醫保分級管理

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醫保分級管理范文第1篇

關鍵詞：基層醫院；醫保管理工作；現狀分析

醫保管理工作與廣大群眾的生活息息相關，基層醫院承擔著醫保惠民的重要職責，需要向群眾宣傳解釋醫保政策、提供醫療服務等。部分基層醫院在醫保管理工作中存在著一定的薄弱環節，本文將做簡要論述。

1 基層醫院醫保管理薄弱環節分析

（1）醫保政策掌握不夠全面。基層醫院的醫保管理工作是一項政策性較強的服務，專職醫保辦工作人員對政策的學習與領悟不能與時俱進，導致一些政策的調整落實與相關手續辦理出現不銜接之處。也有部分醫護人員認為自己的主要職責是治病救人，對醫保政策的熟悉程度不足，影響了對患者的解釋效果。

（2）醫療費用控制難度較大。雖然各級政府加大了對基層醫療單位的補貼或轉移支付力度，但是完全依靠政府撥款難以承擔醫院全部人員開支以及運行費用，以藥養醫的情況仍在一定程度上存在。有些醫生出于增加業務量的考慮，未能做到合理檢查、合理治療、合理用藥。也有部分患者出于提高治療效果的考慮，要求在治療中運用價格較為昂貴的藥品以及進口藥。醫院的整個醫療費用控制難度較大。

（3）醫患之間有效溝通缺失。部分醫院雖然強化了醫療水平的提升，但是在醫患溝通方面技巧性不足，容易對醫保管理工作產生影響。例如患者因交通事故、自殘吸毒以及打架斗毆等原因入院治療的，不能享受醫保政策報銷，部分患者不夠了解。也有部分患者因為報銷比例沒有達到自己的預期，對醫保工作存在誤解。

（4）信息化程度具有滯后性。醫保管理工作需要完善的信息化管理系統作為支撐，醫保信息化要做到事前控制和事中監管、事后分析相結合，對硬件設備、軟件技術以及操作人員都具有更高的要求，部分醫院在上述條件配備上存在"短腿"，實時監控水平不足，監管工作成效難以達到預期。

2 有效強化基層醫院醫保工作管理的幾點建議

（1）強化醫保政策學習，做到人人精通業務。醫保管理工作具有較強的政策性，不僅醫保辦工作人員要熟練掌握，全體醫護人員也要強化醫保政策的學習研究，以便在對患者的診治過程中每個醫護人員都能及時解答患者提出的相關醫保政策問題。醫院應當在網站上開辟醫保政策專欄，既是向社會宣傳也便于員工學習。醫院在組織職工業務學習以及科室開展業務研究的時候，都要將醫保政策與相關法規作為重要的培訓內容，作為業務考核的一個方面。醫保辦工作人員還要結合臨床科室會議進行政策講解，進一步提高醫療行為的規范程度。

（2）規范醫療收費行為，維護患者知情權利。基層醫院要堅持收費價格公示，如果出現醫院收費項目和醫保管理部門有誤差的要及時調研，提出意見，并與醫保管理部門協調溝通達成一致。要嚴格禁止醫囑與收費項目不吻合以及不規范的收費行為。原則上，臨床科室對患者進行治療過程中需要使用貴重藥品、高價耗材或者自費比例超過一定范圍的，要明確告知患者并簽訂相關協議，讓患者明明白白治療、清清楚楚付費。對來自農村的新農合患者，在使用貴重藥品或耗材進行治療時，除了告知患者之外還要進行審批把關。對不同科室的患者住院治療費用要及時進行分析，特別是治療費用明顯偏高的患者，要詳細了解相關情況，建立獎懲激勵機制，每周、每月定時以數據報表的形式通報上級領導。要借助于事前控制、事中監控和事后分析相結合的方式，采取內部監控與外部監管相結合的方式，提高醫保管理工作在患者診療過程中的保障功能。

（3）強化醫療檔案管理，鈍化醫患糾紛矛盾。醫院應當強化患者醫療檔案的管理工作，從診斷治療到康復整個過程都要詳實記載，留有第一手具有法律效應的文本材料，這既是醫保管理機構支付相關費用的依據，同時也是解決雙方矛盾糾紛最為直接的證據，避免患者因為各種疑惑拒付治療費用。在患者檔案管理中，各種檢查與治療的文書以及單據都要進入檔案，一旦出現矛盾糾紛可以提供詳實證據。

（4）加強宣傳與溝通，取得患者理解支持。醫保辦工作人員要充分發揮主觀能動性，通過采取畫廊宣傳，設立專門的咨詢服務窗口，印發醫保、合作醫療的政策宣傳資料，讓患者能夠及時了解、熟知醫保及新農合相關法規和政策。在此基礎上要加強與患者的溝通與協調，講究語言溝通的技巧藝術，對待患者因為醫保政策方面的投訴以及咨詢時，要耐心地講解，緩解患者的情緒，并共同分析醫保政策，讓患者明明白白。

（5）完善信息管理系統，提高實時監管效能。要充分發揮信息化在醫保管理工作中的積極作用，要強化硬軟件建設以及培訓崗位操作人員，按照上級醫保管理部門的規定開展信息化數據采集與管理工作。有條件的醫院還可以在現有的醫院信息管理系統中增加自費告知軟件、醫療特殊情況審批軟件、治療活動控制軟件以及收費審核軟件等等，將信息化監控職能與醫保管理工作緊密結合起來，提高管理成效。

