醫(yī)保定點(diǎn)門診管理制度

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醫(yī)保定點(diǎn)門診管理制度范文第1篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；檔案管理

中圖分類號：G271 文獻(xiàn)識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）009-00-01

醫(yī)療保險的檔案材料是一種信息資源，是記錄醫(yī)療保險發(fā)展的一手材料，是對醫(yī)保經(jīng)辦部門日常工作記錄下來的真實(shí)內(nèi)容。醫(yī)保檔案材料作為我國基本醫(yī)療保險的一項無形資產(chǎn)，在社會保障管理、人力資源管理等多領(lǐng)域發(fā)揮十分重要的作用。因此如何做好醫(yī)保的檔案管理成為各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一項重要工作環(huán)節(jié)。本文主要從我國醫(yī)保檔案的共性特點(diǎn)和完善我國醫(yī)保檔案管理提出以下幾點(diǎn)思考。

一、我國醫(yī)療保險檔案的特點(diǎn)

在我國，由于歷史的原因，醫(yī)療保險工作起步較晚，且醫(yī)保各環(huán)節(jié)的管理制度和法規(guī)均有待完善，再加上我國醫(yī)保參保范圍廣和醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的特殊性，決定了我國醫(yī)保檔案管理具有以下幾方面特點(diǎn)：

第一，醫(yī)保檔案管理的內(nèi)容豐富、復(fù)雜。主要包括“醫(yī)、保、患、藥”四大塊內(nèi)容。“醫(yī)”，指醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具體包括醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議、住院費(fèi)用結(jié)算清單、報銷憑證、門診慢性病、特殊病種的認(rèn)定資料、轉(zhuǎn)外治療的審批備案表，等等。“患”，即參保患者，包括以下一方面內(nèi)容：參保者基本信息、醫(yī)保基金賬戶轉(zhuǎn)移和關(guān)系轉(zhuǎn)接、參保個人賬戶每月劃入金額明細(xì)單據(jù)等。“保”即醫(yī)保經(jīng)辦部門、醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)。業(yè)務(wù)范圍：參保患者的檔案管理、參保單位基本情況、單位醫(yī)保基金征繳詳細(xì)情況以及醫(yī)保基金的支付檔案，等等。“藥”指定點(diǎn)零售藥房，包含與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、醫(yī)保定點(diǎn)藥店資格認(rèn)證資料、結(jié)算費(fèi)用清單和憑據(jù)，等等。由此可見，我國醫(yī)保事業(yè)檔案管理涉及面廣，內(nèi)容豐富，且專業(yè)性強(qiáng)。

第二，我國醫(yī)保檔案管理涉及面廣、工作內(nèi)容豐富、類別多。目前，職工醫(yī)保的包括內(nèi)容主要是城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、企業(yè)和事業(yè)單位、民辦非企業(yè)、單位里的社會團(tuán)體，等等。職工醫(yī)保輻射范圍廣、人員類別多，包括在職和退休人員、個體、建國前參加工作人員、離休干部、二級以上傷殘軍人、企業(yè)下崗工人等特殊人群均包含在內(nèi)，涵蓋范圍較廣。

第三，醫(yī)保檔案管理具有較強(qiáng)的實(shí)用性。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保存的參保者醫(yī)保檔案是其享受醫(yī)保報銷待遇的唯一依據(jù)和憑證，醫(yī)保參保患者享受醫(yī)保報銷主要經(jīng)過以下幾個環(huán)節(jié)：首先要辦理醫(yī)保參保手續(xù)，按時交納醫(yī)保費(fèi)用，然后到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（包括門診和住院），發(fā)生治療和藥品等方面的費(fèi)用，最后醫(yī)保結(jié)算，享受醫(yī)保報銷待遇。操作過程中還包括調(diào)整繳費(fèi)比例、繳費(fèi)基數(shù)以及診療項目的報銷范圍和報銷標(biāo)準(zhǔn)等。以上所述工作環(huán)節(jié)均需要依據(jù)參保患者詳細(xì)、完整的個人信息資料，同時依據(jù)本地區(qū)所執(zhí)行的醫(yī)保政策才能完成。所以醫(yī)保檔案管理必須要做好詳盡、準(zhǔn)確，關(guān)系到廣大參保患者的切身利益。如果醫(yī)保檔案資料管理不當(dāng)，資料殘缺或者不準(zhǔn)確，將會引起諸多矛盾、糾紛，降低參保人員的滿意度。

二、完善我國醫(yī)保檔案管理的建議

第一，用科學(xué)的管理方法和管理工具，豐富醫(yī)保檔案管理的內(nèi)涵，強(qiáng)化監(jiān)管力度，構(gòu)建全民醫(yī)保檔案管理體系，并充分發(fā)揮其價值功能。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將工作職責(zé)落實(shí)到檔案管理的具體部門和管理業(yè)務(wù)人員，要按照“收集―整理―歸檔”程序，保證醫(yī)保文檔資料的完整性，避免出現(xiàn)丟失、缺頁等情形，要確保醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案的完整率。

第二，要建立真實(shí)、可靠、可查詢的工作體系。醫(yī)保事業(yè)具有很強(qiáng)的政策性和專業(yè)性，當(dāng)前，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的各級負(fù)責(zé)人和業(yè)務(wù)人員均需加強(qiáng)管理意識，要從根源上解決問題，真正從思想上認(rèn)識到檔案管理工作重要性，為確保醫(yī)保工作的有效推進(jìn)奠定基礎(chǔ)，對我國醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展具有十分重要的意義。醫(yī)保檔案管理人員要熟悉和了解各項方針政策、法律法規(guī)，結(jié)合當(dāng)前我國醫(yī)保管理的現(xiàn)狀和存在問題，把醫(yī)保檔案管理納入檔案事業(yè)建設(shè)中，為全方位發(fā)展我國醫(yī)保檔案工作奠定政策上的基礎(chǔ)。

第三，要做好多維度的服務(wù)工作。1.領(lǐng)導(dǎo)決策方面。醫(yī)保管理質(zhì)量的好壞和管理水平的高低直接關(guān)乎著參保患者的切身利益，廣大老百姓有著很高的關(guān)注度。相關(guān)管理部門通過對醫(yī)院、藥店、參保患者等信息存儲內(nèi)容進(jìn)行綜合分析和深加工，為領(lǐng)導(dǎo)最終的決策提供有價值的參考依據(jù)。2.參保患者和參保單位方面。從參保患者和參保單位的實(shí)際情況出發(fā)，盡全力為他們提供快捷、高效、滿意、周到的服務(wù)，充分體現(xiàn)“以人為本”的服務(wù)理念。3.醫(yī)保制度方面。通過動態(tài)分析本地區(qū)醫(yī)保基金的收支變化、參保個人負(fù)擔(dān)比例以及醫(yī)保報銷待遇水平等方面，分析查找規(guī)律性，進(jìn)一步促進(jìn)建立醫(yī)保基金預(yù)警預(yù)報制度、醫(yī)保信息制度，確保本地區(qū)醫(yī)保管理制度的穩(wěn)定、健康、平穩(wěn)發(fā)展。

醫(yī)保定點(diǎn)門診管理制度范文第2篇

1.德國。德國是世界上第一個建立社會醫(yī)療保險制度的國家。目前，德國醫(yī)療保險結(jié)算，門診采用總額預(yù)算下的點(diǎn)數(shù)法，本質(zhì)上屬于總額預(yù)算下的按項目付費(fèi)的一種特殊形式。點(diǎn)數(shù)實(shí)際上是采用相對價值的概念確定的一種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每個門診服務(wù)項目的點(diǎn)數(shù)由聯(lián)邦醫(yī)保基金協(xié)會與醫(yī)師協(xié)會協(xié)商談判確定。目前采取總額預(yù)算下的混合支付辦法，包括按服務(wù)項目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和特殊服務(wù)項目定額付費(fèi)三種方式。住院費(fèi)用采取按床日付費(fèi)制度，1995年后實(shí)行總額預(yù)算下的多種支付方式的組合。對藥品費(fèi)用的結(jié)算，按藥品目錄和藥品參考價，實(shí)行總額預(yù)算的風(fēng)險分擔(dān)辦法，超出15％的醫(yī)師必須接受專門審核并負(fù)賠償責(zé)任，超出25％的醫(yī)師將自動承擔(dān)賠償責(zé)任，甚至被取消醫(yī)保醫(yī)師資格。仔細(xì)研究德國的辦法，給我們的啟示是，每種支付方式都有優(yōu)缺點(diǎn)，關(guān)鍵是針對不同的醫(yī)療服務(wù)項目尋求相適應(yīng)的支付方式，實(shí)現(xiàn)多元化組合，并根據(jù)實(shí)際不斷調(diào)整完善，不斷提高醫(yī)療資源利用效率。

