臼挫磨平缺損后，按照初次置換的方法選用較大直徑的假體，獲得了理想的效果。另外，Bozek[9]等對(duì)缺損較小的DDH患者使用標(biāo)準(zhǔn)的髖臼假體修復(fù)髖臼缺損，取的了較好的結(jié)果。

4.2生物型髖臼假體的運(yùn)用 節(jié)段性缺損累及或不累及髖臼周緣，宿主骨與髖臼假體接觸面積大于50%，髖臼支撐結(jié)構(gòu)完整，假體植入后穩(wěn)定。對(duì)于這類缺損生物型髖臼假體是較理想的選擇，如果髖臼假體植入后，髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)中心已恢復(fù)，就不需要結(jié)構(gòu)性植骨，如果髖臼旋轉(zhuǎn)中心未恢復(fù)，則需要適當(dāng)?shù)闹补呛秃线m的固定以恢復(fù)髖臼旋轉(zhuǎn)中心。術(shù)中根據(jù)不同的缺損選用不同的生物型髖臼杯，結(jié)合適當(dāng)?shù)闹补呛投嗝堵葆敼潭ǎ梢酝瓿审y臼重建。使用多枚螺釘固定生物型髖臼有助于臼杯的早期固定，可以防止早期假體的微動(dòng)，有利于骨組織的長(zhǎng)入，從而獲得假體的長(zhǎng)期穩(wěn)定。

Wedemeyer[10]等運(yùn)用超大髖臼杯，即Jumbo杯，結(jié)合適當(dāng)?shù)闹补牵迯?fù)PaproskyⅡA到ⅢA，AAOSⅡ到Ⅲ型缺損取得了滿意效果。Nwankwo[11]通過(guò)計(jì)算機(jī)模型分析發(fā)現(xiàn)Jumbo杯可能導(dǎo)致髖臼旋轉(zhuǎn)中心上移和髖臼前壁突出，因此適當(dāng)增加股骨頭的長(zhǎng)度可以中和這種效應(yīng)。

第二代多孔涂層髖臼假體的運(yùn)用，使假體與宿主骨的接觸更緊密，增加骨長(zhǎng)入。研究表明多孔金屬鉭可以假體可以為成骨細(xì)胞提供合適的粘附、生長(zhǎng)和分化的場(chǎng)所，從而初進(jìn)骨長(zhǎng)入[12]。另外，骨小梁金屬杯增加了宿主骨與髖臼假體的摩擦系數(shù)，能夠獲得更好的初始穩(wěn)定性，可用于修復(fù)宿主骨與髖臼假體接觸面積50%以內(nèi)的髖臼缺損[13]。

4.3打壓顆粒植骨的運(yùn)用 自體或異體顆粒打壓植骨即可用于骨水泥型髖臼假體，也可用于生物型髖臼假體，通過(guò)打壓植骨可以恢復(fù)髖臼的骨量，恢復(fù)髖臼的旋轉(zhuǎn)中心，同時(shí)有利于新生骨長(zhǎng)入和血管長(zhǎng)入，增加宿主骨量的保留，修復(fù)髖臼缺損。Schreurs[14]等通過(guò)異體打壓顆粒植骨聯(lián)合骨水泥型髖臼假體修復(fù)髖臼缺損，隨訪20～25年，髖臼假體20年的生存率為79%，如果排除2例無(wú)菌性松動(dòng)，髖臼假體20年的生存率為87%。Philippe[15]等運(yùn)用打壓顆粒植骨加髖臼加強(qiáng)杯修復(fù)12例PaproskyⅡ和83例PaproskyⅢ髖臼缺損，14年的假體生存率為77.9%，且獲得良好的功能。

4.4金屬骨墊塊的運(yùn)用 當(dāng)出現(xiàn)節(jié)段性缺損宿主骨與髖臼假體的接觸面積小于50%，假體無(wú)法完全獲得穩(wěn)定的支撐時(shí)可考慮金屬骨墊塊的運(yùn)用，從而獲得髖臼穩(wěn)定的支持結(jié)構(gòu)，修復(fù)髖臼骨缺損，且可獲得良好的初始穩(wěn)定性。Gehrke[16]等運(yùn)用鉭金屬骨墊塊聯(lián)合打壓植骨修復(fù)28例PaproskyⅡB和18例PaproskyⅢA髖臼缺損，隨訪46月，除兩例行早期翻修外，其余均獲得穩(wěn)定的骨長(zhǎng)入。Siegmeth[17]等運(yùn)用小梁骨墊塊結(jié)合生物型髖臼假體修復(fù)PaproskyⅡA 4例，PaproskyⅡB 2例，PaproskyⅡC 1例，PaproskyⅢA 19例，PaproskyⅢB 8例，隨訪2年，影像學(xué)檢查款就穩(wěn)定，功能較術(shù)前明顯提高。