綜上所述，在基層醫院醫保管理工作中，要致力于薄弱環節的突破，不斷完善管理體系，更好地保障患者權益。

參考文獻：

醫保分級管理范文第2篇

關鍵詞：醫療保險；管理系統；架構；系統設計

1 引言

社會保險是一種通過國家立法強制執行的政策性、強制性保險。對勞動者和一定范圍的社會成員在其生、老、病、死、孕、傷、殘、失業和生活困難時給予基本保障，保障面廣，但保障水平低。社會保險原則上由政府主導，由財政、企業和個人共同提供保費。中國職工醫療保險是中國社保體系的一項重要組成部分，在維護社會穩定方面起著深遠而不可替代的作用。隨著企事業單位醫療保險制度的改革，原有的公費醫療制度和勞動保險制度已經不適應市場經濟的發展，改善醫療保險對國民健康以及經濟和社會發展有著重要作用。為適應我國醫療保險制度改革的需要，提高醫保系統的現代化管理水平，實現科學化管理，需要建立一套完善的醫療保險管理信息系統。醫療保險信息系統不僅能滿足管理的社會化需求，提高醫保工作的信息化水平，還能有效的提高工作效率。

2 醫保管理系統技術構成

我國的社會保險起步較晚，但是發展迅速，全國大部分地區開展了五個險種的業務工作，擴展了城鎮居民醫療保險、養老保險、工傷保險、失業保險、生育保險等新險種，為參保人員提供優質服務，作出了巨大的貢獻。

建立統一的社會保險開發平臺、網絡平臺和公眾服務平臺，該體系構架Server端采用JZEE技術，基于MVC設計模式；Client端采用傳統編程語言為客戶提供界面交互；Client與Server的通信采用基于HTTP和SOAP協議的XML數據傳輸方法。系統采用先進的ORACLE數據倉庫技術，前端數據展現以JZEE技術進行框架設計和多級權限設計，同時嵌入DOTNET技術進行數據展現和報表的開發，提高系統的穩定性和安全性。

建立數據中心，統一管理社會保險的各類信息，做到信息準確和唯一，建立資源數據庫，為系統提供輔助決策信息，保證社會保險正常發展，保證社會保險基金安全使用。

3 醫保管理系統體系構架

醫保應用系統采用模塊化設計，使其功能便于擴展，便于醫保險種的擴充以適應醫保新業務的需要。在系統設計時按照醫保工程的要求，建立統一數據中心和資源數據庫、統一的基礎服務平臺、統一的公眾服務平臺、統一的數據交換平臺及統一的滿足社會保險業務管理業務管理平臺。

整個系統體系邏輯上由四個部分組成：⑴主機網絡層：主機系統要求采用高穩定性的服務器作為系統核心，配置大容量的磁盤陣列，確保數據的快速、安全、穩定存取。⑵數據系統層：數據系統是應用系統數據存儲、管理和交換的數據平臺。數據系統采用ORACLE數據庫，建立以資源數據庫為核心的社會保險數據中心，形成統一的資源數據庫，為勞動保障業務數據檢索、存取、統計、數據挖掘提供強大、可靠、快速的工具。⑶基礎服務及應用支持層：控制系統由一系列中間組件構成，通過這些中間組件和引擎，實現應用系統和數據系統協同工作，數據共享和聯動。⑷應用系統：醫保應用系統由社會保險各個險種業務系統、基金監管、輔助決策支持以及公眾服務平臺組成，公眾服務平臺包括網站、基層企業管理和社區平臺等組成。系統通過數據庫系統和基礎服務支撐系統實現信息的共享和聯動，并支持醫保卡的應用。

4 醫保管理業務系統設計

醫療保險系統的業務要素由醫療保險中心、參保單位、參保人、定點醫療機構、定點藥店和銀行組成。醫療保險中心是整個系統的中心，是系統的組織者和管理者，參保單位和參保個人是醫療保險系統的服務接受者，定點醫療機構和定點藥店提供服務，銀行提供實際費用交換的服務。

參保單位和參保個人將基本信息提交給醫療保險中心，醫療保險中心對信息進行處理和保存，建立保險帳號，醫療保險中心將處理后產生的結果信息、保費催繳信息、參保單位和參保個人查詢的信息結果返回給參保單位和參保個人。醫療保險中心將保費證集計劃等信息傳遞給參保單位和參保個人。

醫保管理業務系統完成功能分別如下：⑴醫保賬戶業務管理子系統：功能有單位情況、個人情況、人動、變動情況、系統管理。此系統主要對參保人員的各種人動情況管理，如新增參保人員、退保、停保、單位分離、單位合并、單位破產、在職轉離退休、調轉、調離、死亡注銷、凍結、帳戶支出轉移、帳戶數據查詢、帳戶數據統計分析等進行處理，主要完成參保人員基本數據管理。⑵定點醫院門診、藥店管理子系統。包括藥庫、藥房藥品入庫，出庫，報損，資產清查，數據統計查詢，統計報表打印，藥品字典，診療項目字典，服務設施，劃價管理，門診收費管理，藥店收費統計管理，參保人員就診結算管理、結算查詢、結算統計分析等模塊。⑶職工醫療費用報銷管理子系統：包括本年度、歷史年度參保人員醫療費用報銷結算、結算憑證打印、費用統計、費用查詢、報表打印、統計分析等模塊。⑷定點醫院接口和網上在線結算管理子系統：包括醫保服務器端數據接受處理子系統、醫院前置機端醫保結算管理子系統，實現參保職工住院的網上結算、費用統計查詢等功能。⑸統計分析報表子系統：模塊包括參保情況、費用分析、基本收支、征繳分析、醫院分析。打印輸出各類統計分析報表，輔助決策和查詢，統計分析醫療保險管理工作產生的數據，并支持以報表、屏幕查詢格式展示出來，為醫療保險工作的決策提供輔助。