2.美國。目前，美國流行按疾病類型來預(yù)付費(fèi)用，即DRGs方式，是將國際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD－9）中所列的疾病診斷名稱分成467組，利用醫(yī)院費(fèi)用資料，算出每組疾病的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，將此標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用預(yù)先支付給醫(yī)院。這一體系為467診斷相關(guān)組設(shè)立城市醫(yī)院與農(nóng)村醫(yī)院兩個不同的預(yù)付率。如果醫(yī)院的成本高于政府支付的固定費(fèi)率，醫(yī)院則營利，否則就虧損。為此，各醫(yī)院采取各種措施防止虧損，如加強(qiáng)內(nèi)部會計預(yù)算管理，提高醫(yī)護(hù)人員費(fèi)用意識，促使醫(yī)生采用更具成本效益的診療模式等。美國模式的啟示是，該模式與其國體、政體及文化相關(guān)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用居高不下，還伴隨著許多人沒有醫(yī)療保險，應(yīng)汲取其教訓(xùn)。

二、主要付費(fèi)方式簡介

1.按項目結(jié)算。是一種最古老的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，被普遍使用。指病人在接受醫(yī)療服務(wù)時，按服務(wù)項目的價格計算費(fèi)用，然后由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向病人或醫(yī)院提供費(fèi)用補(bǔ)償。按項目付費(fèi)下，所償付的費(fèi)用數(shù)額取決于各服務(wù)項目的單價及實(shí)際服務(wù)量。其優(yōu)點(diǎn)是符合市場常規(guī)，操作直觀，易于理解和掌握；能夠調(diào)動醫(yī)生積極性，有利于醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步；鼓勵提供全面優(yōu)質(zhì)服務(wù)，容易令參保人員滿意；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)易于獲得大量醫(yī)療和管理信息。缺點(diǎn)是容易刺激過度醫(yī)療和大型檢查，費(fèi)用難以控制；需要進(jìn)行逐項審核，工作量大。管理重點(diǎn)是嚴(yán)格管理，放大扣款。

2.按病種結(jié)算。指將疾病診斷作為確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)識，把醫(yī)療機(jī)構(gòu)對每個病人提供的醫(yī)療服務(wù)過程作為一個產(chǎn)出，對疾病診斷下的整體產(chǎn)出確定一個統(tǒng)一的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。適用于診斷簡單明了的疾病種類。優(yōu)點(diǎn)是鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高診療水平；促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)成本核算；促進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。缺點(diǎn)在于管理難度大、成本高；容易造成誘導(dǎo)住院、分解住院、推諉重癥病人及診斷升級。

3.按人頭結(jié)算。指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生協(xié)商并簽訂合同，按照在一定時期內(nèi)確定的額度及其服務(wù)的參保人員數(shù)量支付費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生負(fù)責(zé)向服務(wù)人群提供合同規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)。適用于基層衛(wèi)生社區(qū)健全和服務(wù)對象明確的地區(qū)。優(yōu)點(diǎn)是可刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過降低成本擴(kuò)大收益，促進(jìn)疾病預(yù)防；定額支付、基金安全有保障、操作簡單、易于管理。缺點(diǎn)是容易造成推諉病人、服務(wù)不足、服務(wù)質(zhì)量下降。因此，必須引入競爭機(jī)制，允許參保人員定期重選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來減少負(fù)面影響。

4.總額預(yù)付。指由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單方面或通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，來確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一定時期內(nèi)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的總額預(yù)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員提供規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)，并相對自主地確定預(yù)算款的使用。這種付費(fèi)方式需要醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)量有高度的控制權(quán)。優(yōu)點(diǎn)是基金支付可控，防止基金風(fēng)險，并可避免其他付費(fèi)方式存在的弊端。缺點(diǎn)是要求管理者要有高超的管理藝術(shù)，可能誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理減少醫(yī)療服務(wù)，弱化市場作用，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率。短期內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會限制收治病人及控制成本，但從長期看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)又會有所收斂，以期獲得下一年度的預(yù)付額度。

5.按服務(wù)單元結(jié)算。指將醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一系列醫(yī)療服務(wù)按一個特定的參數(shù)劃分為若干服務(wù)單元，如一個門診人次、一個住院人次或一個住院床日等，然后根據(jù)預(yù)算額度參考往年資料和其他影響因素，確定每一個服務(wù)單元的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)單元數(shù)量進(jìn)行付費(fèi)。該辦法往往用于門診定額付費(fèi)和住院定額付費(fèi)。6.包干使用。指按照預(yù)算額度確定參保人員的醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)，在規(guī)定時間按照簽約人數(shù)一次性支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保個人，定額包干使用。

7.其他付費(fèi)方式。如DRGs付費(fèi)等。

三、總額控制下的費(fèi)用結(jié)算

1.建立基金預(yù)算管理制度。完善醫(yī)保基金收支預(yù)算管理制度，在編制醫(yī)保收入預(yù)算的基礎(chǔ)上強(qiáng)化支出預(yù)算，并將基金預(yù)算管理和費(fèi)用結(jié)算管理相結(jié)合。

2.合理確定定額指標(biāo)。要按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以醫(yī)保年度基金預(yù)算為基礎(chǔ)，在扣除一次性預(yù)繳、異地就醫(yī)、離休人員和定點(diǎn)零售藥店等費(fèi)用，并綜合考慮各類支出風(fēng)險的情況下，統(tǒng)籌考慮物價水平、GDP增速等因素，確定醫(yī)保基金支付的年度總額控制目標(biāo)。

3.細(xì)化分解總額控制指標(biāo)。以近三年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)情況和實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況為基礎(chǔ)，將年度總額控制目標(biāo)按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別、類別、服務(wù)范圍、有效服務(wù)量以及承擔(dān)的首診、轉(zhuǎn)診任務(wù)等因素，并區(qū)分門診、住院等費(fèi)用細(xì)化落實(shí)到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。指標(biāo)要向基層傾斜，以適應(yīng)分級醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)和基層與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度的建立，支持合理有序就醫(yī)格局的形成。

4.費(fèi)用撥付、結(jié)算與指標(biāo)調(diào)整。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將總額控制指標(biāo)與具體付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合，預(yù)留10％左右的質(zhì)量保證金和適當(dāng)年終清算調(diào)劑金后，將總額控制指標(biāo)分解到每個月份，按照服務(wù)協(xié)議約定按時足額結(jié)算，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)正常運(yùn)行。對未超過總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議按時足額撥付；超過總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用，可暫緩撥付，到年終清算時再審核撥付。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按總額控制指標(biāo)設(shè)定資金，按協(xié)議約定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付，以緩解其資金運(yùn)轉(zhuǎn)壓力。對在改革過程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效工作量或費(fèi)用構(gòu)成等發(fā)生較大變動的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際，在年中對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，做到科學(xué)管理。

5.注重溝通與協(xié)商。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要遵循公開透明的原則，制定實(shí)施總額控制的程序和方法，并向社會公開。要建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有效溝通協(xié)商的機(jī)制，在分解總額控制目標(biāo)時，應(yīng)廣泛征求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員代表的意見。

6.建立激勵約束機(jī)制。按照“結(jié)余獎勵、超支分擔(dān)”的原則，合理確定醫(yī)保基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于結(jié)余資金與超支費(fèi)用的分擔(dān)比例，以充分調(diào)動定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性。建立費(fèi)用超支主要由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理分擔(dān)，結(jié)余資金主要用于合理獎勵定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的機(jī)制。對超過總額的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)分析原因，有針對性地提出整改意見，促其改進(jìn)管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可視基金預(yù)算執(zhí)行情況，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理超支部分給予補(bǔ)償。

7.推進(jìn)付費(fèi)方式改革。要在全面開展總額控制的同時，繼續(xù)探索完善按人頭、按病種等付費(fèi)方式，不斷提高付費(fèi)方式的科學(xué)性，提高基金績效和管理效率。

四、當(dāng)前形勢下的定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)管

（一）建立完善管理機(jī)制

1.細(xì)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，突出協(xié)議的效能。要將總額控制管理內(nèi)容納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，并根據(jù)總額控制管理要求調(diào)整完善協(xié)議內(nèi)容。要針對總額控制后可能出現(xiàn)的情況，逐步將次均費(fèi)用、復(fù)診率、住院率、人次人頭比、參保人員負(fù)擔(dān)水平、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、大型檢查陽性率、抗生素使用比例、手術(shù)率、擇期手術(shù)率、重癥病人比例等，納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議考核指標(biāo)體系，并加強(qiáng)管理。

