保險和商業險的區別

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保險和商業險的區別范文第1篇

兩者的相同點

首先,不管是社會保險,還是商業保險,都使我們遇到風險后能夠獲得一定的補償,因而都是為保險群體服務的,都力圖保障被保險人免受風險連累。

其次,都是要求我們事先繳納保險費,這是享受保險待遇的先決條件。眾所周知:商業人身保險實行“以收定支”,而社會保險是實行“以支定收”的“支付確定”型養老保險,就是要求被保險人獲益前先繳納保費。

再次,社會保險與商業保險既然同屬于抵御風險的活動,所以二者預測風險的方法和技術,要求工作人員具備的知識和技能結構,乃至專業術語都很近似。

由此可見,社會保險與商業保險的活動和功能相輔相承,目的相同,方法類似。

兩者之間的區別

行為主體不同

社會保險屬于政府行為。政府是社會保險的倡導者、組織者、執行者,也是它的堅強后盾,即一旦社會保險入不敷出,出現嚴重赤字,政府將想方設法予以彌補,以保障受保人的權益,維持社會安定。商業人身保險是企業行為,保險人是保險公司,是市場經濟的產物,它講究“多進少出高盈利”,與投保人保持商品買賣關系,無政治色彩。

實施手段不同

社會保險依法執行,帶有強制性,強制一切用人單位及其員工按時如數交納社會保險費,否則,輕的罰以滯納金,重的繩之以法。商業人身保險則不同,它純屬商業活動,嚴格實行買賣自由、等價交換的原則,自愿投保,其范圍相當廣泛,只要是符合保險公司的承保條件、具有保險費負擔能力的人員,都可以參加,無強制色彩。

可靠性不同

社會保險待遇支付最可靠,年保證及時足額發放,因為它是政府行為;商業人身保險則不同,當然在我國《保險法》明確規定“經營有人壽保險的保險公司,不允許倒閉”,所以我國不可能出現人壽保險的保險公司倒閉的情況。

交換原則不同

社會保險實行的是互助互濟原則,強調勞動者之間的互相幫助,即富裕地區幫助不富裕地區,高收入者幫助低收入者,在業者幫助失業者等等。而商業人身保險實行不投不保、少投少保、多投多保的商品等價。

保障程度不同

社會保險的保障程度通常根據社會經濟生活水平、國家福利政策、被保險人的貢獻、工齡、地位,由國家單方面決定的,而且只是滿足勞動者的基本生活需求,保障程度一般在社會貧困線和在職職工工資收入之間。而商業保險的保障程度則根據投保人或被保險人的保險需求和購買價格而定。多投多保,少投少保,比較適合手頭有閑置資金的人群。

保險和商業險的區別范文第2篇

關鍵詞：保賠保險 保賠協會 立法完善

一、我國保賠保險的立法現狀及其存在

保賠保險是保障與賠償保險的簡稱，主要承保船東在營運過程中因意外事故所引起的損失，以及因此引起的費用和船東承擔的損害賠償責任，這主要包括船舶侵權責任如污染責任、碰撞責任等，合同責任如貨物責任、拖帶責任、對海上旅客人身傷亡的責任等。其中，海上污染損害賠償責任已成為其最重要的承保對象之一。

我國現行立法中對于保賠保險并沒有明確的規定。雖然船東互保協會(以下簡稱中船保)作為經中國政府批準的船東互相保險的組織，是依照國務院頒布的《團體登記管理條例》的規定，在國家民政部注冊登記為全國性社會團體并由此依法享有社團法人資格的，但是依據現行法它卻不具有保險組織資格。因為我國《保險法》作為一部商業保險法，僅僅承認股份有限公司和國有獨資公司兩種保險組織形式，而保險公司以外的其它保險組織也只有保險合作社被獲得承認，因此依據現行法中船保尚不具有保險組織資格。

由此可見，盡管在上保賠保險屬于海上責任保險，但是依照我國現行法律規定它無法適用《保險法》和《海商法》相關規定。因為一方面，《保險法》明確規定只適用于商業保險行為，但保賠保險并非商業保險行為；另一方面，海上保險作為財產保險的一種類型，理論上屬于商業保險范疇，因此《海商法》關于海上保險的規定同樣無法適用于保賠保險。所以，盡管保賠保險在理論上被當作保險尤其是海上保險的一種類型，但是它卻無法適用《保險法》和《海商法》，而只能被當作是一項合同從而適用關于合同的法律規范。

由于保賠保險無法適用《保險法》和《海商法》的相關規定，因此保賠保險只能適用《合同法》、《民法通則》等關于合同的一般規定。但是，保賠保險作為海上責任保險合同，與一般意義上的合同有著許多重要的區別，因此單純適用《合同法》、《民法通則》等的規定不僅可能無法解決問題，也可能不夠妥當、合理。因此，現行法關于保賠保險的立法存在漏洞，有予以補充和完善的必要。

二、我國保賠保險法律制度的理論完善

對于保賠保險的立法漏洞可以通過法學理論和法律解釋的來解決。法學上關于漏洞補充的方法有很多，如習慣、法理或判例等。[1]由于我國并不承認判例的效力，因此我們只從習慣和法理兩方面探討這一問題。

首先，依習慣，保賠保險是作為海上保險尤其是海上責任保險來處理的，這無論是在我國保賠保險的實踐中還是在國際保賠保險實踐中都是如此，因此保賠保險應當適用海上保險的一般規定。

其次，由于現行法關于保賠保險的立法漏洞為一公開的漏洞，因此依法理進行漏洞補充時應主要采用類推適用的方法進行。依據“相類似案件應為相同之處理”基本原理，對于保賠保險應適用與其最為類似的事物的規范，由于在現行法律體系中與保賠保險最相似的類型是海上商業責任險，因此保賠保險可以類推適用上述關于海上商業責任險的規定。