[參考文獻]

醫保分級管理范文第3篇

關鍵詞：保險管理 醫院醫療 問題 對策

在醫療事業的深化改革發展下，醫療保障制度得到進一步推進發展，覆蓋面逐漸擴大，對人們的基本利益進行了維護，促進了對有限醫療保險資金的有效利用，并成為我國現階段醫療保險管理工作的重點內容。但是在醫療保險制度制定的過程中出現了一些制約的因素，需要引起有關人員的注意。

一、我國現階段醫院醫療保險管理存在的問題

（一）醫療保險管理機構不完善

醫藥衛生體制改革發展落后于醫療保險體制改革發展，醫療保險管理機構采用的是收支平衡、總量控制的管理手段，具體來說醫院根據醫療保險改革標準要求為患者提供更為完善的醫療服務，但是在實際操作中因醫保資金有限，無法支付醫院的醫療費用，導致醫院在為患者提供服務的時候，受到資金的限制，無法充分滿足患者的就醫需要。另外，醫院遇到的參保患者類型較多，包括城鎮職工、學生醫保、工傷保險、生育保險等多種類型的醫療保險，不同醫療保險對應不同的需求，在具體的操作執行上存在很多困難，不利于醫院醫保工作的順利開展。

（二）醫院醫保基金的有限性和醫療保險服務無限性之間的矛盾

醫療服務是一種主動和被動結合的醫療消費模式，具有無限性的特點，但是受醫院醫保資金限制的影響，在政府資金投入不足的情況下，無法為參保人員提供完善化的醫療保險服務。另外，在醫保制度的深化發展下，醫療患者能夠自己選擇所需要就醫的醫院，具有很強的流動性，和醫保固定化的量化指標之間存在沖突。

（三）醫保政策普及性不夠

醫療保險工作開展的質量對醫院醫療事業的發展具有重要影響意義，需要醫院醫保管理工作人員加強對醫保政策的普及和宣傳，提升醫保在社會上的影響力，從而進一步促進醫保政策制度的貫徹落實。但是在醫療保險制度的不斷改革下，政府和社會保險部門相應出臺了更多的醫療保險政策，加大了醫療保險工作的難度。復雜化的工作影響，新醫療保險政策也無法得到有效的宣傳。

（四）醫療保險管理信息系統不完善

在社會信息技術的不斷發展下，信息系統在醫療保險管理工作中發揮了重要的作用，通過完善醫療保險信息系統，能夠p少醫療保險工作不必要的麻煩。但是實際情況是，很多醫院醫療保險管理信息系統不完善，醫療保險辦公室無法對醫療保險行為進行及時的監控，做不到事中監控、事后監管工作。一些具有醫療保險待遇的人由于缺乏對醫療保險管理工作的正確認識，導致其難以及時享受到醫療保險待遇。

二、完善醫療保險管理的策略

（一）加強對醫療保險管理工作的清醒認識

醫療保險制度在實行之后，醫院醫療保險管理工作涉及到醫院、參保人員、醫療保險組織的共同利益。為了促進醫療保險管理工作的順利開展，需要有關人員加強對醫患人群、對醫療保險管理要求的了解，根據醫院醫務人員醫療管理面臨的困境，及時找到解決困境的策略。另外，針對醫療保險制度實施之后，醫院內外部經營發展環境的變化，需要參保患者進一步提升自己的維權理念和消費意識，醫院也要重新布置自己的醫療保險管理戰略，積極轉變思想觀念，提升醫護人員的服務意識。

（二）完善醫療保險制度管理機制

第一，完善醫院醫療保險管理組織機構。醫院醫療保險制度要更加規范、有序，實現對醫療保險各項工作的明確分工，根據不同工作職責對不同人員加強監督管理。醫院醫療保險辦公室需要加強學習各項醫療保險政策制度，保證及時解答患者咨詢各項政策。同時還需要在醫院內部全面落實醫療保險制度管理機制，調動社會各種積極力量完善醫院醫療保險制度體系。第二，完善醫院醫療保險各項規章制度，提升醫院醫療保險制度的服務性。醫院醫療保險制度的制定需要實現定點醫療管理和傳統醫療管理服務的結合，構建高效的醫院醫療保險服務管理模式。

（三）加強對醫院醫療保險的政策宣傳

第一，加強對醫院醫療保險最新動態的掌握。醫院醫療保險辦公室需要將最新出臺的醫療保險政策及時向院領導匯報，組織相關科室，結合醫院發展實際制定出適合醫院建設發展的醫院醫療保險管理制度，優化醫療保險管理流程，保證每一名參保人員都能享受到自己的基本權益。第二，提升醫院醫務人員對醫療保險政策的重視。醫院需要提升醫院醫務人員對醫療保險制度的重視，在最大限度上減少醫療保險拒付現象的出現。在條件允許的情況下，可以每年舉辦醫療保險政策、醫療保險拒付常見問題分析，從而更好的促進醫療保險事業建設發展。第三，開展醫院醫療保險培訓。加強對醫院全體工作人員的醫療保險政策講座，對醫院全體人員開展全方位的醫療保險政策培訓。