4.5重建鋼板和金屬鈦網(wǎng)的運(yùn)用 當(dāng)髖臼缺損大，術(shù)中假體植入無(wú)法獲得穩(wěn)定性，或骨盆連續(xù)性中斷時(shí)，單純植骨或聯(lián)合金屬墊塊無(wú)法獲得滿意固定時(shí)，可考慮使用重建鋼板或金屬鈦網(wǎng)重建骨盆，恢復(fù)骨盆連續(xù)性，增加髖臼負(fù)重面積從而獲得初始穩(wěn)定性。但是單純的重建鋼板或金屬鈦網(wǎng)植入只能獲得短期的穩(wěn)定，無(wú)法獲得良好的假體骨長(zhǎng)入，導(dǎo)致假體松動(dòng)。因此，重建鋼板或金屬鈦網(wǎng)往往需要聯(lián)合打壓植骨才能獲得理想的效果[18]。國(guó)內(nèi)趙建寧等運(yùn)用金屬鈦網(wǎng)聯(lián)合打壓植骨，治療23例AAOSⅡ型和Ⅲ型髖臼骨缺損，平均隨訪3.9年，無(wú)一例翻修，獲得良好功能[19]。Hansen等回顧性分析了骨水泥型髖臼假體+金屬鈦網(wǎng)+打壓植骨或骨小梁墊塊治療PaproskyⅢ型髖臼缺損，其中有13例骨盆不連續(xù)，22例骨盆連續(xù)，平均隨訪59月，獲得了良好的效果[20]。劉志宏[21]等運(yùn)用顆粒打壓植骨+髖臼重建鋼板治療10例嚴(yán)重髖臼缺損的患者，獲得了良好的骨長(zhǎng)入和近期效果。

4.6定制型髖臼假體的運(yùn)用 髖臼缺損情況各不相同，不同的病例有不同的修復(fù)需求，通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助，定制型假體較易滿足不同缺損的修復(fù)需求，同時(shí)還能給手術(shù)者帶來(lái)方便，減低手術(shù)難度。戴戎[22]等在國(guó)內(nèi)較早開展了定制型假體修復(fù)嚴(yán)重髖臼缺損的技術(shù)，根據(jù)患者的具體情況運(yùn)用計(jì)算機(jī)定制了加側(cè)翼假體、雙層金屬網(wǎng)罩、髖臼增強(qiáng)環(huán)罩、雙球面假體、帶嵴假體和馬鞍型假體，結(jié)合正確的植骨，獲得了良好的初始穩(wěn)定性和中長(zhǎng)期隨訪效果。Zhang，Y[23]等運(yùn)用計(jì)算機(jī)輔助定制型假體修復(fù)DDH導(dǎo)致的嚴(yán)重髖臼缺損，獲得了良好的髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，降低了手術(shù)的難度，且獲得良好的功能。

綜上所述，髖臼骨缺損是THA術(shù)中面臨的難題之一，術(shù)前必須有充分的評(píng)估及準(zhǔn)備，術(shù)中實(shí)際所見的骨缺損往往比術(shù)前估計(jì)的要大，術(shù)前準(zhǔn)備幾種不同的重建方案是非常必要的。隨著翻修手術(shù)的增多，高能損傷的增加，嚴(yán)重DDH的增加，骨盆腫瘤等的增多，髖臼缺損在臨床上愈發(fā)常見。修復(fù)髖臼缺損的方法很多，沒(méi)有一種方法或假體能夠使用與所有的髖臼缺損，因此根據(jù)不同的缺損類型，選用不同的修復(fù)方法或者聯(lián)合運(yùn)用多種方法從而達(dá)到良好的初始穩(wěn)定性和假體骨長(zhǎng)入，從而獲得良好的長(zhǎng)期穩(wěn)定性是髖臼缺損修復(fù)的關(guān)鍵。