不過，由于保賠保險所具有的特殊性及其會員封閉性，類推適用關于海上商業責任險的規定可能并不完全符合保賠保險的本質要求。例如，保賠保險中關于會費的約定與商業責任險的保險費的確定不同，因而關于海上商業責任險保險費的規定不能適用于保賠保險。另外，保賠保險當事人還可以依約定來排除相關法律的適用。因此，在不違反強行性規定的情況下，保賠保險首先應依據保賠保險合同的約定來處理，接著是《合同法》、《民法通則》等關于合同的一般規定；如果不能解決的，則應類推海上商業責任險適用《保險法》和《海商法》的相關規定。

三、我國保賠保險法律制度的立法完善

保險和商業險的區別范文第3篇

關鍵詞：農業保險；證券化；SPV制度；農業風險評估；收益差別制度

文章編號：1003-4625(2009)11-0097-04 中圖分類號：F830.91

文獻標識碼：A

農業保險是農村經濟社會發展的“穩定器”。農業保險作為分擔農業風險，保障農民基本生活的重要方式在國家政策支持下取得了一定成果。但農業保險的發展因各種風險因素影響而表現得十分緩慢。證券化作為保險風險轉移的技術手段，對保險制度發展有重要推動作用。因此，從我國農業保險面臨的現實困境出發，分析農業保險發展止步不前的原因，探索適合于我國的農業保險證券化制度對完善我國保險制度和保障農業安全有重要意義。

一、農業保險面臨的現實困境

農業保險在我國的發展經歷了一個設置、撤銷、再設置的曲折歷程，雖然如今的發展有國家政策的引導及支持，但這種風險大、操作成本高的保險形式同以往的商業保險比仍缺乏成長動力。在法律支撐、資金支持、技術要求等方面都面臨著發展的重重困難。

(一)農業保險的制度體系尚未完善

世界貿易組織有關協議明確規定政府可在財政上參與農業保險以支持本國農業，這些規定非常有利于我國對農業的保護。因此，我國應當充分利用農業保險制度維護農業的基礎地位及提升農產品的國際競爭力。

我國的農業保險雖然早在計劃經濟時期就有了初步嘗試，但經過多年的發展之后仍然是處于“身份不明、地位不清”的狀態。農業保險主要目的是保護農業生產順利進行和農民基本生活需要，存在著較濃重的政策性保險性質。政策性保險與商業保險性質上的區別決定了不能混用一套制度，但目前我國的農業保險仍是由商業保險機構承擔，并依據的是商業保險的相關制度規定。這種制度體系使農業保險實質上的“無法可依”，商業保險的制度對于農業保險出現的賠付資金不足及保險費用評估困難等實際問題都未提供解決依據，制度的缺失使農業保險發展舉步維艱。

具體來看，農業保險沒有獨立的法律對其地位予以確認，農業保險只作為商業保險公司的一項業務，缺乏從制度上保障農業保險實施的強制力，更缺乏制度上的引導。即使現存一些保險機構開展了農業保險業務，也因為在主體制度、管理制度、運營規范制度及保障制度方面的特殊規定缺失而難以維系，即農業保險的制度體系仍有需要完善的較大缺口。

(二)農業保險的運營技術仍有待提高

對農業保險技術的研究和開發投入不足是我國農業保險陷入困境的主要原因。普通保險業的風險識別、統計、分析技術等運用于農業保險的標的是難以發揮作用的，這就為農業保險的風險控制和保費計算帶來了困難，保險機構開展農業保險業務難以確定適當的保費。保費若過低則會使保險人負擔過重或者難以承擔，保費過高則難以激發投保人的投保積極性，對于相對不富裕的農民來說也難以實現。

另一方面，農業保險也不同于一般保險的標的普遍性和可控制性特征。農業保險標的在不同地區甚至不同地點都會有不同水平的影響因素，這種影響因素若不進行科學深入的調查就難以作出保費的具體評估，但若為吸納農業保險業務而進行細致考察則會過多增加保險業務成本?；诒ｋU公司的商業屬性，其成本的增加必然會轉嫁到投保人身上。但保險人為彌補成本過高提高保費的行為又會抑制農民對農業保險的需求。

反過來看，若不加以具體評估而直接根據農業保險風險水平的平均值收取保費，則會造成投保農民選擇投保比例低于風險比例的項目或地塊進行投保，而比例相對較高的則難以吸收農民投保。這種現象也會造成保險人利益的不平衡，使社會的實質公平受損，農業保險業務也難以持續開展。

(三)農業保險的資金支持存在缺口

農業保險資金支持存在的缺口體現在投保人資金與保險人資金雙方的支持不足，這種資金缺口產生的原因即農業保險的風險巨大和風險分擔機制缺失。

從投保人來看，農業保險投保主體多為農民，其農業收入用來支付生活費用和購買生產資料之后的剩余資金并不多，而保險費用對于農民來講又是一項增加了的經濟負擔。國家對農業生產的資金支持主要是直接的農業補貼和價格補貼等方式，而對農業保險的關注較少。這種政策性的國家直接補償不具有穩定性，也不利于培養農民的風險意識，更不利于農業保險的發展壯大。

從保險人來看，農業生產由于其批量性和季節性生產的特性，可能產生保險賠付的時間和范圍比較集中，這種狀況容易造成單個保險人的賠付壓力過大而難以支撐。農業生產受氣候、水量等不確定因素的影響較大，一旦發生農業保險賠付則產生的需賠付標的巨大。