（四）建立完善化的醫院醫療保險信息系統

醫院醫療保險管理部門需要加強對數字化、信息化管理工作的重視，醫療保險管理部門根據醫院發展的實際情況加強對持卡就醫政策、及時結算業務的推行。同時，還可以借助信息技術簡化醫療保險管理工作，提升醫療保險管理工作的效率，滿足更多參保人員的需求，促進醫院醫療保險事業更好的發展。

三、結束語

綜上所述，在醫療改革的深化發展下，對醫院醫療保險管理工作進行調整是十分必要的，需要引起有關人員的高度重視。在醫院發展的過程中，需要有關人員根據自身發展實際情況優化醫療保險管理工作，提升醫療保險工作的管理水平。

參考文獻：

[1]李中凱，姚曉葉，潘雯，廖原.醫院醫療保險管理中的問題及對策[J].中國社會醫學雜志，2015，02：93-95

醫保分級管理范文第4篇

墾區現行的基本醫療保險基金收繳籌集辦法，是由墾區醫療保險經辦機構按國家的有關規定，根據墾區實際向用人單位和個人收繳的，用于保障參保人員基本醫療的專項資金。為了能夠平穩運作，抵御風險，以滿足墾區職工的基本醫療保障水平，對基本醫療保險進行風險控制勢在必行。

一、醫療保險基金收繳管理支付中存在的風險

（一）由于繳費率的就低行為，在征繳工作中極易發生收繳籌集風險

1.現有參保繳費制度規定自身帶來發生基金風險的可能。目前制度規定以由參保單位申報繳費基數，有的參保單位和個人從自身利益出發或因為單位效益不好難以承受，就采取少申報，或不申報的辦法，使得基金繳納總量不足以支付目標值，因而產生籌資承受力風險。現有的制度規定為參保單位和個人提供了逆向選擇的機會。形成不享受待遇就不參保也不用繳費局面，使覆蓋面偏窄，難以從社會上籌集到足夠的資金來分散風險，從而產生籌資覆蓋不足風險。繳費申報制是以工資總額為基數征收醫療保險基金，就會發生就低不就高的方式來選擇申報繳費基數，在報銷醫療費時又不與繳費多少掛鉤，導致參保單位和個人沒有多繳的積極性，產生透支風險。老齡化現象使待遇支付增大，而基金收入出現相對減少，顯現基金收繳缺口風險。由于墾區老齡化的進程的加快，使得在職參保人員與退休人員的比例系數（負擔系數）不斷上升。2009年已達1∶0.8，在墾區的很多農場國企中，超過1：1，即每名職工要承擔1名以上的退休人員 。據調查，老年人發病率比青年人要高4～5倍，住院率高2.5倍。老年人患慢性病的比率為81.3%，有48%的老年人患有3種以上疾病。人口老齡化導致的醫療費用消耗也將大幅度增長。

2.社保經辦機構和醫療定點機構在經辦管理過程中會產生基金需求擴張風險。復雜的醫療保險市場的供求關系導致了醫療消費概率增加引致擴張性需求。一旦發生醫療服務交易，醫患雙方普遍存在“多多益善”的消費動機。過度消費的偏好，必然導致醫療費用支出風險。經辦管理中對定點醫療機構缺乏有效完善的結算辦法產生基金超支風險。社會統籌與個人賬戶相結合的管理模式使基金使用的彈性大，稍有不慎，就造成統籌基金的流失與浪費。墾區內企業近年來幾乎不再招工，在職參保人員不斷下降，提供醫療保險基金的繳費人數相對于使用這筆資金的人數在減少，而享受醫療保險待遇的退休人數卻在迅速擴大。沒有其他渠道的資金解決醫療保險“隱性債務”的情況下，給基金帶來了潛在的風險壓力。

（二）醫療保險經辦機構受編制、人員、財力、物力制約，在基金收繳管理支付中存在監管、信息不完善的管理缺失，導致發生相應的基金風險

1.監管力度不夠。醫保經辦機構受到很大的人力、物力、財力的限制，對基金的監管、對醫療機構的監管、對參保病人的監管，都顯得很無力。

2.醫保信息管理系統建設滯后。管理技術手段落后、人力不足、矛盾突出，經辦機構管理信息建設緩慢，難以跟得上基金收繳的需要，導致管理信息系統并不完備，某些情況下，收繳基金的交易成本太高，理性地怠于征收，因票據傳遞不及時造成各部門記賬不銜接，征收程序有待完善，同時，由于墾區特點，銀行網點不齊全，形成多頭開戶，管理成本，辦事效率都有問題。

3.由于對醫療保險經辦機構缺乏有效的約束和激勵機制，導致可能存在主觀上的漏收、少收現象。

4.醫療資源配置不合理、效率低下。 社區缺醫少藥的狀況沒有完全改變， 參保人員患病在基層（農場、社區）定點醫院難以有效就診，要到外地、到大醫院看病，不僅增加了患者經濟負擔也增加了醫療保險基金的支出風險。

二、醫療保險基金收繳管理的風險應對

（一）建立合理的醫療保險基金籌措機制和醫療費用制約機制

1.加強宣傳抓好擴面工作。在觀念上，要改變過去傳統上機關、國有和集體、個體戶的差別思想，墾區的所有從業人員都納入擴面對象；在思路上，要從國有單位轉向多種所有制單位，從大企業向中小企業，從效益好的單位轉向有部分交費能力的困難企業，這一思路早已具備，但在具體實施方面還是不夠靈活；在政策上要提供多種繳費與保障模式，實行多繳多保多受益的公平機制，使參保人按能力選擇。