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骨盆修復(fù)的正確方法范文第4篇

【摘要】目的 探討創(chuàng)傷性骨盆骨折合并失血性休克的急救護(hù)理措施方法 對(duì)12例創(chuàng)傷性骨盆骨折合并失血性休克患者，從急救處理，快速補(bǔ)充血容量，保持呼吸道通暢等方面進(jìn)行急救，并嚴(yán)密觀察病情及精心細(xì)致的護(hù)理。結(jié)果 經(jīng)過(guò)積極搶救和全面的護(hù)理，12例骨折患者都痊愈出院。結(jié)論 做好骨盆骨折合并失血性休克患者的急救護(hù)理對(duì)保障患者的生命、提高患者的康復(fù)質(zhì)量有著重的意義。

【關(guān)鍵詞】創(chuàng)傷性骨盆骨折 失血性休克 急救護(hù)理

骨盆骨折是骨科嚴(yán)重發(fā)創(chuàng)傷中的常見疾病，多由強(qiáng)大暴力造成，創(chuàng)傷性骨盆骨折50%以上伴有并發(fā)癥，最嚴(yán)重的是創(chuàng)傷性失血性休克，如救治不當(dāng)有很高的死亡率，因此如何急救護(hù)理相當(dāng)重要。作一個(gè)骨科護(hù)理工作者，應(yīng)具備嫻熟的應(yīng)急搶救能力，敏捷的疾病觀察力，熟練的護(hù)理技能和高度的責(zé)任心［1］ 。我科2008年6月至2010年12月共救治此類患者12例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者共12例，男7例，女5例，19～56歲，平均32歲。致傷原因：車禍傷8例，墜落傷3例，擠壓傷l例。骨折合并后尿道損傷5例，腹膜后血腫3例，腎挫傷2例，膀胱破裂1例，合并肋骨骨折1例，合并上、下肢多發(fā)骨折2例。12例患者就診時(shí)均已發(fā)生休克。

2 結(jié)果

本組12例患者，經(jīng)積極抗休克治療，早期處理合并傷，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，準(zhǔn)確做好急救護(hù)理，全部成功搶救。

3 急救處理

3.1 常規(guī)急救處理護(hù)士應(yīng)迅速準(zhǔn)備好一切急救物品，立即將病人安置在搶救室，取休克臥位，頭及下肢略抬高10-20度以利于呼吸循環(huán)功能恢復(fù)及改善腦灌流，迅速剪除衣褲以便觀察和操作，注意保暖并盡量減少部位，防止低體溫的發(fā)生。如須搬動(dòng)時(shí)，應(yīng)將患者放置平板擔(dān)架車上移動(dòng)，以減少骨折斷端活動(dòng)和出血，利于抗休克。

3.2 快速補(bǔ)充血容量?骨盆骨折多伴有休克征象，有效的靜脈通路是搶救失血性休克成功的關(guān)鍵。快速建立2條或2條以上的靜脈通路以迅速擴(kuò)充血容量，可選擇健側(cè)上肢粗大靜脈穿刺置管或行頸內(nèi)靜脈穿刺置管擴(kuò)容，骨盆骨折患者不宜選擇下肢靜脈穿刺置管原因是液體不能有效地進(jìn)入血液循環(huán)［2］ 。在休克治療的開始階段，輸液速度遠(yuǎn)比輸液的種類重要，因此在交叉配血準(zhǔn)備輸血前，先以最快速度輸入等滲鹽水、平衡液或葡萄糖鹽水，但不能用無(wú)電解質(zhì)的葡萄糖溶液，以免引起血漿低滲透壓狀態(tài)和細(xì)胞水腫。因骨盆骨折可形成后腹膜血腫，積血量最多可達(dá)4000?ml，易致重度休克［3］ ，故輸血量要大于估計(jì)的失血、失液量。必要時(shí)進(jìn)行加壓輸液或輸血。早期輸液速度可為2 000～3 000 ml/h，以維持有效循環(huán)，最好在中心靜脈壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，每小時(shí)測(cè)量一次，根據(jù)中心靜脈壓的值調(diào)整輸液速度，可有效防止急性肺水腫和心功能衰竭的發(fā)生。