2.建立有效查房制度。要配備專業(yè)技術(shù)人員組成稽查小組，定期、不定期進(jìn)行稽查，節(jié)假日堅持稽查。稽查時要做到“三看”“五問”“三對照”。“三看”即看病員、看證件、看病歷，“五問”即問姓名、問年齡、問單位、問病情、問醫(yī)療服務(wù)，“三對照”即對照病歷、對照年齡、對照性別。稽查結(jié)束后還要寫出稽查報告，作為對“兩定”進(jìn)行處理的依據(jù)，也作為年終考核的重要依據(jù)。

3.建立定點(diǎn)醫(yī)院分級管理制度。對違規(guī)少、配合好的醫(yī)院，提高預(yù)付資金比例和標(biāo)準(zhǔn)，解決醫(yī)院周圍資金問題，還可減少病歷抽審數(shù)量，簡化費(fèi)用審核程序。

4.建立定點(diǎn)醫(yī)院退出制度。對反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重違規(guī)或騙取醫(yī)療保險基金支出的定點(diǎn)醫(yī)院，根據(jù)《社會保險法》的規(guī)定，可取消其定點(diǎn)資格，若干年內(nèi)不得重新申請，情節(jié)嚴(yán)重的，移交司法部門處理。

5.建立醫(yī)療保險專家委員會。在日常管理中遇到重點(diǎn)難點(diǎn)問題要多向?qū)＜艺埥蹋岣吖芾淼目茖W(xué)性，避免與醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生沖突。6.建立藥品和項目的最高限價制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為“第三方付費(fèi)”的主體，要發(fā)揮好制約監(jiān)督作用，可對臨床常用藥品及高價值醫(yī)用材料進(jìn)行最高限價，有效控制高回扣藥品的使用。如南陽對30多種常用藥品實(shí)行最高限價，奧扎格雷價格為14.7~58元不等，限使用28元以下的；生脈針價格區(qū)間3.5~50元，限使用15元以下的；還對50多種醫(yī)用材料進(jìn)行限價。7.建立集團(tuán)購買及談判制度。利用集團(tuán)購買的優(yōu)勢，指定透析和腎移植病人的門診治療由一家定點(diǎn)醫(yī)院治療，價格馬上大幅下降。公務(wù)員健康體檢通過團(tuán)購談判，500元的常規(guī)體檢價格降為150元。

（二）明確醫(yī)療監(jiān)管重點(diǎn)

1.嚴(yán)格部門入院標(biāo)準(zhǔn)。按照國家衛(wèi)生部門制定的出入院標(biāo)準(zhǔn)，收治參保人員，嚴(yán)格執(zhí)行“首院、首科、首診”負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人，違規(guī)者視情節(jié)核減住院人次。

2.合理計算住院人次。住院24小時以內(nèi)者，不計入住院人次；醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到起付線者，不計入住院人次，若發(fā)生搶救費(fèi)用，按急診搶救報銷；跨年度住院者，按1/2住院人次計算。

3.嚴(yán)禁虛假住院、掛床住院和分解住院。虛假住院是指掛參保人員姓名，虛構(gòu)偽造醫(yī)療文書的行為。分解住院是指人為將應(yīng)一次連續(xù)住院治療過程分解成兩次或多次的行為。掛床住院是指住院病人不在院且無合理原因。

4.嚴(yán)禁串換上傳。串換上傳是指信息系統(tǒng)上傳的藥品或診療項目與實(shí)際不符的行為。違規(guī)者給予2~5倍罰款。5.嚴(yán)禁誘導(dǎo)住院。誘導(dǎo)住院是指擅自減少統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)或以現(xiàn)金返還等方式誘導(dǎo)參保人員住院的行為。違規(guī)者視情節(jié)核減住院人次。

6.嚴(yán)格限制外購藥。必需外購藥品的，應(yīng)經(jīng)審批；符合程序的外購藥品由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，納入該院統(tǒng)籌應(yīng)支付總額。

7.嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度。轉(zhuǎn)診率不得超過正常就診人次數(shù)的比率，被醫(yī)療保險專家委員會認(rèn)定為違規(guī)轉(zhuǎn)院者，按規(guī)定核減年度住院人次，或按年度最高支付限額拒付。

8.充分發(fā)揮信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的作用。要學(xué)會利用先進(jìn)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，實(shí)時監(jiān)測醫(yī)療動態(tài)，及時對重要指標(biāo)進(jìn)行縱向、橫向統(tǒng)計分析，做到精確管理，并對領(lǐng)導(dǎo)決策提供科學(xué)依據(jù)。

9.進(jìn)行滿意度調(diào)查。經(jīng)常性對病人進(jìn)行醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量調(diào)查，掌握定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平。付費(fèi)方式改革不得犧牲群眾利益，改革的目的是為了維護(hù)參保人員的合法權(quán)益。調(diào)查結(jié)果作為年度考核的重要依據(jù)之一。

（三）注意用具體數(shù)據(jù)進(jìn)行管理要每月統(tǒng)計各醫(yī)院各科室醫(yī)療費(fèi)用情況，還要了解全國全省的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。對各醫(yī)院進(jìn)行縱向比較，對同級同類醫(yī)院進(jìn)行橫向比較，從比較中發(fā)現(xiàn)問題，從而指導(dǎo)管理和協(xié)商談判。根據(jù)醫(yī)院人均費(fèi)用執(zhí)行情況和不同醫(yī)院相同科室人均醫(yī)療費(fèi)的對比分析，確定病歷送審要求。對管理好的醫(yī)院實(shí)行病歷免審、少審，并減少查房次數(shù)。對管理差的醫(yī)院以及人均費(fèi)用偏高的科室實(shí)行病歷全審、嚴(yán)審，并加大查房力度和密度。全年平衡結(jié)算后，對管理好、不超過協(xié)議定額及人均費(fèi)用顯著下降的醫(yī)院，在進(jìn)行年度考核和返還質(zhì)量保證金時予以傾斜，并實(shí)行總額預(yù)付，幫助醫(yī)院解決資金周轉(zhuǎn)問題。在日常管理中，對定額指標(biāo)超標(biāo)高出定額的醫(yī)院及時通報提醒；對連續(xù)居高不下的醫(yī)院，召集院長、主管院長、醫(yī)保辦主任和各科室主任參加專門座談會，向其通報全國人均、本地同級或高一級別醫(yī)院的縱向、橫向比較，幫助他們找原因、定措施。通過座談交流，使他們認(rèn)識到自身的差距和存在的問題，及時整改，確保定額目標(biāo)的落實(shí)。

（四）善于用法律法規(guī)進(jìn)行管理要熟練運(yùn)用《社會保險》等法律法規(guī)進(jìn)行管理，有法必依，執(zhí)法必嚴(yán)，讓違法違規(guī)行為受到應(yīng)有的處罰。還要學(xué)會運(yùn)用衛(wèi)生部門的行業(yè)規(guī)范來進(jìn)行監(jiān)管。例如《全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動2011年工作任務(wù)分解量化指標(biāo)》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床應(yīng)用裸支架比例不得低于臨床應(yīng)用冠狀動脈支架總數(shù)的20％，冠心病介入治療患者植入支架數(shù)超過3個，須經(jīng)本機(jī)構(gòu)心臟外科醫(yī)師會診同意后方可實(shí)施。我們經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完全可以以此為依據(jù)進(jìn)行病歷審核，要求醫(yī)院予以落實(shí)，從而保障患者利益和基金合理使用。

五、管理成效

1.醫(yī)院踴躍參加改革試點(diǎn)。新的付費(fèi)方式辦法出臺后，因后付制改為預(yù)付制解決了醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)困難的問題，也充分尊重醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動，引導(dǎo)收入與服務(wù)掛鉤，同時從根本上解決了按項目付費(fèi)刺激醫(yī)療費(fèi)用快速上漲問題。以治好病和患者的滿意度為主要考核體系建立的獎懲機(jī)制得到定點(diǎn)醫(yī)院的支持，南陽市九家三級醫(yī)院和部分二級醫(yī)院與醫(yī)保中心簽訂了“定額預(yù)付管理協(xié)議”。