2.選擇合理的籌資模式，多元化籌措醫療保險基金。墾區醫療保險在制度之前基本上沒有基金積累，完全是現收現付，僅靠在職參保人員繳費基金的積累來實行代際轉借具有相當的風險與壓力，應選擇部分積累制籌資模式：一是墾區要采取剛性行政管理手段，人事勞動和財務等行政部門應納入計劃，做出年度與長期預算安排，規定基層企事業用人單位充分參保，足額繳費，對破產、轉制、停產、撤銷單位給以資金補助，人員全部納入醫保；凡是基金超支，由同級財務補齊。二是利用多種金融工具，重視醫療保險基金積累的保值增值，同時防止積累基金被拆借挪用。三是讓參保人員為自己享受的醫療服務承擔更多的自付義務，對自己的就醫行為負責，讓自然的市場的力量來約束醫療支出的過快增長。四是從醫療保險可續發展的角度，在堅持以收定支、收支平衡的基礎上，從長遠著想，適度地動態擴大醫療保險基金的積累，以應付未來社會的不測事件與人口老齡化帶來的沉重的醫療費負擔。

3.依據風險大小確定籌資比例原則。基本醫療保險是一種旨在克服疾病風險而形成的制度安排，因此，必須在確定總的風險幾率的前提下，依每年度威脅受保人疾病風險大小對籌資比例作出相應的動態調整。各統籌區的醫保基金籌集比例，應根據當地的醫療消費實際水平，并結合需要與可能確定測算。籌資比例，均應隨社會經濟發展、居民醫療需求的提高進行動態調整，但調整的時間間隔和幅度不宜過大，其原則包括：以支定收原則。醫療保險基金帶有較明顯的現收現付性質，因此，應以醫療保險的實際支付數額來確定企業用人單位、受保人總的負擔比例。量入為出原則。醫療保險只能是依據墾區經濟發展狀況用人單位及參保人的經濟承受能力確定醫療保險待遇水平，從而確定醫療保險基金的籌資比例。協調性原則。是指醫療保險的籌資比例應與其他保險或保障項目的籌資比例相協調。

4.完善“統賬結合”的醫療保險制度。統賬結合模式的優勢在于有豐富的實踐經驗和成功的操作方法，其中最突出的方面是有利于鼓勵調動參保的積極性，在當前國家沒新的制度出臺時，最經濟有效的辦法還是進一步完善。考慮當前墾區民眾的收入水平并不高，墾區農場和企業財務收入極為有限，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫療服務”的理念，對兩個方面的政策要調整：一是對劃入個人賬戶基金的比例應根據實際要做出調整，不能超過基金收入總量的30%，否則會出現大量個人賬戶基金結余，而統籌金又不敷使用，影響醫保基金的調度和作用發揮。二是“低賬戶統籌補”，建立慢性病門診進入統籌報銷的制度，參保人員在個人賬戶用完后可以有限額地從統籌金中再支付一部分，按比例報銷，這樣既解決了個人賬戶大量沉淀，同時也為長期患病門診治療的人員減輕了負擔。

（二）建立科學的醫療費用支付方式

醫療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些農場醫院的統籌包干基金大量超支，都與缺乏有效的醫療費用制約有很大關系。

1.需要對現行的按病種付費或統籌金總額包干的結算辦法做進一步完善。目前墾區對統籌轄區內的定點醫療機構都是采用“按病種付費”和總額包干的辦法。“按病種付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫療服務提供者。“總額包干”，是按人均支付統籌金確定測算出總額，做包干指標，由醫療機構控制支付，結余歸醫院，可以有效控制支出。但易造成醫院為追求結余，大病小治，患者受到損失。筆者認為應兩種方式結合使用為好，即“總額包干，具體結算按病種付費”，這樣把總額和向外轉院同時都有了制約，實現了醫保基金運用的最大化。

2.制定符合實際的基本醫療保險用藥、診療和醫療服務設施標準。要根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體方法上，應用經濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。

3.對基本醫療保險的統賬結算方式進行完善。即在大幅度縮減個人賬戶金額的基礎上，個人賬戶和統籌基金之間建立起關系，在實行獨立分別運作的基礎上再用統籌金支付一部分門診費。個人賬戶用完后，可以從統籌金中再支付一定數額的門診費按比例報銷。這樣就可以有效地減少個人賬戶結存，很好解決長期有病看門診過多，個人看病負擔重的問題，還可以擴大統籌金比例，解決統籌金不足風險。如縮小個人賬戶規模，使個人賬戶結余變小，減少的個人賬戶基金進入統籌，再用統籌彌補門診費，就會大量節約基金。這就是“板塊結合式”的好處。具體比例和報銷額度應進行周密的計算確定。

（三)強化內控稽核管理，堵塞醫療保險基金流失的漏洞

一是嚴格按醫療保險政策法規的規定支付醫療保險基金。二是完善和健全醫療監督管理機制，盡可能堵塞產生醫療違規行為的漏洞，要加大醫療監督檢查的力度，規范醫療監督檢查的行為。三是加強審計、稽核監督，定期不定期對參保、繳費、基金收入、支出情況進行監督檢查，日清月結，堅持財務業務對賬。審計部門要定期對醫療保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統籌地區應設立由行政機關有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強社會監督。