3.3 保持呼吸道通暢? 盡快給予氧氣吸入，根據(jù)缺氧的表現(xiàn)調(diào)整氧流量，以改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，迅速提高動(dòng)脈血氧含量，提高搶救成功率。對(duì)煩躁、神志不清患者應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物和嘔吐物，必要時(shí)給予呼吸興奮劑行氣管插管或氣管切開，對(duì)合并血?dú)庑鼗颊撸浜厢t(yī)生做好胸腔穿刺和胸腔閉式引流。

3.4 控制出血及止痛 有開放性傷口時(shí)，護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)生及時(shí)處理傷口情況，準(zhǔn)確使用藥物，密切觀察止血效果，必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行手術(shù)止血。患者常有劇烈疼痛，因劇痛而躁動(dòng)不安會(huì)加重出血。為防止躁動(dòng)除進(jìn)行心理護(hù)理之外，要酌情使用鎮(zhèn)靜止痛藥物，可按照醫(yī)囑，給予肌注或靜滴。在確定患者沒(méi)有顱腦和胸部外傷后，可給予止痛藥物，但要注意病情不明及呼吸困難者禁用嗎啡。

4 護(hù)理

4.1 病情觀察本組病例病情重、變化快，多伴有生命危險(xiǎn)。因此，護(hù)士在急救治療的同時(shí)，要密切注意病情變化，包括以下幾個(gè)方面：

4.1.1 注意神志休克患者+神志意識(shí)的變化反映腦部血流灌注量情況及缺氧程度，休克早期患者處于興奮狀態(tài)，表現(xiàn)為煩躁不安，切不可因?yàn)榛颊邿o(wú)昏迷而疏忽；如表情淡漠出現(xiàn)昏迷狀態(tài)說(shuō)明患者到達(dá)休克期。

4.1.2 皮膚色澤和肢端溫度患者肢端皮膚蒼白，毛細(xì)血管反應(yīng)差；如轉(zhuǎn)為紫紺，則病情轉(zhuǎn)為重度休克。

4.1.3 密切觀察生命體征每隔15～30 min測(cè)血壓、心率、呼吸、體溫一次并記錄，病情穩(wěn)定后可改為1～2 h一次，如發(fā)現(xiàn)血壓再次下降，提示患者有內(nèi)臟繼續(xù)出血征象，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取進(jìn)一步處理。

4.1.4 協(xié)助做好實(shí)驗(yàn)室檢查急查血型及交叉配血,各種生化指標(biāo)測(cè)定,以指導(dǎo)電解質(zhì)補(bǔ)液,保持酸堿平衡。

4.2 密切觀察尿量本組病人均常規(guī)留置尿管以了解尿量變化。休克病人單位時(shí)間內(nèi)尿量可直接反映休克的程度，可為輸液量及速度提供又一可靠的依據(jù)［4］ ，尿量減少1/2是休克的早期表現(xiàn)之一，尿量30 mL/h，提示循環(huán)狀態(tài)有所恢復(fù)。同時(shí)通過(guò)觀察尿的顏色，可初步了解有無(wú)泌尿系損傷，尿管留置亦有利于損傷尿道的修復(fù)。如導(dǎo)尿過(guò)程中插管困難且血性液體溢出應(yīng)懷疑有尿道損傷，或插管順利未見尿液引出而只導(dǎo)出少量血尿，常為膀胱破裂的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的處理。

4.3 心理護(hù)理骨盆骨折初期病情復(fù)雜，患者及家屬心理負(fù)擔(dān)較重，搶救時(shí)擔(dān)憂能否存活。護(hù)士要為?患者創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境及和諧的心理氛圍，主?動(dòng)與患者溝通，了解患者需求,給予心理疏導(dǎo)，幫?助患者以良好心態(tài)面對(duì)現(xiàn)實(shí)。

4.4 預(yù)防并發(fā)癥骨盆骨折常伴嚴(yán)重并發(fā)癥，如膀胱破裂、腹膜后血腫、直腸損傷等。護(hù)士應(yīng)密切觀察，高度重視，認(rèn)真傾聽病人的感受，全面評(píng)估病情，并及時(shí)配全醫(yī)生正確處理。如患者出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、脈搏細(xì)等癥狀應(yīng)給予對(duì)癥處理，如癥狀未改善應(yīng)考慮肺部脂肪栓塞，尤其是有過(guò)搬動(dòng)史的病人更應(yīng)引起重視。