2.調(diào)動了醫(yī)院自我管理的積極性。參加支付方式試點(diǎn)改革的醫(yī)院都在積極制定切合本院實(shí)際的管理辦法，對實(shí)施預(yù)付制后可能對參保人員減少服務(wù)而出現(xiàn)紕漏從制度上做出預(yù)防，對醫(yī)務(wù)人員減少的個人收入從制度上給予獎勵補(bǔ)償，此舉調(diào)動了大部分醫(yī)務(wù)人員以人為本、合理治療的積極性。上年度九家試點(diǎn)醫(yī)院人均費(fèi)用控制在6708元，較去年同期6675元僅增長了0.5％，較好地抑制了醫(yī)療費(fèi)用過快增長的勢頭。

醫(yī)保定點(diǎn)門診管理制度范文第3篇

第一條為保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的基本醫(yī)療需求，建立覆蓋城鎮(zhèn)全體居民的社會醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》和《遼寧省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)是指由政府組織實(shí)施、城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合，對城鎮(zhèn)居民住院和門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行社會統(tǒng)籌的醫(yī)療保險制度。

第三條居民醫(yī)保應(yīng)堅持以下原則：低水平起步，籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)與各方承受能力相適應(yīng)；重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求；以家庭(個人)繳費(fèi)為主、政府補(bǔ)助為輔，對困難群體重點(diǎn)補(bǔ)助；政府組織，政策引導(dǎo)，參保自愿，逐步推進(jìn)；以收定支，收支平衡，略有結(jié)余；統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，各類醫(yī)療保障制度之間基本政策和管理措施相銜接。

第四條本辦法適用于我市行政區(qū)域內(nèi)，不在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制-度覆蓋范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。居民醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)一政策，縣(市)區(qū)統(tǒng)籌，屬地管理。銀州區(qū)、*經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、凡河新城區(qū)戶籍的城鎮(zhèn)居民實(shí)行市統(tǒng)籌。

第五條勞動和社會保障行政部門是居民醫(yī)保工作的主管部門，負(fù)責(zé)有關(guān)政策的制定、組織、實(shí)施和協(xié)調(diào)工作。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)經(jīng)辦和日常管理等工作；財政部門負(fù)責(zé)政府補(bǔ)助資金籌集以及預(yù)算安排各項管理經(jīng)辦經(jīng)費(fèi)，建立基金財政專戶，對基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督管理；衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；民政部門負(fù)責(zé)低保對象身份認(rèn)定及協(xié)助組織參保工作；教育部門負(fù)責(zé)組織各類學(xué)校學(xué)生參加醫(yī)療保險；殘聯(lián)負(fù)責(zé)重度殘疾人身份認(rèn)定及協(xié)助組織參保工作；公安部門負(fù)責(zé)參保人員的戶籍認(rèn)定工作，及時提供相關(guān)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

第六條居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議監(jiān)督管理，確保基金合理使用。

第二章參保范圍及申報程序

第七條凡我市行政區(qū)域內(nèi)具有非農(nóng)業(yè)戶口的下列人員，均可依據(jù)本辦法參加居民醫(yī)保：

(一)全日制大中專學(xué)校、技工學(xué)校、職業(yè)高中、普通高中、初中、小學(xué)在校學(xué)生；

(二)學(xué)齡前兒童及未滿18周歲的非在校城鎮(zhèn)居民；

(三)滿18周歲以上(含18周歲)、60周歲以下的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民；

(四)非城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的60周歲以上(含60周歲)老年人。

第八條在異地享有養(yǎng)老金或退休金待遇，戶籍遷入我市的人員，不在本辦法參保范圍。

第九條居民以社區(qū)為參保單位，由社區(qū)統(tǒng)一到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保；學(xué)生以學(xué)校為單位，統(tǒng)一組織申報、辦理參保。新認(rèn)定的低保對象、重度殘疾人，自認(rèn)定的當(dāng)月在社區(qū)或?qū)W校辦理參保身份變更手續(xù)。

經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核后，由所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)給《醫(yī)療保險卡》，參保人持《醫(yī)療保險卡》到統(tǒng)籌地區(qū)指定銀行所屬儲蓄所核定繳費(fèi)。

第十條居民參加醫(yī)療保險應(yīng)提供戶口簿、身份證，低保對象、重度殘疾人需同時提供低保證、殘疾證等相關(guān)證件，到戶籍所在社區(qū)辦理申報手續(xù)。

第十一條居民在參加醫(yī)保同時，必須參加城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托商業(yè)保險公司承辦。個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：學(xué)生繳費(fèi)20元；其他人員繳費(fèi)40元。

第三章基金籌集

第十二條居民醫(yī)保以個人繳費(fèi)為主，政府適當(dāng)補(bǔ)助。其繳費(fèi)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：

(一)學(xué)齡前兒童、在校學(xué)生及未滿18周歲的非在校居民每人每年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)80元，個人繳納40元，政府補(bǔ)助40元。其中低保對象、重度殘疾人員個人繳納20元，政府補(bǔ)助60元。

(二)18周歲以上(含18周歲)60周歲以下的非從業(yè)居民每人每年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)280元，個人繳納240元，政府補(bǔ)助40元。其中低保對象、重度殘疾人員個人繳納100元，政府補(bǔ)助180元。

(三)60周歲以上(含60周歲)的老年居民每人每年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)280元，個人繳納180元，政府補(bǔ)助100元，其中低保對象、重度殘疾人員個人繳納80元，政府補(bǔ)助200元。

第十三條有條件的用人單位對其職工供養(yǎng)的直系親屬可給予補(bǔ)助。

第十四條城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費(fèi)實(shí)行年度預(yù)收制，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征繳，每年9月1日至12月20日前為城鎮(zhèn)居民繳納下一年度醫(yī)療保險費(fèi)的繳費(fèi)期。

第十五條居民參保后符合規(guī)定轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保或政府其他醫(yī)療保障方式的，不再享受居民醫(yī)保待遇，其繳納費(fèi)用不予退還。

第十六條居民參保后，出國定居、戶籍遷移、死亡等，其醫(yī)療保險關(guān)系自行終止，所繳費(fèi)用不予退還。

第十七條居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會保險水平及基金收支情況適時調(diào)整，由勞動和社會保障部門、財政部門提出方案報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第四章基本醫(yī)療保險待遇

第十八條居民住院和特殊疾病門診治療，執(zhí)行國家和省制定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療項目》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》，兒童用藥藥品目錄和診療項目，所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，從統(tǒng)籌基金中按規(guī)定的比例支付。

第十九條居民住院和特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個人負(fù)擔(dān)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的，由醫(yī)保基金和居民個人按比例支付。參保居民首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)院(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)100元，二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院500元。年度內(nèi)第二次及以后住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)下降20％。

年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為3萬元。

第二十條居民年度內(nèi)符合規(guī)定的住，院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例標(biāo)準(zhǔn)為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心60％，一級醫(yī)院55％，二級醫(yī)院50％，三級醫(yī)院45％。

重度殘疾人(二等乙級以上)、低保人員無勞動能力、無生活經(jīng)濟(jì)來源、無法定贍養(yǎng)人住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付80％，其個人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)，通過社會醫(yī)療救助解決。

第二十一條居民患下列疾病門診醫(yī)療費(fèi)用，納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，統(tǒng)籌基金支付55％。年度內(nèi)多次治療者，每年度只需交一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

(--)各種惡性腫瘤放、化療；

(二)尿毒癥透析治療；

(三)器官組織移植抗排異治療

第二十二條居民因病確需轉(zhuǎn)外住院治療者，須經(jīng)當(dāng)?shù)刈罡叩燃夅t(yī)院批準(zhǔn)，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：省會城市為800元；轉(zhuǎn)往京、津、滬為1500元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付45％。

第二十三條居民參保連續(xù)繳費(fèi)滿3年以上、5年以內(nèi)(含5年)的，統(tǒng)籌基金支付增加2％；連續(xù)繳費(fèi)滿6年以上(含6年)的，統(tǒng)籌基金支付增加5％。

第二十四條居民發(fā)生醫(yī)保最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，通過大額補(bǔ)充醫(yī)療保險解決。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險最高支付限額為7萬元。

第二十五條居民一次住院是指病人辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。緊急搶救與住院不間斷的，視為一次住院。住院5日內(nèi)確診為傳染病需轉(zhuǎn)入專科醫(yī)院的可視為一次住院，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院等級確定。一次住院過程跨年度的按入院治療時間確定。