（四)建立政事分開的醫療保險管理體制

行政主管部門負責統一制定醫療保險法規和政策，建立基本醫療保險的運作框架，規范和監督醫療保險經辦機構、用人單位、個人、醫院、制藥、金融等相關利益群體的行為，確定基本醫療保險、大病救助和補充醫療保險有關照顧扶持政策。由于醫療資源的使用效益和需求總量的控制與醫療服務的供方(醫院和醫生)密切相關，這就要求醫療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，醫療保險應與衛生部門建立聯系才更加合理，將預防、保健與治療以及社區服務、醫院服務有機結合。基本醫療保險的經辦機構要相對獨立，承擔保險基金的收繳、給付和營運，以及確定定點醫療機構與定點藥店并簽定服務合同，以控制醫藥、醫療服務方的行為，并實行相應的獎懲措施。同時，要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計稽核內控管理制度。基本醫療保險基金納入專戶管理，實行收支兩條線，專款專用，任何單位和個人都不得擠占和挪用。

（五)在醫保制度中增加保健預防的政策規定，促進健康支出的宏觀性措施，減少參保人員因疾病增多透支基金的風險

制定擴大醫保個人賬戶基金使用范圍的政策，用好用活個人賬戶基金。據調查統計，個人賬戶醫保基金每年節余額在50%以上，沉淀資金十分可觀，不應當把收繳的醫保基金閑置，應當讓其發揮做用。例如可以嘗試用醫保卡支付健身活動的費用，可以用于購買保分健營養類藥品和其他物品，如血壓計、理療器具等。制定定點醫療機構使用包干統籌結余基金進行建康體檢、疫苗注射的支出規定。

醫保分級管理范文第5篇

關鍵詞：保險合同；格式免責條款；說明義務；效力認定

保險糾紛中，保險合同中的免責條款對于保險人的賠付責任及賠付數額往往具有決定性的影響。因此，保險合同免責條款效力的認定是糾紛雙方最為常見的爭議焦點。學者曾以江蘇省高級人民法院2008年復查的1 000余件保險糾紛案件為分析樣本考察保險糾紛爭議焦點的分布情況發現，以保險合同免責條款效力為爭議焦點的案件占比約為60%。足見保險合同免責條款效力認定對于糾紛雙方當事人權利義務影響之卓著。

我國《保險法》有關保險合同格式免責條款效力的認定規則被規定在第17條第2款：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或明確說明的，該條款不產生效力”。以上法律規則確立了保險人對于格式免責條款的明確說明義務，并規定了保險人不履行明確說明義務的法律后果――“免責條款不產生效力”。該條文的立法意旨在于敦促保險人在保險營銷中就保險合同免責條款的內容向投保方進行明確的提示和說明，使作為非格式合同提供方投保人能夠充分了解條款內容、在不存在誤解的情況下訂立保險合同。然而，審判實務中，該條款的法律適用仍存在諸多懸而未決的問題，有關保險人明確說明義務與免責條款效力之間的邏輯關系就是其中之一。

一、 問題的提出：如何認定保險人說明義務與免責條款效力的邏輯關系？

根據《保險法》第17條的規定，保險人對于免除其責任的條款未作提示或明確說明的，該條款“不產生效力”。在法律適用中，應如何理解“免責條款不產生效力”的含義？是否保險人一旦未盡到明確說明義務，即導致免責條款“無效”；反之，若保險人盡到明確說明義務，是否保險合同免責條款便“有效”？筆者通過考察從北大法意中收集的大量保險糾紛案件裁判文書發現，不僅糾紛雙方當事人對于這些問題的理解頗為混亂；司法裁判中，法官的理解也不盡相同，導致相似案情的裁判結果迥異，嚴重危害司法的公正與權威。保險訴訟中，免責條款“不產生法律效力”等同于“無效”的觀點頻繁地被投保人和被保險人提出，無論何種性質的免責條款，投保人或被保險人均以保險人未盡明確說明義務而主張免責條款無效。在舉證責任由保險人承擔的情況下，若保險人無法提供充分證據證明其已盡到明確說明義務，有些判例便支持被保險人的主張。這導致一些法定免責條款也因為保險人明確說明義務履行的瑕疵而喪失效力。如在車險合同領域，保險人因未對“投保人醉酒駕車保險人免責的條款”進行明確說明而敗訴的報道屢見報端。而在另一些情形下，一些被投保人視為霸王條款的免責條款又經常因為保險人已盡到明確說明義務而被判決有效，如車輛損失險中的“無責不賠”、“高保低賠”等條款。

這些裁判結果不禁引人質疑：法律明文規定的規則僅僅因保險人未進行說明便歸于無效，這是否與法律的普遍約束力原則相違背？而另一些顯失公平的免責條款僅因為保險人對此充分說明法院即承認其效力，是否又有違法律的公平正義？應如何正確理解保險人明確說明義務與免責條款效力之間的邏輯關系？對于這些問題的合理答案不僅可為司法裁判提供借鑒，也有助于保護投保人的利益及幫助保險公司規范保險合同條款設計、減少訴累。

二、 2013年《〈保險法〉法釋（二）》給出的答案及留下的懸念

2013年3月，最高院出臺了《〈保險法〉法釋（二）》（以下稱“《法釋（二）》）”，對這些問題給出了部分答案。《法釋（二）》第9條第1款和第2款用正面定義與反向排除相結合的方式界定了“免除保險人責任的條款”的范圍：“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的‘免除保險人責任的條款’”；“保險人因投保人、被保險人違反法定或者約定義務，享有解除合同權利的條款，不屬于保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。此外，對于法定免責條款與說明義務的關系問題，《法釋（二）》第10條規定：“保險人將法律、行政法規中的禁止性規定情形作為保險合同免責條款的免責事由、保險人對該條款作出提示后，投保人、被保險人或者受益人以保險人未履行明確說明義務為由主張該條款無效的，人民法院不予支持。”