此外，基于這種農業保險投保內容不確定的風險，在保險人對投保對象進行評估的過程中，存在著信息收集困難及評估成本過高的問題。農業保險的賠付資金主要是來源于保險準備基金，但其平滑增長的趨勢與農業保險損失的突發性是難以相互適應的。

因此，不僅農業保險的保險機構缺乏足夠的保險基金儲備，并且普通的商業性保險機構從市場竟爭的自身利益角度出發，也很難會選擇開展農業保險業務。

二、農業保險證券化的比較優勢

農業保險證券化主要是利用證券化方式分擔風險。證券化方式能充分利用充足的國際和國內資本市場，以雄厚資本市場與保險人共同承擔農業保險可能帶來的巨額風險，從而代替資本有限的保險人單獨承擔風險的能力不足問題。具體看農業保險證券化的比較優勢，主要體現在有較充足的制度依據；有提升吸納資本能力和技術的相對成熟等方面。

(一)農業保險證券化可依靠較成熟的證券制度體系

我國農業保險至今法律地位不明的現狀使其實踐發展面臨著缺乏法律依據的困境，農業保險依據商業保險的管理方式不能滿足農業保險的發展特征。我國的證券法律制度經過多年發展，在制度架構和制度運行等方面已經有了一些具有實踐意義的經驗總結。通過農業保險證券化，能夠利用證券法律制度中對證券發行、證券信息公開、證券服務及證券監管等具體要求來控制農業保險的發展，規制農業保險及其證券化中出現的風險過大或投資不當等問題。

農業保險證券化涉及《保險法》和《證券法》的相關規定，證券法律制度中立法機關的約束和證監會、保監會及其他相關部門合理的綜合監管，為保險風險證券化提供法律依據和制度保障。證券制度體系中的信息公開制度與責任制度是直接能夠促進農業保險證券化規范的，其中證券信息公開制度符合了

農業保險區別于普通商業保險的特征。即農業保險的風險水平、風險指標和投資狀況等需要有合理與定期的公開，才能保證農業保險證券投資大環境的安全，彌補農業保險證券化投資中存在著投資者、保險人與投保人的信息不對稱問題?！蹲C券法》中規定了違反證券法律規定的詳細分類與處罰方式，這種規定可以直接運用于農業保險管理之中。

此外，通過農業保險證券化，也可以使農業保險在與證券制度相互結合運用的過程中加速其制度構建，使農業保險制度有實踐經驗和可借鑒的制度模式。

(二)農業保險證券化可利用證券配套技術的優勢

證券業由于其較高的回報率呈現出較快的發展趨勢，電由此形成了一套從證券工作人員到證券評估、證券管理的系統制度。證券業較高的技術要求和利益驅動吸引了大量專業人才，開發出應用于證券運作的高效技術。這種技術能夠通過農業保險證券化運用到農業保險中，從而改善農業保險運營技術低及技術投入不足的局面，經過多年的發展，我國證券市場已經初具規模，無論是市場的監管、證券的定價、發行技術還是投資者的投資理念都比較成熟。隨著中國證券市場多年的發展，在債券的設計和發行等各個方面都取得了長足的進步。隨著證券市場國際化程度的不斷加深，熟悉資本市場規律的專業機構和人才越來越多，他們可以為農業保險證券化的理論研究和實踐操作提供寶貴經驗。在證券市場上已有了資本證券化的嘗試，在其嘗試過程中收集的經驗和形成的制度要求也能夠為農業保險證券化的理論研究、資金籌備、證券發行、發行監管等技術提升提供借鑒。農業保險證券化涉及的不僅是保險制度也關系到證券交易方面的專業技術。相對先進的證券管理和交易技術及其核心的風險評估技術通過農業保險證券化應用到農業保險中，能夠解決單純的農業保險缺乏技術支持尤其是風險評估技術的困境。此外，農業保險證券化的技術轉移也能夠提升技術人員和技術創新對農業保險的關注程度，從而促進農業保險制度的完善。

(三)農業保險證券化可借助資本分散風險的能力

農業保險證券化可以充分借助國際和國內資本對農業保險的風險分擔能力，且利用證券市場吸納資金的能力解決農業保險運營資金不足的問題。首先，證券市場吸納資金的能力是利用相對高額的回報率獲得的，證券投資者在獲取利益的同時也要承擔相應的風險，其中的一般規律即回報率與風險水平是成正比的，即風險越大其一定期限內所獲的收益就越多。有研究表明，農業保險所涉及的巨額風險債券的平均收益率要比同等風險程度的公司債券高3到4個百分點，原因是合同規定的“觸發條件”在合同期限內發生的概率是很小的，一般不超過1％。因此，農業保險的高收益通過證券化允許資本進入的方式，能夠利用利益機制吸納資本。其次，農業從總體來看具有較強的穩定性，體現在受金融和經濟波動影響較少等方面。因此農業保險與其他保險在風險的關聯性上是存在區別的。農業保險風險產生受不確定自然因素影響較多，而影響其他金融投資風險的常規因素對農業風險的激發作用表現不明顯。對農業保險證券的購買能夠優化投資者的投資結構，使其獲得更好的平均收益。出于此種利益因素考慮，農業保險的證券化也具有不同于一般證券的吸納資金能力。再次，農業保險證券化使那些擁有部分良好資產，但在短時間內無法達到上市融資要求的企業，通過其對農業保險證券化的投資進入證券市場提升了有價證券媒介關系的社會化程度。最后，證券市場分散農業保險風險能夠減輕政府對農業保險補貼的負擔，況且國家財政一方面難以長時期維持對農業保險的虧損補貼，另一方面也沒有精力兼顧農業保險的業務經營狀況。證券市場上充足的資金和對利益追求的規律能夠促使市場資本分散農業保險的巨大風險。

