居民醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)流程

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居民醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)流程范文第1篇

一、醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理中存在的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分析

（一）財(cái)務(wù)管理缺乏科學(xué)性、完善性

隨著我國(guó)醫(yī)保體系的不斷完善，各定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)針對(duì)醫(yī)院的具體情況，積極配合國(guó)家相關(guān)政策的規(guī)定制定出醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的新措施，并將這些新制度切實(shí)落實(shí)到財(cái)務(wù)管理工作中，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)的精細(xì)化管理。目前，縱觀我國(guó)大多數(shù)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，在很多方面還存在著漏洞，例如：每日財(cái)務(wù)結(jié)算、每月或每季度的財(cái)務(wù)對(duì)賬、財(cái)務(wù)預(yù)算等方面的制度與要求還需要不斷的規(guī)范化。而醫(yī)保的審計(jì)部門，應(yīng)積極聯(lián)合醫(yī)院的內(nèi)部財(cái)務(wù)審計(jì)、政府的相關(guān)審計(jì)部門真正將醫(yī)保的思想貫徹到實(shí)處，并建立完善的、統(tǒng)一的醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的規(guī)范化、科學(xué)化和制度化。通過(guò)審計(jì)發(fā)現(xiàn)，個(gè)別醫(yī)院的醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度存在問(wèn)題，個(gè)別人員擅離職守、假公濟(jì)私現(xiàn)象嚴(yán)重。只有對(duì)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制定嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲措施，對(duì)違規(guī)的相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)懲，從而在制度上保障醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作科學(xué)、規(guī)范。

（二）醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理人員工作量增加

隨著參保就醫(yī)人數(shù)的不斷增加，醫(yī)院醫(yī)保相關(guān)財(cái)務(wù)管理人員的工作量加大，短時(shí)間內(nèi)工作質(zhì)量、服務(wù)難以得到有效保障。這是醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理中錯(cuò)誤頻發(fā)的主要原因之一。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的相關(guān)工作人員也未能充分發(fā)揮自己的職責(zé)，未能及時(shí)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保的財(cái)務(wù)運(yùn)行狀況進(jìn)行有效的監(jiān)管與控制，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)工作僅停留在計(jì)算、查證的膚淺層面。還有的醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作人員對(duì)自己的工作職責(zé)與業(yè)務(wù)流程并不完全了解、熟悉，對(duì)相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)保相關(guān)管理規(guī)定無(wú)法及時(shí)落實(shí)。只能憑借自己掌握的有限的財(cái)務(wù)管理知識(shí)來(lái)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)進(jìn)行管理，這就很容易出現(xiàn)理論與實(shí)際管理的脫節(jié)，從而使得醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作不能順暢、高質(zhì)量的完成。顯然，這對(duì)醫(yī)院的穩(wěn)定與發(fā)展、對(duì)促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度高效運(yùn)行極為不利。

（三）醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理體系尚不完善

由于目前我國(guó)定點(diǎn)醫(yī)保醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)缺乏對(duì)醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的足夠認(rèn)識(shí)，缺乏必要的監(jiān)督機(jī)制，使得很多醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)人員對(duì)相關(guān)政策的把控、執(zhí)行不能及時(shí)到位，對(duì)于醫(yī)院的醫(yī)療活動(dòng)缺少主動(dòng)管理、積極參與、認(rèn)真思考的過(guò)程，對(duì)于制度的可操作性、可控性、實(shí)效性的研究嚴(yán)重不足，這就使得醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)人員無(wú)法對(duì)財(cái)務(wù)管理中出現(xiàn)的醫(yī)保結(jié)算資金盈虧、醫(yī)藥費(fèi)用違規(guī)扣減等財(cái)務(wù)管理問(wèn)題不能進(jìn)行深層次的剖析，更無(wú)法將醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)與醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理目標(biāo)聯(lián)系在一起，對(duì)于醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的職能作用也未得到充分發(fā)揮。這些都嚴(yán)重影響了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的科學(xué)決策，阻礙了醫(yī)院的正常發(fā)展、制約了我國(guó)醫(yī)保制度的全方位覆蓋與推行。