第二十六條居民醫(yī)保待遇起始時間：在校學(xué)生自參保繳費(fèi)的當(dāng)年9月1日至次年8月31日；其他城鎮(zhèn)居民自參保繳費(fèi)的次年1月1日至12月31日。

居民醫(yī)保，在2008年10月31日前參保繳費(fèi)的，次月起享受醫(yī)保待遇；在2008年10月31日之后一年內(nèi)參保繳費(fèi)的，設(shè)立醫(yī)保待遇等待期為3個月，一年后參保繳費(fèi)的，設(shè)立醫(yī)保待遇等待期為6個月。

第二十七條居民中斷繳費(fèi)的，停止享受醫(yī)保待遇，中斷繳費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付，再次繳費(fèi)的將按重新參保享受醫(yī)保待遇，并設(shè)立醫(yī)保待遇等待期6個月。

第二十八條居民有下列情形之一的，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不

(一)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的；

(二)探親度假、旅游非突發(fā)性疾病；

(三)在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；

(四)自傷、自殘、自殺的(精神病人除外)；

(五)打架、斗毆、酗酒、吸毒及因犯罪或違治安管理行為所致傷病的；

(六)交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由其他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用賠償責(zé)任的；

(七)因美容、矯形、先天性生理缺陷等進(jìn)行治療的；

(八)國家和省、市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。

第五章醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第二十九條居民住院醫(yī)療費(fèi)符合統(tǒng)籌基金支付范圍的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)療保險業(yè)務(wù)應(yīng)用軟件計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)時上傳到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。居民出院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下和個人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用，由個人以現(xiàn)金方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清。應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，由財政專戶撥付。

第三十條居民轉(zhuǎn)外住院治療期間，其醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，待治療后憑轉(zhuǎn)外手續(xù)，持有效證件及相關(guān)醫(yī)學(xué)資料與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用。

第三十一條居民在住院治療時，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)治療終結(jié)成立，仍不出院的，自住院治療終結(jié)之日起，統(tǒng)籌基金不予支付所發(fā)生的一切費(fèi)用。

第三十二條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時，先撥付統(tǒng)籌基金范圍的90％，其余l(xiāng)O％留作醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金。保證金根據(jù)年終考核結(jié)果在次年3月31日前結(jié)算。

第六章醫(yī)療服務(wù)管理

第三十三條居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，須持《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》和《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險IC卡》，否則不享受醫(yī)保待遇。

第三十四條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時作為居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診時，應(yīng)認(rèn)真查驗(yàn)參保人員的有效證件，發(fā)現(xiàn)有仿造、冒用或者涂改的，應(yīng)予以扣留，并及時報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理。

第三十六條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確各自的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)，加強(qiáng)對居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的考核監(jiān)督管理。

第三十七條居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅持“因病施治、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)"的原則，建立健全內(nèi)部管理制度。

第七章醫(yī)療保險基金管理

第三十八條居民醫(yī)保基金的來源：

(一)家庭(個人)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)；

(二)各級政府投入的居民醫(yī)保補(bǔ)助資金；

(三)醫(yī)保基金的利息和增值收入。

第三十九條居民醫(yī)保基金納入社會保險基金財政專戶管理，實(shí)行獨(dú)立核算、專款專用，不得擠占挪用。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好基金的籌集、支付和管理工作，建立健全財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度，并接受財政、審計部門的監(jiān)督。

居民醫(yī)保基金及利息收入免征稅費(fèi)。

醫(yī)保定點(diǎn)門診管理制度范文第4篇

【論文摘要】本文闡述了醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院為適應(yīng)醫(yī)療保險制度要求，從實(shí)踐出發(fā)，探討建立完整、有效的科室醫(yī)療保險管理組織和標(biāo)準(zhǔn)化管理指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)全程、實(shí)時的監(jiān)控和考評、客觀公正的評價與結(jié)果的正確利用，提高醫(yī)療保險管理水平，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

【論文關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險 醫(yī)院管理 考評制度

隨著醫(yī)療保險制度的建立和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的鋪開，我國醫(yī)療保險的覆蓋面也隨之?dāng)U大，逐漸改變了醫(yī)方主導(dǎo)的局面，醫(yī)療服務(wù)“買方市場”逐步形成，新醫(yī)改方案中也明確提出“全民醫(yī)保”的目標(biāo)，這些都將是定點(diǎn)醫(yī)院面臨的新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。定點(diǎn)醫(yī)院只有通過規(guī)范醫(yī)療保險管理，建立科室醫(yī)療保險管理考評制度，提供讓參保患者滿意的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量及良好的人文環(huán)境，才能提高參保患者的滿意率，提高醫(yī)療保險服務(wù)管理工作效率，同時也才能讓醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)滿意，最終達(dá)到醫(yī)、保、患三方的滿意。這才是醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)管理的最終產(chǎn)出，才能形成和諧的醫(yī)、保、患關(guān)系。我院通過建立科室醫(yī)療保險管理考評制度，提高醫(yī)療保險管理水平，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保住院人數(shù)大幅攀升，醫(yī)療質(zhì)量得到有效保證，服務(wù)優(yōu)質(zhì)，費(fèi)用合理，得到了參保人的歡迎與肯定。

1科室醫(yī)療保險管理組織

進(jìn)行醫(yī)療保險的規(guī)范化管理，首先必須建立完整、有效的科室醫(yī)療保險管理組織。經(jīng)過多年的實(shí)踐，我院醫(yī)保管理組織經(jīng)歷了從醫(yī)務(wù)科專人負(fù)責(zé)到現(xiàn)在院長負(fù)責(zé)、醫(yī)保科主導(dǎo)、臨床參與的組織模式，為實(shí)施醫(yī)療保險服務(wù)的規(guī)范化管理，提高醫(yī)保管理水平，提供了強(qiáng)有力的保證。

我院探索建立的院長負(fù)責(zé)、醫(yī)保科主導(dǎo)、臨床參與的組織模式是：醫(yī)院院長重視醫(yī)療保險管理工作，親自擔(dān)任廣東省醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療保險管理專業(yè)委員會主任委員，并由分管醫(yī)療的副院長主管醫(yī)保工作，負(fù)責(zé)指導(dǎo)全院醫(yī)療保險管理工作；醫(yī)院成立了醫(yī)療保險管理科，直接隸屬醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)，配備了三名專職人員，負(fù)責(zé)全院醫(yī)保工作的組織實(shí)施和管理工作；我院還在各臨床科室成立了醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組并設(shè)立了醫(yī)保專管員。醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組由科主任、區(qū)長和護(hù)士長組成，負(fù)責(zé)向科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員和參保人宣傳醫(yī)保政策，指導(dǎo)科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員正確貫徹落實(shí)各項醫(yī)保政策，合理控制本科醫(yī)保病人的定額費(fèi)用及自費(fèi)費(fèi)用，正確運(yùn)用醫(yī)保政策與醫(yī)保患者及家屬進(jìn)行有效的溝通，做好科內(nèi)醫(yī)保政策咨詢釋疑工作，并在醫(yī)保科的指導(dǎo)下解決醫(yī)保政策實(shí)施過程中存在的問題。醫(yī)院還在各臨床科室設(shè)立了一名兼職醫(yī)保專管員，醫(yī)保專管員在各科室醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，進(jìn)一步加強(qiáng)臨床科室醫(yī)保工作的管理力度，促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)管理規(guī)范化，醫(yī)院每月給予醫(yī)保專管員一定的補(bǔ)貼作為激勵。醫(yī)保科定期與不定期召開醫(yī)保專管員工作會議，及時通報各科室在醫(yī)保管理中存在的問題，并制定相應(yīng)的整改措施。

現(xiàn)在院長負(fù)責(zé)、醫(yī)保科主導(dǎo)、臨床參與的組織模式是一個全員參與、分層次進(jìn)行的、科學(xué)、有效、完整的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)體系。醫(yī)療保險管理越來越需要重視影響醫(yī)療質(zhì)量的主體一醫(yī)務(wù)人員，要醫(yī)院臨床一線的醫(yī)務(wù)人員都參與到醫(yī)保管理工作中來，承擔(dān)醫(yī)保管理的責(zé)任，納入醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)保科作為職能部門起著上傳下達(dá)，制定政策及標(biāo)準(zhǔn)、組織實(shí)施與監(jiān)督考評等重要作用。

2醫(yī)保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理指標(biāo)