三、農業保險證券化的制度探索

農業保險證券化能夠借助證券化制度的相關規定使其運營更具有規范性，但基于農業保險的特殊性質，仍需要區別于一般證券制度的特殊制度，包括農業保險證券化的SPV制度、農業保險證券的風險評估制度、農業保險證券收益等級制度等，通過這些制度為農業保險證券化創造良好的制度環境。

(一)確立農業保險證券化SPV制度

農業保險證券化能夠利用證券業相對完善的法律制度，包括證券吸納資金的方式、程序、控制、監管等一套制度，保障農業保險資金來源的真實性與穩定性。但在完善農業保險證券化制度中，還應當對農業保險證券化起推動作用的即證券SPV制度予以規定。SPV(special purpose vehicle)是具有中立性質，獨立為保險證券化提供信用保障的特殊目的機構，是資產證券化的核心機構。農業保險證券化SPV通過包裝購買證券化資產并以此為基礎發行證券，起到了農業保險證券的信用增強作用。信用增強指資產證券化中發行人為了吸收更多的投資者，改善發行條件，通過自身或第三方來提高資產支持證券信用等級的行為。我國《保險法》為了保險安全與穩定的目的，規定了保險公司的資金不得用于設立證券經營機構，不得用于設立保險業以外的企業。

因此，具有獨立信用地位的SPV是在我國制度體系下推進農業保險證券化的適當選擇。

首先，確立農業保險證券化SPV制度必須要保證SPV主體與保險公司無關聯性，并且有獨立的法律地位。SPV作為資產證券化的特殊目的機構主要是利用其自身獨立性和信用度協助發行債券，其能夠發行債券的信用度一般來自慈善機構或財團等無關聯組織。從法律上確認SPV的獨立資格能夠保證其信用提供的真實性，使其更好地吸納農業保險證券投資。

其次，要規范SPV機構的組織形式。我國法律沒有對特殊目的機構的形式予以規定，但社團法人是其目前能夠使用的相對優勢形式。社團法人不以盈利為主要目的且具有獨立地位，符合SPV設置特征。

再次，要保證SPV促進農業保險證券化的特殊功能。在我國農業保險方面的巨大風險難以吸引有獨立信用組織主動設置農業保險SPV。因此需要國家資金及信用的支持，即通過國家一定資金和政策的支持，賦予農業保險SPV更高的信用度。同時，也要強調農業保險SPV經營農業保險的主要業務功能，避免其利用國家支持經營其他風險較小的保險業務從而再次造成農業保險被擱置的局面。

(二)完善農業保險證券化風險評估制度

農業保險難以運行的主要原因之一即被保險者風險的難以確定，由此導致保費和保險金之間的比例關系不易明確。雖然農業保險的證券化能夠利用國內外資金轉移和分散風險，但這種風險的不明確也給風險分擔帶來了困難。并且被保險者風險度的確定也是證券投資收益得以確定的基礎。因此，設置統一的農業保險風險評估制度是發展農業保險證券化的必然要求。

首先，設置農業保險證券化的風險評估制度要對農業保險進行區域劃分，即根據經濟發展水平和

自然條件因素將開展農業保險業務的地區進行分類，東南部等水量充足的地區其農業穩定性自然比西部缺水地區及北部光照較少、氣溫較低的地區農業保險的風險小得多。

其次，農業保險證券化的風險評估制度需要引入大量的第三方主體，以保障評估結果的準確和公正性。農業保險證券化涉及保險人、被保險人、SPV機構、投資者等多方利益，因此需要合理引入具有中立地位的第三方主體進行風險評估，確定出具有可信度的標準。例如對專職的資產評估人員、會計人員、律師等服務人員的引入，也包括對地質條件、氣象環境、農業資源、自然環境等有深入研究的專家學者的參與，通過以上不具有直接利益關系主體的參與保證風險評估結果的科學性。再次，農業保險證券化的風險評估制度需要規定政府支持的重要作用。政府支持是農業保險證券化評估的必然要求，政府在資金方面的優勢能夠適當緩解統一風險評估所需要的大量成本，并通過政府的管理協調作用增強風險評估的規范度。因此在農業保險證券化風險評估制度中必須要明確政府與保險人、投資者等利益主體的關系，尤其要明確政府在風險評估中的地位與職能，并通過政府的統籌作用不斷完善農業保險證券化的風險評估制度。

(三)設置農業保險證券化收益差別制度

農業保險證券化為農業保險吸納資金提供了廣闊平臺，然而不明確的投資收益方式與比例也會使有意向投資的資本處于觀望狀態。因此，根據農業保險證券化評估制度確立的指標，設置不同區域不同農業保險類型的收益標準十分重要。農業保險證券化收益差別制度可以針對不同地區的環境條件進行劃分，確定環境條件與投資收益的反比例關系。

例如對東中部地區農業技術條件好、自然環境較為穩定等農業保險風險較低的區域歸為一類，規定一定范圍的收益比率。這些地區的農業風險影響因素較為穩定，并且通常具有一定的抗災能力。

保險和商業險的區別范文第4篇

財險公司是經營除人身保險以外的各種保險，財險保險是保險人對被保險人的財產及其有關利益,在發生保險責任范圍內的災害事故而遭受經濟損失時給予補償的保險，包括財產保險業務、責任保險、信用保險等保險業務。近一兩年財險公司的經營范圍也擴展到與人的生命健康有關的業務中，如人身意外險，學幼險等等。財險公司在承保業務時只要涉及到人身傷亡及醫療費用賠償的險種時，總會在保單的特別約定一欄中加上這樣一句話：“涉及醫療費用案件，按照保險事故發生地醫保用藥范圍賠付?！彼囊馑际前l生保險責任范圍內的事故，涉及到人的身體傷害需要進行搶救、住院治療時，所用的藥物必須在保險事故發生地的醫保規定的用藥范圍之內。這樣，無論是什么險種，只要理賠中涉及到醫療費用，只有在醫保允許用藥范圍之內所花費的醫藥費，財險公司才予以承認、賠付，而超出醫保用藥范圍之外所花費的醫藥費，財險公司就會剔除此項費用，不予承認和賠付。