二、有效規(guī)避醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的策略

（一）建立完善的醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)核算管理體系

目前，我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，對(duì)于不同的患者類型提出了不同的要求和規(guī)定。例如：定額醫(yī)療、門診醫(yī)保限額管理、單病種核算等管理。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保資金采取多種結(jié)算方式，如按病種付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)，按結(jié)算控制指標(biāo)以及總額預(yù)付等。創(chuàng)新醫(yī)保談判機(jī)制，探索醫(yī)院協(xié)商模式。這些都是對(duì)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作的挑戰(zhàn)。隨著我國(guó)醫(yī)保制度改革的深入與不斷推廣，定點(diǎn)醫(yī)院、醫(yī)保單位、患者之間的關(guān)系將日益密切。因此，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)保醫(yī)院的會(huì)計(jì)核算對(duì)于醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理水平的提升有著重要的意義，同時(shí)，完善的醫(yī)保會(huì)計(jì)核算體系還是保障資產(chǎn)的安全與完整、對(duì)資金流動(dòng)的合理性進(jìn)行監(jiān)督的重要方式，更是約束會(huì)計(jì)人員的重要手段。其實(shí)，在醫(yī)院與醫(yī)?；颊咧g的醫(yī)療活動(dòng)背后所蘊(yùn)含的、隱藏的是醫(yī)療保險(xiǎn)部門與醫(yī)院之間的資金上的流動(dòng)，這種資金上的流動(dòng)直接關(guān)系著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)行，關(guān)系著醫(yī)院為醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)的積極性、主動(dòng)性。正是由于現(xiàn)行的新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度中并沒(méi)有對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理作出明確的、統(tǒng)一的規(guī)定，各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院只能根據(jù)自己的實(shí)際情況來(lái)確定醫(yī)療保險(xiǎn)的會(huì)計(jì)核算方式。而定點(diǎn)醫(yī)院的會(huì)計(jì)人員的業(yè)務(wù)水平、理論素養(yǎng)、實(shí)踐水平、職業(yè)道德素養(yǎng)各不相同、參差不齊，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)計(jì)核算方式不統(tǒng)一、賬目不清晰。因此，醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作必須加強(qiáng)會(huì)計(jì)核算、分析成本核算的層級(jí)關(guān)系、細(xì)化醫(yī)院的財(cái)務(wù)核算管理流程，根據(jù)實(shí)際情況設(shè)立二級(jí)明細(xì)賬，有效規(guī)避醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

（二）樹(shù)立現(xiàn)代化理念創(chuàng)新財(cái)務(wù)管理方式

為了確保定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作能夠有序進(jìn)行、規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作的重視，從醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)開(kāi)始，先組織醫(yī)院的中層以上領(lǐng)導(dǎo)對(duì)相關(guān)規(guī)章制度與法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，再結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)與醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理目標(biāo)的統(tǒng)一。同時(shí)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和全院醫(yī)護(hù)人員要轉(zhuǎn)變觀念，樹(shù)立全新的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，利用現(xiàn)代的科學(xué)觀念、技術(shù)、財(cái)務(wù)管理方式，杜絕各種資金的浪費(fèi)，有效而合理的使用資金，避免醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

（三）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理信息的監(jiān)控

居民醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)流程范文第2篇

源和社會(huì)保障事業(yè)取得了顯著成績(jī)，為公共服務(wù)體系建設(shè)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，覆蓋城鄉(xiāng)的人力資源和社會(huì)保障公共服務(wù)體系正在逐步形成。

四大平臺(tái)促公共服務(wù)信息化

目前，安吉縣人力資源和社會(huì)保障公共服務(wù)信息化的內(nèi)容主要包括四大平臺(tái)建設(shè)，即將各項(xiàng)業(yè)務(wù)推向互聯(lián)網(wǎng)的網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)；將就業(yè)、社會(huì)保險(xiǎn)管理和服務(wù)延伸至鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村（社區(qū)）的勞動(dòng)保障基層服務(wù)平臺(tái)；通過(guò)電話、短信等方式對(duì)外提供服務(wù)的12333服務(wù)系統(tǒng)；通過(guò)自助服務(wù)終端提供服務(wù)的自助服務(wù)系統(tǒng)。