4.5 迅速做好術(shù)準(zhǔn)備? 經(jīng)積極治療護(hù)理而休克無(wú)好轉(zhuǎn)，診斷性腹腔穿刺結(jié)果陽(yáng)性或腹膜后血腫迅速擴(kuò)大時(shí)，應(yīng)及早剖腹探查手術(shù)止血。另外，對(duì)合并開放性骨折膀胱損傷、尿道損傷、會(huì)陰撕裂、毀損患者均應(yīng)積極爭(zhēng)取時(shí)間盡早手術(shù)。護(hù)士根據(jù)病情預(yù)見性地做好各輔助檢查結(jié)果和所有病例資料，以最快的速度安全護(hù)送患者至手術(shù)室。

小結(jié)

創(chuàng)傷性骨盆骨折合并失血性休克患者病情危重，來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)。急救護(hù)理在配合醫(yī)生搶救中十分重要，正確的急救及精心的護(hù)理能有效減輕骨盆骨折合并失血性患者的痛苦，挽救生命，降低死亡率和致殘率。

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骨盆修復(fù)的正確方法范文第5篇

隨著現(xiàn)代社會(huì)的不斷發(fā)展，交通及高層建筑的日益增加，胸外傷在創(chuàng)傷中所占比例逐漸增加，嚴(yán)重的胸外傷常伴有呼吸和循環(huán)功能障礙，且多合并其它部位及臟器的損傷，病情重，死亡率高，早期積極有效的治療顯得尤為重要[1]。現(xiàn)將我院2012年收治的胸外傷63例回顧分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院2012年共收治胸外傷63例，其中嚴(yán)重胸部損傷31例，車禍傷21例，高處墜落傷8例，刀刺傷2例。31例中除刀刺傷外均有多發(fā)肋骨骨折，均合并有血胸或血?dú)庑兀蟹闯：粑?1例，伴有脾破裂7例，顱腦外傷6例，肝臟損傷2例，脊柱及四肢骨折19例。

1.2 治療情況

全組患者采用非手術(shù)保守治療8例，治療方法包括肋骨骨折的胸部外固定；中等量血?dú)庑匦行厍婚]式引流；嚴(yán)重的肺挫傷、排痰困難行氣管插管，必要時(shí)行氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸等；對(duì)于多發(fā)性肋骨骨折伴連枷胸，進(jìn)行性血?dú)庑亍⒎巍⒅夤芰褌⑿那皡^(qū)刀刺傷、胸腹聯(lián)合傷等行急診剖胸探查手術(shù)，共23例，其中行多發(fā)肋骨骨折肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)16例，肺修補(bǔ)術(shù)14例，心臟修補(bǔ)及心包開窗引流術(shù)2例，肋間血管、胸廓內(nèi)血管結(jié)扎止血術(shù)3例，膈肌修補(bǔ)術(shù)2例。

1.3 治療結(jié)果

本組治愈29例，死亡2例（失血性休克l例，心臟破裂l例）

2 討論

（1）由于胸部的損傷影響到人體呼吸、循環(huán)兩大系統(tǒng)，其中部分患者病情危急而復(fù)雜，故早期做出正確的診斷，及時(shí)的救治是提高患者治愈率、生存率的關(guān)鍵。有下列情形之一應(yīng)視為嚴(yán)重胸外傷：①多發(fā)性肋骨骨折呈連枷胸；②中等量以上的血?dú)庑兀虎蹚埩π詺庑兀虎荛_放性血?dú)庑兀虎輫?yán)重的肺挫傷、創(chuàng)傷性濕肺；⑥氣管及支氣管裂傷；⑦心臟大血管損傷。對(duì)于嚴(yán)重而危急的胸外傷，其首要任務(wù)是搶救生命，胸外傷救治的理想目標(biāo)：有效的通氣、循環(huán)的基本穩(wěn)定、胸廓的完整、肺復(fù)張良好、合并傷的正確處理[2]。