財險公司之所以這樣做的原因、不妥之處及解決的方法。

財險公司是經營除人身保險以外的各種保險，財險保險是保險人對被保險人的財產及其有關利益,在發生保險責任范圍內的災害事故而遭受經濟損失時給予補償的保險，包括財產保險業務、責任保險、信用保險等保險業務。近一兩年財險公司的經營范圍也擴展到與人的生命健康有關的業務中，如人身意外險，學幼險等等。財險公司在承保業務時只要涉及到人身傷亡及醫療費用賠償的險種時，總會在保單的特別約定一欄中加上這樣一句話：“涉及醫療費用案件，按照保險事故發生地醫保用藥范圍賠付?！彼囊馑际前l生保險責任范圍內的事故，涉及到人的身體傷害需要進行搶救、住院治療時，所用的藥物必須在保險事故發生地的醫保規定的用藥范圍之內。這樣，無論是什么險種，只要理賠中涉及到醫療費用，只有在醫保允許用藥范圍之內所花費的醫藥費，財險公司才予以承認、賠付，而超出醫保用藥范圍之外所花費的醫藥費，財險公司就會剔除此項費用，不予承認和賠付。

財險公司這樣做的原因有這樣幾點：

一、 剔除不合理用藥費用，約束被保險人濫用藥物

在理賠過程中，財險公司的理賠人員經常能從被保險人提供的醫藥費清單中發現這樣一些問題，如本來是保險事故僅僅造成當事人外傷，卻有用內科的藥物；本該是保險事故造成頭的受傷，卻有用治療腳的藥。有這樣一個案例，被保險人駕駛機動車撞住一位男士，造成第三者人身傷害，而被保險人提供的醫藥費清單中卻有婦科千金片的藥，這顯然是不符合理賠規定的。

二、 減少賠付金額，降低賠付率，提高利潤

如果當事人本可以用便宜一點的藥而用了較貴的一種藥，無疑會增加賠付費用，提

高賠付率，減少公司利潤。我們知道，社會醫療保險只為個人提供最基本醫療保障，實行個人賬戶與統籌基金相結合，能夠保障參保人員的基本醫療需求，其主要用于支付一般的門診、急診、住院費用，它所允許用的藥物分 “甲類目錄”和“乙類目錄”兩種?！凹最惸夸洝钡乃幤肥桥R床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價格低的藥品；“乙類目錄”的藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。對于單價超過100元的藥品或使用某些營養藥、合資藥、進口藥，不經允許是不能用的。財險公司按照醫保用藥范圍進行賠付，就限制了當事人的用藥自由，當事人不得隨意用價格昂貴的藥品，這無疑節約了用藥花費，財險公司也就減少了賠付金額，降低了賠付率。

三、 方便理賠

財險公司這樣規定，在理賠時就有了賠付依據治療某種病該用什么藥，社會醫療保

險中規定的很詳細，減少了理賠過程中很多需要專門調查的這項過程。

這樣做雖然給財險公司帶來了好處及方便，但是財險公司作為商業保險公司，這樣做不妥之處也很明顯。

首先，商業保險與社會醫療保險是兩個概念，二者有相似之處，但也有本質區別。

社會醫療保險是國家和社會根據一定的法律法規，為向保障范圍內的勞動者提供患病時基本醫療需求保障而建立的社會保險制度。我國的社會醫療保險由基本醫療保險、企業補充醫療保險和個人補充醫療保險三個層次構成。社會醫療保險與商業保險的共同之處是兩者的保障對象都是人的身體或生命，兩者都是社會為生命或健康遇到困難需要救治的人們提供特定物質幫助。

二者的區別是 ：1、從立法范疇來看，社會醫療保險是國家規定的勞動者的基本權利之一，也是社會對勞動者應盡的一種義務，屬于勞動和社會保障立法范疇；商業醫療保險則是一種金融活動，通過經濟合同維護保險雙方的合法權利，屬于經濟立法范疇。2、從屬性原則和作用來看，社會醫療保險是由國家強制實施的，是根據憲法和勞動保障方面的法律法規相關規定，為保護和增進職工身體健康而建立的，是國家的一項社會保障事業，凡符合條件者均須參加，并不以人們及其用人單位的主觀意志為轉移；商業醫療保險是自愿性的，它運用經濟賠償手段，使投保的個人或用人單位在遭到意外損失時，依據有關保險合同獲得經濟賠償。3、從資金的籌集和運用來看，社會醫療保險基金來自用人單位和職工個人共同繳納的醫療保險費，醫療保險費按照國家或地方政府規定的統一費率征收。與此同時，國家給予各種優惠政策，使醫療保險基金保值和增值，從而保證醫療保險待遇的合理支付。商業醫療保險實行商業保險的基本原則，采用自愿投保、等價交換，保險率視險情而定，保險人向被保險人支付保險金的資金全部來源于投保人繳納保險費所形成的保險基金及其投資運營所得的收益。4、從使用對象和保險水平來看，社會醫療保險的對象為勞動者，保障水平以參保人必需的、基本的醫療服務或經濟補償為限；商業醫療保險適用范圍比社會醫療保險廣泛，一切符合投保條件的公民都可以通過與保險人簽訂合同而成為商業醫療保險的被保險人，并按所繳納保險費的多少決定領取保險金的數額，實行有收有償，多投多保，少投少保，不投不保的給付辦法。5、從管理體制來看，社會醫療保險由中央或地方各級政府主管部門即勞動和社會保障部門管理，其所屬的社會保險經辦機構是非營利單位，不僅負責社會保險基金的籌集、管理和支付，還為勞動者提供必要的管理服務，勞動和社會保障法律法規賦予勞動者享有社會醫療保險的權利。商業醫療保險不涉及社會服務，以贏利為目的，由專門的保險公司履行保險合同，按照商業原則自主經營、自負盈虧、自我發展。