人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)。人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)主要依托安吉縣人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)、陽(yáng)光政務(wù)網(wǎng)上辦事大廳、社會(huì)保險(xiǎn)網(wǎng)上申報(bào)等系統(tǒng)提供對(duì)外服務(wù)。其中，門戶網(wǎng)站提供政務(wù)公開(kāi)、信息查詢、網(wǎng)上辦事、交流互動(dòng)等服務(wù)內(nèi)容，陽(yáng)光政務(wù)網(wǎng)上辦事大廳共有113個(gè)事項(xiàng)內(nèi)容公開(kāi)、21個(gè)辦事事項(xiàng)網(wǎng)上公開(kāi)辦理，社會(huì)保險(xiǎn)網(wǎng)上申報(bào)系統(tǒng)目前服務(wù)企業(yè)近1000家。網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)的建立實(shí)現(xiàn)了人力資源和社會(huì)保障部門業(yè)務(wù)從柜臺(tái)辦理向網(wǎng)上辦理的延伸，轉(zhuǎn)變了政府公共服務(wù)的方式，構(gòu)建了覆蓋全業(yè)務(wù)、一體化的在線服務(wù)平臺(tái)。

勞動(dòng)保障基層服務(wù)平臺(tái)。根據(jù)省、市關(guān)于基層勞動(dòng)保障平臺(tái)工作的創(chuàng)建要求，安吉縣大力促進(jìn)公共服務(wù)向基層延伸、向農(nóng)村延伸，通過(guò)政策扶持，資金保障，全力推進(jìn)基層公共服務(wù)平臺(tái)能力提升建設(shè)，使基層公共服務(wù)平臺(tái)真正成為保障和改善民生的重要著力點(diǎn)。目前，縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的三級(jí)公共就業(yè)服務(wù)體系初步建立，共有基層大屏安裝點(diǎn)163個(gè)，每天通過(guò)基層平臺(tái)統(tǒng)一播放這些大屏，及時(shí)有效的把各種政策和信息送到了群眾的家門口。如今，全縣46萬(wàn)人口已經(jīng)有98.3%的人力資源信息輸入系統(tǒng)，實(shí)行計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)管理。系統(tǒng)縱向覆蓋城鄉(xiāng)每個(gè)社區(qū)和村乃至企業(yè)，橫向覆蓋人力資源、社會(huì)保險(xiǎn)和職業(yè)培訓(xùn)，服務(wù)對(duì)象涵蓋全縣城鄉(xiāng)居民，上至90多歲的老人，下至出生登記嬰兒，一網(wǎng)盡收。

12333服務(wù)系統(tǒng)。目前，安吉縣12333電話咨詢服務(wù)所涉及的業(yè)務(wù)涵蓋了人力資源社會(huì)保障所有的業(yè)務(wù)，管理和服務(wù)對(duì)象數(shù)量多、范圍廣，所涉及的業(yè)務(wù)政策性強(qiáng)、社會(huì)關(guān)注度高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅2013年下半年里，人工服務(wù)接聽(tīng)5360個(gè)，自動(dòng)語(yǔ)音服務(wù) 8305個(gè)，人工接聽(tīng)總時(shí)長(zhǎng)為17481分鐘，平均每個(gè)電話通話時(shí)長(zhǎng)196秒。12333服務(wù)成為密切聯(lián)系群眾、真情服務(wù)百姓的重要載體。2014年5月，安吉縣完成縣級(jí)12333集中短信接入平臺(tái)的建設(shè)并正式對(duì)外服務(wù)。該平臺(tái)和網(wǎng)上辦事大廳平臺(tái)與五險(xiǎn)業(yè)務(wù)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接，實(shí)現(xiàn)批量短信群發(fā)、即時(shí)短信提醒。業(yè)務(wù)涉及單位社保事務(wù)告知、個(gè)人重要業(yè)務(wù)提醒、個(gè)人賬戶查詢、醫(yī)保結(jié)算提醒等。今后，市民和用人單位可以通過(guò)手機(jī)短信的方式及時(shí)、便捷地獲取人力社保政策提示及信息查詢、提醒、資訊等服務(wù)。

人力資源社會(huì)保障自助服務(wù)系統(tǒng)。為了進(jìn)一步提升政府公共服務(wù)能力，安吉縣人力資源和社會(huì)保障局從 2013年3月起積極探索使用自助服務(wù)終端，通過(guò)近半年的努力，完成了將自助終端機(jī)部署到經(jīng)辦大廳、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、重點(diǎn)村等服務(wù)場(chǎng)所。為社會(huì)公共提供業(yè)務(wù)查詢、業(yè)務(wù)辦理、業(yè)務(wù)單據(jù)打印等自助服務(wù)。