《法釋（二）》的上述規定為法院對于保險合同格式免責條款效力的認定提供了指引。其一，通過對于“免除保險人責任的條款”的范圍進行界定，間接明確了保險人需要履行明確說明義務的保險合同條款范圍。《法釋（二）》將保險合同中約定的因投保方違反法定或者約定義務保險人享有解除合同權利的條款排除在第17條第2款規定的“免除保險人責任的條款”的范圍之外，意味著保險人簽訂合同時對于這些條款按照《保險法》第17條第1款對于一般格式條款的要求進行一般性說明即可；保險人明確說明義務的范圍僅限于這些條款之外的格式合同文本中“責任免除條款”及其它具有實質減免保險人責任效果的條款，如免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等。

其二，《法釋（二）》明確了法定免責條款不因保險人未履行明確說明義務而無效。我國《保險法》多個條文明確規定了保險人不承擔或減輕保險責任的情形：如投保人故意不履行如實告知義務、投保人、被保險人和受益人因故意或重大過失違反出險通知義務致保險事故的性質、原因、損失程度無法確定等等。只要出現這些法定的免責事由，保險人賠付責任即告解除，不因為保險人未盡說明義務而喪失對抗力。現實中，保險人設計格式合同時通常將《保險法》中規定的保險人責任免除的條款直接納入保險合同免責條款。《法釋（二）》如此規定是因為這些法定免責條款屬于強制性法律規范，既不能因當事人協商而改變，也不應因為保險人未盡說明義務而被剝奪法律效力。否則，會產生任何人均可以其對于法律的無知而提出抗辯或法律規則不經向當事人說明就不生效的荒謬后果，甚至會助長投保人、被保險人或者受益人的道德風險，與保險的基本功能相悖。

《法釋（二）》的上述規定對于法院在司法審判中認定保險合同格式免責條款的效力提供了指引。綜合分析《法釋（二）》第9條和第10條可以得出如下結論：在保險人未盡明確說明義務的情形下，法定免責條款與合同中約定的因投保方違反法定或者約定義務保險人享有合同解除權的條款不因保險人未盡明確說明義務而無效。但《法釋（二）》也留下一些懸念：如，保險人未盡明確說明義務情形下，保險合同免責條款是否自動生效？若保險人締約時對于免責條款未盡說明義務，保險合同期間、保險事故尚未發生時，投保人是否還有其它救濟途徑？《法釋（二）》并未能對保險人明確說明義務與免責條款之間的邏輯關系問題給出完整的答案。

基于此，本文嘗試在我國現有法律框架下，結合《保險法》、《法釋（二）》以及《合同法》、《民法通則》等一般法的相關規則對于這一問題進行系統性分析。其結論不僅可以為保險司法審判工作提供借鑒、為保險公司擬定合同條款及保險展業提供參考，也可為保險監管部門審查備案的保險合同條款及監督保險人合規經營提供啟示。

三、 現有法律框架下保險人說明義務與免責條款效力的邏輯關系分析

對于保險合同免責條款效力的司法認定中，程序正義與實質正義缺一不可、不可偏廢。《保險法》對于保險人明確說明義務的規定是從“程序正義”的角度保護投保人的知情權；而同時《保險法》及《合同法》等一般法也對于合同條款內容的“實質正義”有所要求。因此，本文認為保險人明確說明義務履行與否并非是認定免責條款能否產生法律效力的最終依據，免責條款的效力應通過對保險人說明義務的履行和對免責條款內容的司法審查相結合的方式來最終確定。

1. 保險人履行說明義務情形下免責條款效力的認定。保險人締約時若已向投保方就免責條款盡到明確說明義務，應首先采用合同法的“條款訂入合同理論”，認定當事人在訂約時已經意識到免責條款的存在，并就此達成了協議，免責條款就此成為了合同的有效組成部分。然而，這一認定僅是這些免責條款生效的前提條件，訂入合同的免責條款只有經過法院對其內容審查認定有效后，方產生法律約束力；反之，若免責條款的內容屬于法律規定的無效情形，則保險人不能以此對抗被保險人。對于免責條款內容公平性的審查是認定免責條款法律效力不可或缺的步驟。對此，《保險法》第19條與《合同法》等一般法規則均可成為認定依據。

（1）適用《保險法》第19條審查條款內容的公平性。《保險法》在第17條規定了保險人說明義務之后，《保險法》第19條又規定，免除保險人依法應承擔的義務、加重投保人、被保險人責任以及排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的格式條款無效。這一條文是審查保險合同免責條款效力的重要法源依據。若保險合同免責條款的內容實質上“免除了保險人依法應承擔的義務”或“加重了被保險人、投保人責任或排除其依法應該享有的權利”，即使保險人締約時以對此向投保人進行了明確說明，仍不能以該條款對抗被保險人。以《保險法》規定的“保險人先行支付保險賠償金的義務”為例，保險實務中，很多保險合同將“存在第三者責任”的情況作為免責事由。如車輛損失險合同規定的“無責免賠”的條款“保險車輛方無事故責任的，保險公司不承擔保險責任”。該條款實質上違背了《保險法》有關保險人應先行給付保險金的規定，屬于免除保險人的法定義務，應認定為無效。