從二者的區別可以看出，財險公司所保障的范圍和醫保的保障范圍和作用是不同的，社會醫療保險雖帶有強制性，但它畢竟是一種帶有社會福利性質的社會保險，它必然要求人們不得濫用這種資源，能用便宜的藥就不允許用貴的藥，而財險公司所承保的是一種商業保險行為，是雙方在保險合同中事先約定的，一般是當被保險人或當事人在合同有效期內發生疾病、傷殘或死亡等保險責任時，保險公司按照保險合同履行給付保險金的責任。保險金的給付是一種賠付性質，所獲得的保險金的使用權，完全根據本人需要自主支配，不受任何限制。

其次，從法律的角度來看,該句并沒有寫在保險條款里面,只是在保單的特別約定一欄中加上的,而保險條款是保險合同的反映形式,也就是說保險條款才是保險合同, 根據《保險法》第107條的規定，保險公司經營的保險條款分兩類，一類是必須報保險監督管理機構審批的，另一類是必須報保險監督管理機構備案的。前者包括關系社會公眾利益的保險險種、依法實行強制保險的險種和新開發的人壽保險險種等，除此之外的保險險種均屬于后者。由此可見，保險公司經營的所有險種（保險條款）均有國家監管機關介入，它的制訂的執行都是經過嚴格的程序批準的，而特別約定就相對簡單多了，它的增加與否不需要上述那么多的規定，但財險公司不經被保險人的允許擅自增加有利于自己的約定是不符合合同法規定的，有霸王約定之嫌疑。

第三，我們知道我國的社會醫療保險剛剛實行沒有幾年，國家允許在醫保范圍內的用藥比較有限，而且雖然國家制訂的有《國家藥品目錄》，但國家政策規定：對于“甲類目錄”由國家統一制定，各地不得自行進行新藥的增補。“乙類目錄”由國家制定，各省、自治區、直轄市根據當地經濟水平、醫療需求和用藥習慣，適當進行調整，確定是否進入當地的“乙類目錄”，也就是我國不同地區的醫保用藥范圍是有差別的。而商業保險中的保險對象可是沒有限定它們的活動范圍，比如某人投保了境內旅游險，還有投保的機動車輛險，他們的活動范圍是在中國境內除港、澳、臺地區的任何地方，在境內旅游就有可能造成人身傷亡，而機動車輛在任何地方都有可能發生意外事故導致第三者人身傷亡或自身車上的人員傷亡。如果不同的被保險人都是在鄭州同一家財險公司投保，只是因為不同地區的醫保待遇不同而遭遇到不同的保險賠償，這對被保險人顯然是不公平的。還有,如果這樣的事情發生,財險公司該怎樣理賠呢？某人在一個較為偏僻的小地方因交通事故造成了身體傷害到醫院搶救，在搶救過程中該醫院沒有了醫保規定范圍的藥品，被保險人又危在旦夕，難道就不用藥了嗎？顯然是不會的，救人要緊，醫院用了醫保規定范圍以外的藥，財險公司就該種藥品賠付不賠付，賠付吧沒有依據，不賠吧被保險人確實在在保險責任范圍之內出險的，符合理賠規定。

第四，根據我國的社會醫療保險政策規定（國發[1998]44號），城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、民為非企業單位及其職工，鄉鎮企業及其職工、城鎮個休經濟組織業主及其從業人員是否參加基本醫療保險，由各省、自治區、直轄市人民政府決定。我省醫保政策規定（豫政[1999]38號），全省城鎮所有用人單位及職工，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）及其職工，黨政機關及其工作人員，事業單位及其職工，社會團體及其專職人員、民辦非企業單位及其職工，都必須參加基本醫療保險。上述用人單位的退休退職人員，也必須參加基本醫療保險。隨著我國經濟體制改革的進一步深化和產業結構的調整，以非全日制、臨時性和彈性工作等靈活形式就業的人員逐步增加，2003年國家勞動保障部規定靈活就業人員可通過勞動保障事務機構或社區勞動保障服務機構等實現整體參保。從我國及我省的醫保政策我們可以看出，我國的社會醫療保險保障的是符合年齡要求的在職職工及離退休人員，它不保障未成年人，所以醫保用藥范圍不含兒童用藥。但是財險公司現在經營的業務項目有學生、幼兒險意外傷害保險，它的條款規定凡在依法成立的學校或幼兒園注冊，身體健康，能正常學習和生活的大、中、小學學生和幼兒，可作為保險合同的被保險人；還有境內旅行意外傷害保險，它的投保范圍是年滿3周歲到75周歲，身體健康，在中華人民共和國境內的旅行者，可作為本保險合同的被保險人；而機動車輛附加車上人員險或造成第三者的人身傷亡在理賠上也是沒有年齡限制的，也就是說哪怕只是一個嬰兒都有可能成為機動車輛第三者人身傷亡對象。眾所用知兒童用藥與成人用藥有很大區別，不僅僅表現在藥量上，很多藥物是不能用給兒童的，那么如果是一個小孩子因為保險事故造成人身傷害而用藥，財險公司該怎么辦。