五舉措提升公共服務(wù)信息化

隨著信息化水平的不斷發(fā)展，對(duì)人力資源和社會(huì)保障各系統(tǒng)的管理要求也越來(lái)越高。在發(fā)展過(guò)程中，安吉縣人力資源和社會(huì)保障局積累經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，也遇到信息安全、系統(tǒng)整合、流程穩(wěn)定和優(yōu)化等各種問(wèn)題。針對(duì)這些問(wèn)題，筆者進(jìn)行了以下的思考和建議：

加強(qiáng)信息安全建設(shè)。將就業(yè)和社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由業(yè)務(wù)專網(wǎng)轉(zhuǎn)移到互聯(lián)網(wǎng)，在直接面向社會(huì)公眾和企事業(yè)單位提供服務(wù)時(shí)，做好信息系統(tǒng)的安全和保密工作是重中之重。安全措施包括制定和遵守安全保密規(guī)定，防止信息和隱私信息的泄露；采取安全認(rèn)證手段和操作留痕技術(shù)防抵賴；采取等級(jí)保護(hù)和分級(jí)保護(hù)策略防篡改和防攻擊；采取公共服務(wù)系統(tǒng)和核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)隔離的手段，確保核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)的安全等。

整合各業(yè)務(wù)系統(tǒng)。為規(guī)范各業(yè)務(wù)系統(tǒng)的對(duì)外服務(wù)，亟需制定統(tǒng)一的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，形成統(tǒng)一的公共服務(wù)門戶。目前，安吉對(duì)現(xiàn)有的網(wǎng)上服務(wù)進(jìn)行資源整合和系統(tǒng)平臺(tái)升級(jí)，制定網(wǎng)上公共服務(wù)平臺(tái)建設(shè)規(guī)范，構(gòu)建網(wǎng)站、移動(dòng)終端、12333電話、自助服務(wù)機(jī)等多渠道服務(wù)，與各業(yè)務(wù)系統(tǒng)間實(shí)現(xiàn)交互的網(wǎng)上統(tǒng)一公共服務(wù)平臺(tái)，通過(guò)該平臺(tái)將現(xiàn)有各業(yè)務(wù)系統(tǒng)的在線服務(wù)整合到局統(tǒng)一門戶下，提供標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的在線服務(wù)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)資源的有效整合、數(shù)據(jù)共享、業(yè)務(wù)協(xié)同，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一服務(wù)展現(xiàn)、統(tǒng)一用戶管理、統(tǒng)一服務(wù)管理，為公眾提供“一站式”人力資源社會(huì)保障服務(wù)。

優(yōu)化各業(yè)務(wù)流程。針對(duì)網(wǎng)站、電話、短信、自助服務(wù)一體機(jī)等非“面對(duì)面”服務(wù)方式，從服務(wù)對(duì)象角度出發(fā)，對(duì)需要開(kāi)展的服務(wù)項(xiàng)進(jìn)行優(yōu)化，盡可能做到流程簡(jiǎn)單、易于操作、不易出錯(cuò)，在降低成本的同時(shí)，還要盡量做到公開(kāi)、透明、及時(shí)。

深化各系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)機(jī)制。不同的公共服務(wù)方式（包括網(wǎng)上服務(wù)、街道社區(qū)平臺(tái)、電話咨詢服務(wù)、自助終端服務(wù)）之間，以及公共服務(wù)平臺(tái)與大廳服務(wù)之間均存在著復(fù)雜的數(shù)據(jù)交換和業(yè)務(wù)聯(lián)動(dòng)關(guān)系。不同系統(tǒng)之間要密切配合、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、協(xié)同工作，為社會(huì)公眾提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。

選擇合理服務(wù)渠道。不同服務(wù)對(duì)象對(duì)公共服務(wù)的需求均有所差別，要針對(duì)根據(jù)不同服務(wù)人員的特點(diǎn)確定服務(wù)內(nèi)容，進(jìn)而選擇合適的服務(wù)方式，按照公民意愿來(lái)提供服務(wù)，甚至是定制服務(wù)。