我院為確保醫(yī)保政策的正確實(shí)施，不斷探索醫(yī)保服務(wù)管理的有效模式，結(jié)合醫(yī)保管理工作的體會，參照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理，率先引入醫(yī)保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理的理念，將醫(yī)保工作的全過程實(shí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理。建立指標(biāo)體系時重視在醫(yī)保管理中的指導(dǎo)作用，與醫(yī)院的醫(yī)保管理目標(biāo)和制度結(jié)合，為臨床工作指出改進(jìn)和提高的方向，保持其穩(wěn)定性和持續(xù)性；制定指標(biāo)體系注重科學(xué)依據(jù)；考評標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置簡單明了并盡可能量化，針對性強(qiáng)；考評工作考慮程序化，操作簡便易行。

根據(jù)廣州市社保局和廣州市醫(yī)保局的政策法規(guī)及醫(yī)保協(xié)議的要求，制定《中山一院醫(yī)療保險質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》，醫(yī)保質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)學(xué)習(xí)、執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議及各項規(guī)章制度、信息系統(tǒng)管理、監(jiān)督管理、文明服務(wù)和醫(yī)保控費(fèi)管理六項指標(biāo)共46條細(xì)則，涵蓋了醫(yī)保服務(wù)管理的各個環(huán)節(jié)。并且根據(jù)市醫(yī)保局定額，結(jié)合各專科的實(shí)際情況，確定各專科定額費(fèi)用，定額費(fèi)用控制情況作為科主任的考核指標(biāo)之一。

3全程、實(shí)時的監(jiān)控和考評

為確保醫(yī)保政策的正確實(shí)施，規(guī)范醫(yī)療行為，我院加大了對日常醫(yī)保工作的管理力度，不斷探索醫(yī)保管理的有效模式，制定了“規(guī)范操作、全程管理、實(shí)時監(jiān)控”的醫(yī)保管理制度，多渠道開展醫(yī)保管理工作。

由醫(yī)保科專人負(fù)責(zé)每月定期按照醫(yī)保質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，對全院各相關(guān)科室以及醫(yī)院內(nèi)部各環(huán)節(jié)醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并綜合日常工作中通過各種渠道反饋的有關(guān)醫(yī)保服務(wù)管理問題計算質(zhì)控得分，納入全院質(zhì)控管理，與考核性補(bǔ)貼掛鉤。對質(zhì)控管理發(fā)現(xiàn)的問題，以書面形式反饋各相關(guān)科室和領(lǐng)導(dǎo)，限期整改，確保政策實(shí)施與落實(shí)。

建立科室定額控費(fèi)管理制度。根據(jù)各科室上年次均住院費(fèi)用及廣州市醫(yī)保局與我院簽定的定額，定出各科室的定額，超定額部分費(fèi)用不計人科室收入。醫(yī)院為各臨床科室安裝了“醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時管理”軟件，實(shí)時提供在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用情況，醫(yī)保科的工作人員通過院內(nèi)信息網(wǎng)，每天對全院在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用、自費(fèi)比例進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控，每天查閱在院醫(yī)保病人的費(fèi)用明細(xì)，發(fā)現(xiàn)問題及時與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導(dǎo)。每月匯總?cè)横t(yī)保病人費(fèi)用、自費(fèi)比例及超定額費(fèi)用，對于自費(fèi)比例高及發(fā)生不合理費(fèi)用的科室，在全院醫(yī)療工作例會上通報并納入醫(yī)保質(zhì)控管理。

4客觀公正的評價

4．1及時反饋信息

每月、季、半年、全年將全院各科室總費(fèi)用、定額費(fèi)用、自費(fèi)率、超定額費(fèi)用及時反饋到科室負(fù)責(zé)人，使各科心中有數(shù)，可以更合理地控制費(fèi)用；在現(xiàn)場檢查時，將檢查發(fā)現(xiàn)的問題直接反饋給相關(guān)科室和部門，并限期整改。

4．2分析結(jié)果，制定改進(jìn)辦法和措施

每月匯總?cè)骸㈤T診、住院各專科病人費(fèi)用、自費(fèi)比例、平均費(fèi)用、超定額情況，反饋到有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)，并制定具體操作措施，研究醫(yī)院病種和項目成本，尋找自我控制或放大的著力點(diǎn)和重點(diǎn)，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下最大限度合理保障醫(yī)院的利益。

4．3獎優(yōu)懲劣

醫(yī)保定點(diǎn)門診管理制度范文第5篇

一、我國醫(yī)保的難點(diǎn)

自解放初期的實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療到現(xiàn)在國家出臺的新醫(yī)保政策，我國的醫(yī)療保險主要有兩大難題：

（一）醫(yī)保費(fèi)用難控制。據(jù)有關(guān)資料顯示：全國公費(fèi)醫(yī)療支出從53年到95年增長了106倍，而同期財政收入僅增長27倍；全國勞保醫(yī)療支出78年到96年增長了20.8倍，而同期職工收入僅增長8.6倍。后來我國許多地方實(shí)行大病統(tǒng)籌，96年費(fèi)用支出是93年的5倍多，僅96年比95年翻了一番強(qiáng)。再從95年開始的“兩江”（即江西九江市和江蘇鎮(zhèn)江市）試點(diǎn)看：九江市直行政事業(yè)單位的醫(yī)保實(shí)際費(fèi)用支出96、97年分別比上一年增長65％和30％，97年比95年翻了一番多。97年市直企業(yè)醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計赤字2875萬元，98年的情況更加嚴(yán)峻。“兩江”四年醫(yī)改試點(diǎn)，九江共超支3，000多萬元，鎮(zhèn)江共超支5，000多萬元。全國40個擴(kuò)大試點(diǎn)城市的費(fèi)用也未得到有效的控制。國務(wù)院的(1998)44號文件出臺后，對醫(yī)保費(fèi)用的合理、有效控制仍然是醫(yī)保工作者面臨的最大難題。由于費(fèi)用失控，許多地方財政和企業(yè)背上了沉重的債務(wù)包袱。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量難提高。具體表現(xiàn)在：

1、公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的醫(yī)保水平不平衡，醫(yī)療效果不佳。有些行業(yè)和單位（如銀行系統(tǒng)等），不僅門診、住院和大病都是實(shí)報實(shí)銷，而且另有醫(yī)療補(bǔ)貼，而有些財政困難的基層行政事業(yè)單位和困難企業(yè)，每月十幾元甚至幾元的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行包干，包干費(fèi)用完后全由患者個人負(fù)擔(dān)。尤其是有些小企業(yè)職工如患大病，因企業(yè)無力支付高額醫(yī)療費(fèi)用，不少職工家破人亡。同時公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的醫(yī)療效果也不理想，許多醫(yī)院為了多創(chuàng)收，只要知道患者是公費(fèi)（或勞保）醫(yī)療，本來只需一次門診非讓患者跑二、三次不可，只需住院一個月非讓患者住兩個月不可。

2、在九江全國醫(yī)改試點(diǎn)中，為了爭得更多的醫(yī)保基金，各醫(yī)院的濫開藥、濫檢查現(xiàn)象普遍嚴(yán)重，這樣不僅導(dǎo)致醫(yī)保水平和質(zhì)量嚴(yán)重下降，同時也造成了醫(yī)保基金的嚴(yán)重超支。由于醫(yī)保基金的嚴(yán)重超支，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)長期大量拖欠醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的關(guān)系惡化，醫(yī)院拒絕醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，醫(yī)院的濫開藥、濫檢查行為也更加嚴(yán)重，這又進(jìn)一步加劇醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用的拖欠，這種惡性循環(huán)發(fā)展到一定的程度，有的醫(yī)院就可能不得不單方對部分參保單位甚至所有參保單位職工實(shí)行停保。單位和職工按規(guī)定交了保費(fèi)，卻完全得不到醫(yī)療保障，這種醫(yī)療保險的水平和質(zhì)量就不言而喻了。