2004年11月2日的《大連日報》就有關于這方面的報道：為孩子參保在家庭保險中所占比例越來越大。兒童醫療保險項目進入醫院，對于保險公司是拓展了業務范圍，對于家長可減輕醫療費用的壓力，這似乎是兩全其美、皆大歡喜的事情，但事實果真如此嗎？最近記者從西崗區和沙河口區消協了解到，個別兒童參保者遇到這樣的問題：保險容易，理賠難！

“霸王條款”絆住兒童保險理賠路

今年5月下旬，孔女士的14歲女兒因患急性闌尾炎到醫院手術治療，共花醫療費4445.40元?？着坑浀门畠涸?003年9月1日在學校交了50元錢，統一參加了中小學生綜合保險。按照保險公司的規定，孔女士在女兒出院的當天帶著醫藥單、相關醫療費收據、保險單找到了承保的保險公司要求理賠。但保險公司的理賠人員卻依照《大連市基本醫療保險藥品》目錄，對“住院病人藥品清單”中的名為“諾美”、“世福素”兩種藥品共計2006.40元拒絕理賠，理由是“諾美”的藥品名與醫保藥品目錄中的商品名不符，“世福素”不是醫保用藥。孔女士認為，女兒參加的是商業保險，與社會醫療保險有本質上的區別，不應該按照社會醫療保險來理賠。但保險公司卻以“兒童保險參照社會醫療保險”為由，拒絕孔女士的理賠要求。

沙河口區消協工作人員從市勞動保障局醫療保險處了解到，社會醫療保險與商業保險存在本質不同，所以規定了可報銷的目錄，而商業保險屬個人行為，不應完全參照社會醫保規定進行理賠。消協認為，保險公司可以依照醫保的相關條款理賠，但這種依照不應是完全的照抄照搬，保險公司在對商業保險理賠時完全依照醫保的條款，這種規定實際上是以“格式合同”為難參保人，侵害了參保人的合法權益。

緊接著，西崗消協于8月份接連受理了三起類似的投訴。7月4日，劉女士因孩子扁桃體發炎引起高燒住進兒童醫院，共花醫藥費1700元，其中1000元為點滴所用消炎藥“益替欣”。孩子出院后，劉女士到保險公司辦理理賠?？晒ぷ魅藛T卻告訴她，所用藥品中的“益替欣”屬自費藥，不予理賠。劉女士大惑不解，她告訴記者，與所有的孩子一樣，去年9月，她正讀小學的孩子一開學就被學校要求交50元的學生險保險費，保期為一年。過了好多天，孩子捎回一份“保單”，上面寫著保費、保額及簡單的條款，可就是從來沒人告訴過她什么藥可以報，什么不可以，當然更沒人與她簽相關的保險合同了。在該保險公司相關人員的指點下，她注意到“保單”上的“除外責任”中有一條寫著：勞動保險公司規定的自費藥不予報銷。她不能理解，那么小的孩子怎么可以比照勞動保險的規定。在與該保險公司協商了一個月無果后，劉女士投訴到西崗區消協，消協與兒童醫院取得了聯系。醫院認為，劉女士的孩子因青霉素過敏，當時病癥又較重，“益替欣”是最適合的藥品，而且每天兒童醫院都有大量的患兒使用這種藥物。保險公司理賠部的人卻表示要執行規定，堅決不予理賠。調解失敗，劉女士只好忍氣吞聲地接受該保險公司34元的賠償額。

劉女士還為孩子在我市另外一家保險公司購買了一份醫療保險，有意思的是，當她轉而去這家公司辦理理賠時，卻很順利地按比例獲得了900多元的賠付。理賠部的負責人解答了她的疑惑：每家公司都有自己的相關規定，他們規定，兒童保險作為特例，除保健類藥品外，凡正常治療的藥品都在保險賠付范圍之內。

兒童醫院的一位負責人告訴記者，因沒有兒童醫保用藥目錄，大多數保險公司對兒童用藥理賠都放寬了要求，很少有理賠糾紛，但從2004年4月起，個別保險公司要求兒童醫院必須按照成人目錄給兒童開藥，這意味著參保兒童要想獲得足額醫療賠付，就必須使用這份完全依據成人標準制定的社會醫保報銷藥品目錄上的藥品，而眾所周知，兒童用藥與成人用藥有很大差別，這讓醫院難以接受，兒童醫院也因此被拒在這家保險公司保險定點醫院的范圍之外。不少兒童家長經常打電話詢問，作為大連市唯一的兒童?？漆t院，為什么不是定點單位？兒童醫院只好耐心地作解釋，這也造成了理賠糾紛的增加。

采訪中記者了解到，醫院兒科常用藥物大多沒有出現在藥品目錄上，而一般來說，藥品費用在整個醫療費用中所占比例超過了一半。市兒童醫院醫務科的負責人告訴記者，“成人的藥物多為片劑、膠囊，兒童的藥品多以糖漿、沖劑為主，而且好多對肝腎毒性較大的藥物不能給兒童使用。在理賠過程中，即便是藥品名稱一樣，如果劑型不對，保險公司也不給報銷。”

一位兒科醫生告訴記者，醫生看病是根據病情進行診治，選用兒童適用的藥物。按照成人用藥目錄給藥可能導致兩種結果：一種是兒童想用的藥物目錄上沒有，導致這部分費用報不了，增加家長的經濟負擔；另一種是院方或醫生為了使兒童醫療費用能夠報銷，盡可能用目錄上的藥物，使患兒治療周期延長或影響治療效果。