（2）適用一般法規則審察條款內容的公正性。除《保險法》第19條之外，認定保險合同免責條款效力時，《合同法》、《民法通則》對于合同條款效力的規定也應予以考慮。如《民法通則》第55條規定一項法律行為生效的要件之一是不違反法律或社會公共利益。這是對一般民事法律行為內容的要求，而保險免責條款自然也不得違背這一要求。因此，即便免責條款經保險人明確說明成為保險合同的有效組成部分，但若其內容違反了保險法之外的法律或有損于社會公共利益，也應依法認定為無效條款。此外，《合同法》第52條列舉的合同無效的情形中，第5項規定違反法律與行政法規的合同無效。因此，若保險合同免責條款違反強制性法律規范也應認定無效。如《保險法》第26條第1款規定被保險人進行索賠的訴訟期限為2年。本條款屬于強制性法律規范。而如果某機動車保險合同規定投保人應在交通事故處理結案起10日內向保險人提供相關單證，否則保險人有權拒賠，則該條款應認定為無效。

2. 保險人未盡明確說明義務情形下免責條款效力的認定。同理，若保險人對于免責條款未盡明確說明義務，這些條款則被視為未訂入保險合同，但其規定的內容并非一定無效。而應依據《法釋（二）》的精神，依據免責條款的不同類型進行區分。此外，在因保險為未盡明確說明義務而導致投保人諦約時意思表示存在瑕疵的情形下，《保險法》對此未作特別規定，此時應依據一般法規則為糾紛處理依據。

（1）不同類型免責條款效力的認定。如前所述，根據《法釋（二）》的規定，如果屬于一般的約定免責條款，則該免責條款不產生法律效力；但若保險合同免責條款內容涉及的是對于法定免責條款的重復或是約定的因投保方違反法定或者約定義務保險人享有解除合同權利的條款，這些條款不應因保險人未盡說明義務的程序性瑕疵而喪失法律約束力。

（2）保險事故發生前免責條款效力的認定：一般法規則的適用。以上關于保險人未盡說明義務時保險合同免責條款效力的探討主要針對保險事故已經發生的情形。然而，若保險人締約時對于免責條款未盡明確說明義務導致投保人存在重大誤解，合同期間內保險事故尚未發生時，投保人是否還有其他救濟途徑？《保險法》對此并未進行規定。此種情形，筆者認為，若保險人違反明確說明義務導致投保人決定締約的意思表示存在瑕疵，應適用《合同法》第54條與《民法通則》第59條，賦予投保人申請變更或撤銷保險合同的權利。

保險人的明確說明義務不僅關涉投保人締約時的“知情權”，也可能關系到其締約的“決定權”。在某些情形下，保險人故意不對某些免責條款向投保人進行明確說明，這可能會使投保人對于合同內容存在“重大誤解”，而這些因素又對投保人最終締約起著決定性作用。此時，應認定投保人締約意思表示存在瑕疵，保險合同的效力處于待定狀態，投保人既可要求對合同進行變更、補正使之生效，亦可申請撤銷合同。在投保人選擇申請撤銷保險合同的情況下，投保人除了有權要求保險人退還全部保費外，還可依締約過失責任保險人。保險人對于保險合同免責條款的明確說明義務為先契約義務，因此，在此情形下保險人需承擔締約過失責任。

四、 結論

綜上，司法審判中，法院在認定保險合同格式免責條款的最終效力時，不僅需要審查保險公司在簽訂保險合同時是否對這些條款向投保人履行了明確說明義務，還要審查免責條款內容本身是否公平，這兩項標準缺一不可。

這一結論也可給保險合同雙方當事人及保險監管部門的監管工作帶來若干啟示。首先，對于保險人而言，需要遵循公平原則擬定免責條款，并在與投保人締約時對這些條款進行明確說明；否則，不僅可能因為免責條款無效而承擔賠付責任，也有承擔締約過失責任的風險。其次，對于投保人和被保險人而言，對于保險合同中顯失公平的免責條款，可利用法律武器保護自身利益。

再次，對于監管部門而言，在審批保險公司呈交的保險合同免責條款時也應加強對其內容公正性的審查。此外，保險法《法釋（二）》第10條對于法定免責條款不因保險人未盡說明義務而無效的規定，也可能造成保險公司認為既然將這些法定免責條款納入保險合同與否均不影響其效力，則沒有必要將其寫入合同并履行說明義務。但現實中，由于投保人知識水平的差異，并非所有投保人均全面清晰地了解這些法定免責條款的內容。若保險人不將法定免責條款訂入合同或者不進行明確說明，將嚴重影響投保人對其權利義務的認知。對此，保險監管部門應通過行政規章等規范性文件明確規定保險人應將法定免責條款訂入合同，以充分保證投保人對于法定免責條款內容的了解。

參考文獻：

1. 湯小夫，劉振.保險免責條款效力認定中的20個審判難點問題.人民司法，2010，（15）.

2.劉建勛.格式保險合同之免責條款說明生效要件規則的限制適用.人民司法，2012，（7）.

3.肖和保，楊佳媚.論保險合同之射幸性――兼評保險合同免責條款之正當性.財經理論與實踐，2008，（1）.

4.楊華.保險合同免責條款研究.湖南師范大學學位論文，2011.

5.劉東平.金融控股公司法律制度研究.西南政法大學學位論文，2006.

6.李亞敏.我國保險資金運用問題研究.復旦大學學位論文，2007.

基金項目：2012年度上海市高校青年教師培養資助計劃課題項目（項目號：ZZHD2F12006）；華東政法大學2012年度科研課題（項目號：11H2K033）；中國博士后科學基金資助項目（項目號：2012M511068）；浦江人才計劃資助項目。