（2）多發(fā)性肋骨骨折的處理：多根、多段的肋骨骨折是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，可產(chǎn)生胸壁浮動(dòng)，造成反常呼吸，引起低氧血癥、呼吸衰竭。所以治療的重點(diǎn)是胸壁浮動(dòng)的固定。傳統(tǒng)方法治療的死亡率為30%～40%，嚴(yán)重胸部鈍挫傷的病人70%發(fā)生肺部挫傷[3]。目前我們的經(jīng)驗(yàn)是，對(duì)外傷條件許可及生命體征穩(wěn)定的前提下，患者盡早選用手術(shù)內(nèi)固定。本組16例多發(fā)性肋骨骨折伴連枷胸的患者采用記憶性肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)，均取得良好效果[4]。筆者認(rèn)為該手術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）斷端對(duì)位好，明顯減輕疼痛，改善呼吸功能。（2）愈合快，均在2～3個(gè)月內(nèi)骨折愈合。（3）將肋間神經(jīng)血管從骨折端卡壓中松解出來(lái)，解除了頑固卡壓疼痛的根本原因。

（3）剖胸探查指征：胸外傷合并血?dú)庑匾话愣紤?yīng)積極行胸腔閉式引流，這既可有效引流胸腔內(nèi)積血積氣，促進(jìn)肺復(fù)張和減少并發(fā)癥，也有利于動(dòng)態(tài)觀察胸腔內(nèi)出血情況。一般胸外傷需行剖胸探查手術(shù)者占10%～15%[5]。一旦出現(xiàn)下列情況應(yīng)積極剖胸探查：1）疑有心臟損傷、大血管出血；2）血?dú)庑亟?jīng)胸腔閉式引流后，引流量>200ml/h，連續(xù)3h或引流量>100ml/h，連續(xù)觀察5h均提示肋間動(dòng)脈等較大血管損傷所致的進(jìn)行性血胸，應(yīng)考慮剖胸探查止血；3）胸腔閉式引流疑有肺或支氣管破裂；4）胸腹聯(lián)合傷；5）肺裂傷一般不需要手術(shù)治療，但如廣泛裂傷，有較大的肺內(nèi)支氣管破裂，將形成慢性支氣管胸膜瘺。應(yīng)手術(shù)探查縫合裂口；6）胸內(nèi)異物或胸腔大量血塊殘留者；本組剖胸探查21例，治愈20例，死亡1例，系因心臟破裂經(jīng)急診手術(shù)搶救無(wú)效死亡。

（4）合并傷的處理：嚴(yán)重胸外傷同時(shí)合并頭顱、腹部、四肢、脊柱等損傷的復(fù)合傷往往傷情復(fù)雜且危急。在處理胸外傷的同時(shí)應(yīng)注意合并傷的處理，對(duì)待復(fù)合傷：1）首先要對(duì)傷者做全面細(xì)致檢查，危及生命的須優(yōu)先處理。故首先應(yīng)檢查有無(wú)心臟大血管損傷，張力性氣胸，顱腦外傷。對(duì)昏迷的患者應(yīng)盡早氣管插管或切開，在生命體征平穩(wěn)下降顱壓，維護(hù)腦血氧供應(yīng)。2） 要警惕腹腔臟器損傷的存在。在搶救的過(guò)程中，若血壓不升或下降懷疑有實(shí)質(zhì)性臟器損傷，應(yīng)盡早剖腹探查。此外應(yīng)注意泌尿系統(tǒng)和骨胳系統(tǒng)的損傷，其中骨盆骨折患者要注意尿道的損傷，骨盆骨折的患者出血量多，在手術(shù)過(guò)程中，如顯性失血量與臨床不符，要警惕骨盆骨折的可能。3）對(duì)懷疑胸腹均有活動(dòng)性出血者，則直接采用胸腹聯(lián)合切口或剖腹探查，再經(jīng)膈肌探查胸腔。對(duì)有進(jìn)行性血?dú)庑鼗蛐呐K大血管損傷伴休克者，先行開胸探查，后經(jīng)膈肌剖腹探查[6]。治療中應(yīng)搶救為先，避免不緊急的檢查，即使是已作檢查，也不能盲目相信。一方面，因?yàn)槭軅麜r(shí)間短，檢查不能提供證據(jù)，一方面應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)。本組剖腹探查9例，手術(shù)治愈8例，死亡1例（胸腹聯(lián)合傷，脾臟破裂伴四肢、骨盆多處骨折經(jīng)急診手術(shù)搶救無(wú)效）。

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