雖然在我省尚未見到類似這樣的報道，但不能說明我省就沒有這方面的隱患，即使我省財險公司現在還沒有收到這樣的投訴，但也要未雨綢繆，盡早想好解決對策。

第五，我在財險公司工作多年，最深的感受就是公司越來越難以經營。主要原因是主體增多，競爭加強，不象以前只有人保公司一家，被保險人沒有選擇，即使保戶再不滿意人保公司的服務，人保公司有再多不合理的理賠規定，但只要你想投保，只有到人保公司。而現在各家保險公司、經紀人公司、人公司先后成立，逐鹿中原，形成了一個戰國時代。各家保險公司如果想在如此競爭激烈的環境中生存下來，必定不能只站在自已的立場上來制訂條款或特別約定，而是要多從被保險人的角度來考慮?，F在流行一種說法叫寬進嚴出，即客衣在投保時，保險公司把關要松一些，能保的就保，而在理賠中要嚴一些，不能賠的就不賠。這樣做雖說短時期內保費規模增加了，賠付率也降低了，但其實是很危險的。被保險人如果得不到滿意合理的賠付，他怎么還能再次來你這兒投保呢？保險公司做的又不是一錘子買賣。到不如嚴進寬出一點，或者是寬進寬出，在源頭把好關，對于風險大，賠付率高的險種信譽不好的被保險人可增加收費或拒絕承保，這樣保險公司所承保的標的出險率才會大大降低，而一旦出險，就要能賠的就賠，只有這樣才能提高保險公司的信譽度，生意才能一直做下去。降低賠付率不能僅從減少賠償來解決，還要從保險公司自身管理做起。

第六，隨著我國政府越來越尊重法律，尊重人性，法治越來越健全，人們的法律意識也越來越強。就我本人的感受，十年前的客戶來投保根本不看條款，出險了保險公司賠多少就多少，而且還十分高興，覺的是一筆意外收入，對保險公司也十分感激。而現在的客戶投保時十分慎重，很注意研究條款，有的甚至鉆研的比保險公司的人還透，對理賠的要求也很高，對于保險公司拒賠或減少賠付金額的項目非要得到很合理的解釋不可。被保險人的法律意識的增強由此引發的二者之間的矛盾帶來的官司會逐漸增多，所以財險公司不能很隨意的加注特約。

就以上幾點來看，財險公司在特別約定中加上這句話實在是欠考慮，他僅僅是站在自已的立場上來解決醫療賠付中遇到的麻煩，而并沒有考慮被保險人及就該受到保障的人的利益，自以為加上一句特別約定就能解決很多不必要的麻煩，其實是作繭自縛，由此引發的保險公司與被保險人的矛盾也會加深，隨之而來的官司也會越來越多，讓人覺的保險公司并不保險，違背了民心再想補救是很難的。

那么財險公司如何解決在理賠中遇到的人身傷亡用藥問題呢？很簡單，最好的辦法是只要是當事人確實是在保險責任范圍內造成的人身傷害所花費的醫藥費，只要是治療該病的藥物，且花費在保險金額范圍之內，不論其用藥的貴賤，保險公司都應該予以承認和賠付。次一等的方法是具體問題具體分析，對于不在“甲類目錄”和“乙類目錄”藥品或單價超過100元的藥品或使用某些營養藥、合資藥、進口藥，可由被保險人先向保險公司提出申請、說明情況， 經保險公司批準同意后使用。而對于兒童用藥，可由保險公司聯合醫院共同制定出一份針對兒童特點、適合治療兒童疾病的用藥目錄。只有這樣才能切實保障被保險人人合法權益。

參考文獻：

保險和商業險的區別范文第5篇

    保險公司需先行賠付

    強制三者險與目前的商業三者險具有較大區別。

    前者是政府強制車主購買，目的是車 輛出險后有充足的資金對第三方救助，有公益性質。在賠付過程中，發生交通事故中只要造成人身傷亡與財產損失，即使投保人無責，保險公司都要先行賠付；而后者是由保險公司設計的商業產品，有贏利目的。依照有責賠付原則，只在投保人有責任時才賠付。

    雖說出臺的尚只是草案，但是新交法引發的多種問題將有望得到妥善解決，如一直以來成為車險糾紛重要原因的“司機無責保險公司賠不賠”問題在《條例（草案）》中就有了明確的賠償原則。

    草案架構存在問題

    不過，面對出臺的《機動車第三者責任強制保險條例（草案）》，不少業內人士卻明確表示，這一草案與新交法存在很多矛盾的地方，如果實施將面臨諸多難題。

    據一位財險公司車險部負責人表示，草案條例架構明顯存在問題。首先條例將財產險與人身傷亡籠統合并。而從專業角度來看，財產險與人身傷亡的處理完全不同，像處理時間上，人身傷亡一天內即可確定，而在財產損失的真偽性、責任確定、定損等方面遠非短時間內可完成。如果二者不加以區分，則可能引發車主的道德風險問題。

    其次，強制保險的責任范圍遠比商業第三者險大，交通事故引發的將近90%損害賠償問題都被定在第三者強制險范圍中。據這位負責人表示，如果按照保障范圍與賠償金額來核算，強制第三者險的費率將是一個天文數字。而按照保監會制定的“不虧損不贏利”的原則，費率的制定將是關鍵問題。作為強制險，費率不宜過高；可是因為承擔風險過大，費率過低無疑將使保險公司處于虧損境地。

    再次，強制第三者險將由保監局統一制定，不過目前對應的新交法因為地域不同已經存在著較大差異，如何配套實施也是一大難題。

    責任劃分成焦點

    這名業內人士同時表示，強制第三者險在責任劃分等問題上也存在著諸多不合理的地方。

    據了解，強制第三者險早在1998年就醞釀實施，不過由于各種原因遲遲未能出臺。而剛出臺的新交法加大了車主與保險公司的責任范圍與賠付額度的同時，也規定了國家實行機動車第三者責任強制保險制度。由于目前沒有強制第三者險，期間暴露出多起由于交通事故帶來的經濟責任糾紛就曾引起社會廣泛關注。