3、按國務(wù)院（98）44號文件的要求，建立全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作從99年初啟動，應(yīng)于99年底基本完成。而相關(guān)資料顯示，此項工作進(jìn)展非常緩慢。在今年7月在上海召開《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議》上，國務(wù)院又不得不把基本建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的時間推遲到今年年底。但時至今日，依然困難重重。究其原因，據(jù)有的地方醫(yī)保部門反映：一是擔(dān)心執(zhí)行新的醫(yī)保政策后，職工看病個人負(fù)擔(dān)過重，將有許多職工，尤其是年老體弱和家庭生活困難職工不堪重負(fù)。因?yàn)榘葱乱?guī)定職工看病最多的要付6筆費(fèi)用：①門診在用完個人賬戶后的全部費(fèi)用；②住院起付線以內(nèi)的全部費(fèi)用；③住院起付線至大病封頂線以內(nèi)按比例的個人付費(fèi)（特檢特治和轉(zhuǎn)外地治療還要增加個人付費(fèi)比例）；④大病封頂線以上的分部費(fèi)用（繳不起補(bǔ)充保險費(fèi)的困難企業(yè)職工有可能要付全部費(fèi)用）；⑤基本醫(yī)療保險病種范圍以外的全部費(fèi)用；⑥基本醫(yī)療保險藥品、診療、設(shè)施目錄以外的全部費(fèi)用。二是覺得新的醫(yī)保政策對控制醫(yī)院濫開藥、濫檢查、人證不符等違規(guī)行為沒有多少行之有效的過硬措施，因而在對執(zhí)行新的醫(yī)保政策后，能否提高醫(yī)保質(zhì)量、遏制醫(yī)保費(fèi)用的流失缺泛信心。

二、醫(yī)保難點(diǎn)的原因分析

（一）醫(yī)保費(fèi)用控制難的主要原因有三：

1、醫(yī)院用的是別人（醫(yī)保和患者）的錢，不用白不用，用得越多醫(yī)院的收益越大。過去公費(fèi)、勞保醫(yī)療是醫(yī)院用病人和財政或企業(yè)的錢。實(shí)行醫(yī)療保險制度改革后，不論是“兩江”模式，還是國家出臺的新醫(yī)改政策，都是醫(yī)院用病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的錢，而且醫(yī)院的收益多少是與病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出的多少成正比，用得越多醫(yī)院的收益越大。這就必然導(dǎo)致：一、醫(yī)生為了多得獎金和藥品回扣，則積極濫開藥、濫檢查甚至濫住院；二、藥品采購人員為了多拿回扣則在選擇藥品價格時舍低就高；三、醫(yī)院管理人員為了醫(yī)院自身的利益則對上述行為放任甚至縱容。這是導(dǎo)致醫(yī)院濫開藥、濫檢查、濫住院以及藥品虛高定價的主要原因。

2、醫(yī)患利益趨同，導(dǎo)致醫(yī)患合謀，共同侵蝕醫(yī)保基金。不論“兩江”通道模式，還是國家新出臺的板塊模式，在許多情況下，病人和醫(yī)院利益是一致的：如當(dāng)病人正在用社會統(tǒng)籌金時，當(dāng)病人是費(fèi)用全免對象時，當(dāng)“病人”是替親友開藥甚至將藥賣給個體診所和藥店時，此時病人和醫(yī)方都希望多開藥、開好藥。因?yàn)檫@樣醫(yī)院可多創(chuàng)收，醫(yī)生可多拿獎金，患者可吃小虧占大便宜（甚至只占便宜毫不吃虧）。這是醫(yī)保基金流失的另一個重要原因。

3、老子得病，逼兒子喝藥－－既無理又無效。在許多問題上患者是無辜的，如醫(yī)院的醫(yī)藥亂收費(fèi)、亂定價，醫(yī)生給病人開高價低效藥、作完全沒有必要的檢查、私改化驗(yàn)結(jié)果騙取住院費(fèi)用。對此患者有的是不知道，有的是被迫接受的。如果問題不作具體的分析，僅僅把費(fèi)用失控的原因都?xì)w結(jié)在患者身上，因而只是一味地加大患者的自費(fèi)比例，增加職工負(fù)擔(dān)，這種作法既不公平，對控制醫(yī)保費(fèi)用也是無效的。今年8月4日《焦點(diǎn)訪談》報道哈爾濱傳染病醫(yī)院私改病人的肝功能化驗(yàn)單，使一個健康人在傳染病醫(yī)院無緣無故的住了38天的院，還白白的花掉了3900多元。類似此類現(xiàn)象患者有什么責(zé)任？九江的全國試點(diǎn)開始不久，將患者就診5000元以內(nèi)的個人付費(fèi)比例由15％提高到20％，特檢特治和轉(zhuǎn)外地治療也作較大幅度的上調(diào)，但醫(yī)保費(fèi)用仍然照漲不誤。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量提高難的原因主要有二：

1、醫(yī)保費(fèi)用的嚴(yán)重浪費(fèi)和超支，導(dǎo)致一方面真正用在參保患者本人身上的有效費(fèi)用十分有限，另一方面又不得不加大患者個人的付費(fèi)比例以緩解醫(yī)保基金收支的嚴(yán)重失衡；

2、現(xiàn)行醫(yī)療保險運(yùn)作機(jī)制上的嚴(yán)重缺陷。因?yàn)楝F(xiàn)在許多醫(yī)保（或公費(fèi)、勞保醫(yī)療）定點(diǎn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入在一定程度上是靠濫開藥、濫檢查等非正當(dāng)業(yè)務(wù)收入。醫(yī)院為了生存和發(fā)展，必然會放任甚至縱容濫開藥、濫檢查等不正當(dāng)?shù)尼t(yī)保行為。如果醫(yī)院嚴(yán)重存在濫開藥、濫檢查等浪費(fèi)行為，要想提高醫(yī)保水平和質(zhì)量這是絕對不可能的。而現(xiàn)行醫(yī)療保險運(yùn)作機(jī)制對這樣的醫(yī)院基本上沒有約束力。

三、醫(yī)保難點(diǎn)的主要對策（即“413”醫(yī)保模式的主要作法）

那么，采取什么措施才能做到既能有效的控制醫(yī)保費(fèi)用又能提高職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量呢？主要對策有三：

1、對醫(yī)院實(shí)行醫(yī)保費(fèi)用與醫(yī)保責(zé)任包干。要想實(shí)行包干就必須對醫(yī)院實(shí)行四定：第一、定就診醫(yī)院。由職工自愿選擇一家自己滿意的醫(yī)院（或醫(yī)院集團(tuán)）作為定點(diǎn)就診醫(yī)院，當(dāng)醫(yī)院條件有限，經(jīng)醫(yī)院同意，患者可以轉(zhuǎn)診，費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。第二、定醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)以收定支的原則，參照前幾年全市實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，扣除不合理因素，確定年輕、年老、退休、離休等不同人群的不同醫(yī)保費(fèi)用包干標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照各定點(diǎn)醫(yī)院的實(shí)際定點(diǎn)人數(shù)定期撥付，節(jié)余歸醫(yī)院，超支也由醫(yī)院自己承擔(dān)。第三、定醫(yī)保水平和質(zhì)量。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與各定點(diǎn)醫(yī)院簽訂醫(yī)保協(xié)議，協(xié)議中要明確各定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保范圍、質(zhì)量要求及獎罰辦法。第四、定醫(yī)院定點(diǎn)人數(shù)規(guī)模。為確保定點(diǎn)醫(yī)院抗風(fēng)險能力，定點(diǎn)醫(yī)院的參保定點(diǎn)人數(shù)必須達(dá)到一定規(guī)模，達(dá)不到一定規(guī)模取消當(dāng)年的定點(diǎn)資格。這條措施的作用主要在于控制醫(yī)保費(fèi)用總量。

2、如職工對當(dāng)前醫(yī)院的醫(yī)保質(zhì)量不滿意，可以在規(guī)定的間隔期滿后自由退出另選醫(yī)院定點(diǎn)，任何單位和個人均不得以任何理由進(jìn)行干涉。為便于操作，重新選擇醫(yī)院定點(diǎn)的間隔時間不得少于半年。實(shí)行包干的頭一年，可由醫(yī)保部門以單位為整體就近劃定一家定點(diǎn)醫(yī)院，半年后逐漸放開，由職工個人自由選擇醫(yī)院定點(diǎn)。此舉的作用是通過職工的自由選擇促成醫(yī)院之間競爭，進(jìn)而提高職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量。

3、職工看病時必須按一定的方式個人付費(fèi)。具體作法可以保留“兩江”模式中的“三段自付”（即按0.5萬元以下、0.5－1萬元、1萬元以上三段分不同比例累加個人付費(fèi)），但實(shí)際操作中不一定非分三段，可根據(jù)當(dāng)?shù)禺?dāng)時的具體情況而定。但有一點(diǎn)非常明確，除老、離休等特殊人群除外，決不允許跟醫(yī)院包干后就完全免費(fèi)就診（在“兩江”試點(diǎn)中，在職、退休、離休三種不同的個人付費(fèi)比例，導(dǎo)致退休、離休職工醫(yī)保費(fèi)用分別是在職職工的幾倍、幾十倍不正常現(xiàn)象，這足以說明個人付費(fèi)的重要）。此條意在制約參保患者向醫(yī)院提出過分要求，以緩解醫(yī)患矛盾，減輕醫(yī)院的管理難度，避免造成新的醫(yī)療資源浪費(fèi)和流失。

上述三條歸納起來就是“四定一自由三段自付”（簡稱“413”）醫(yī)保模式。為了與國務(wù)院的（98）44號文件接軌，可用“413”醫(yī)保模式的機(jī)制（即“413”醫(yī)保費(fèi)用與質(zhì)量雙控法），先對住院進(jìn)行控制，如運(yùn)作良好，經(jīng)醫(yī)保主管部門同意，再延伸到門診，以減輕年老體弱，尤其是困難職工的大額門診負(fù)擔(dān)。

四、“413”醫(yī)保模式的優(yōu)勢

“413”醫(yī)保模式（以下簡稱“413”）的優(yōu)勢在于能促進(jìn)“三項改革”：

（一）“413”能有效地促進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革。這體現(xiàn)在：

第一、因“413”的作法是將職工的醫(yī)保費(fèi)用連同醫(yī)保責(zé)任按人頭包干給醫(yī)院，這從根本上打破了多年來醫(yī)院用別人（患者和醫(yī)保）的錢，不用白不用，甚至用得越多越好的利益格局，改醫(yī)院用別人的錢為用自己的錢，大大增強(qiáng)了醫(yī)院的費(fèi)用節(jié)約意識，促使醫(yī)院自覺地采取措施對濫開藥、濫檢查、濫住院、人證不符等現(xiàn)象嚴(yán)加控制，從而最大限度地減少醫(yī)保基金的浪費(fèi)和流失，遏制醫(yī)保費(fèi)用的過快增長，進(jìn)而為較大幅度減輕職工、企業(yè)和財政的負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保水平提供條件。

第二、因“413”規(guī)定職工個人有選擇醫(yī)院定點(diǎn)的自由，所以雖然醫(yī)院用的是自己的錢，不該花的錢醫(yī)院不會亂花，但為了留住甚至吸引更多的職工到自己醫(yī)院定點(diǎn)，醫(yī)院必須不斷提高醫(yī)保水平和質(zhì)量，那么醫(yī)院該花的錢也必須得花。這樣，醫(yī)院只有在不斷提高醫(yī)保水平和質(zhì)量的情況下，才能在激烈的競爭中求得生存與發(fā)展。也只有通過醫(yī)院之間的激烈競爭，才能讓廣大職工從中得到質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)。

第三、因企業(yè)、財政、職工個人負(fù)擔(dān)減輕了，職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量提高了，就可激發(fā)廣大職工和用人單位參保積極性，從而減輕醫(yī)保擴(kuò)面工作的難度。

這里需要說明的是，現(xiàn)在國家和不少地方出臺了“醫(yī)藥分開”和“患者選擇醫(yī)生”的醫(yī)改新舉措，也許有人覺得現(xiàn)在再用“413”來控制費(fèi)用完全是多余的。其實(shí)不然，現(xiàn)已出臺的這些新措施，對完全自付費(fèi)用的非醫(yī)保人群的作用是明顯的，但對主要由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）付費(fèi)的醫(yī)保人群的作用卻有明顯的局限性。比如有些地方試行醫(yī)藥分開，把藥房從醫(yī)院中分離出來，同時全國也將普遍實(shí)行用醫(yī)生開的處方到藥店購藥，其目的是為了割斷醫(yī)生開處方與從藥品中獲利之間的必然聯(lián)系，這對于遏制完全自費(fèi)的非醫(yī)保人群的醫(yī)療費(fèi)用是明顯有效的，而對于醫(yī)保人群的效果則大不一樣：由于醫(yī)保人群的醫(yī)療費(fèi)用主要是由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）支付，醫(yī)、藥、患三方為了大家的共同利益（占用更多的醫(yī)保基金），必然會串通一氣，如“患者”為了替親友開藥則用假病情（無病），醫(yī)生為多得診療費(fèi)或有礙于熟人面子則開假處方（無病開方），藥店為了自己多創(chuàng)收則售假藥品（指目錄外藥品甚至非醫(yī)藥用品），這樣，醫(yī)保基金的流失依然是一路綠燈。又如“患者選醫(yī)生”，醫(yī)生為了讓患者滿意必然用低廉的費(fèi)用提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，那么醫(yī)療費(fèi)用也會得到有效的遏制，這對完全自費(fèi)的非醫(yī)保人群是完全有效的。但對主要由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）付費(fèi)醫(yī)保人群并非就是如此：患者會根據(jù)各自的需要提出種種要求，其中包括一些不合理要求（如開大處方，用自己的醫(yī)療證為親友開藥、作檢查、甚至住院），而醫(yī)生覺得這反正又不是用醫(yī)院的錢，拿別人（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）的錢去討好自己的“上帝”，何樂而不為呢？這樣醫(yī)生就有可能完全無條件的滿足患者種種不合理要求。所以本人認(rèn)為，唯有采用“413”，變醫(yī)院用別人的錢為用醫(yī)院自己的錢，徹底打破第三方付費(fèi)的利益格局，不論是否實(shí)行“醫(yī)藥分開”和“患者選醫(yī)生”，醫(yī)保人群的醫(yī)保費(fèi)用無法控制這一難題均能迎刃而解。

（二）“413”能促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革。

由于“413”是讓醫(yī)院用自己的錢，徹底改變了公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、“兩江”模式、海南模式第三方付費(fèi)的利益格局，加之允許職工個人有選擇定點(diǎn)醫(yī)院的自由，這會在醫(yī)療機(jī)構(gòu)這間建立一種公平、合理的優(yōu)勝劣汰良性競爭機(jī)制。

現(xiàn)在我國的醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院有三種類型：第一種是完全沒有競爭的。這種類型的定點(diǎn)醫(yī)院是我國多年來實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療，職工看病由單位或企業(yè)固定在一家社會醫(yī)院或職工醫(yī)院，不管醫(yī)療質(zhì)量是否滿意，患者別無選擇。醫(yī)療費(fèi)用則一般都由市財政或企業(yè)按實(shí)際發(fā)生的金額往定點(diǎn)醫(yī)院如數(shù)撥付。這種定點(diǎn)醫(yī)院無需與其它醫(yī)院競爭，那么這種醫(yī)院的浪費(fèi)行為和醫(yī)保質(zhì)量也就可想而知了。第二種是雖有競爭，但存在許多嚴(yán)重的非正當(dāng)競爭行為。這種類型包括大病統(tǒng)籌、“兩江”模式、海南模式及有些地方的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的定點(diǎn)醫(yī)院。盡管職工可選擇多家定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，但因這些醫(yī)保模式在許多情況下主要是由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）付費(fèi)，當(dāng)就醫(yī)者為非正當(dāng)醫(yī)保行為時（如無病開藥、人證不符、開大處方、開目錄外藥品甚至非醫(yī)藥用品），此時首選的醫(yī)院并非是醫(yī)療水平高、管理嚴(yán)格、操作規(guī)范的醫(yī)院，而恰恰相反，卻是一些管理混亂，一貫靠濫開藥、濫檢查度日，能為非正當(dāng)醫(yī)保行為大開方便之門的醫(yī)院。那么，醫(yī)院為了爭取更多的此類就醫(yī)者，以便從醫(yī)保機(jī)構(gòu)哪里獲得更多的醫(yī)保基金，醫(yī)院之間必然會展開另外一種競爭：看誰違規(guī)的膽子大，而且歪點(diǎn)子多，誰就可以在競爭中立于不敗之地。這種競爭，凡可供患者選擇就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)院越多,造成的不良后果也就越嚴(yán)重。這種不正常的競爭行為目前還沒有找到一種有效、合理的控制辦法。第三種是建立了公平、合理的優(yōu)勝劣汰競爭機(jī)制。這就是“413”醫(yī)保模式中的定點(diǎn)醫(yī)院。由于醫(yī)保費(fèi)用和責(zé)任是按人頭包干，同時給予職工對醫(yī)保質(zhì)量不滿意可定期重新選擇醫(yī)院定點(diǎn)的自由。這樣，促使醫(yī)院之間展開激烈的良性競爭：醫(yī)院一方面必須加強(qiáng)管理，嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用的浪費(fèi)和向非醫(yī)保對象流失，以降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院的利潤率，降低虧損風(fēng)險；另一方面必須提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，吸引更多的職工選擇自己醫(yī)院定點(diǎn)，以爭取更多的醫(yī)保基金，不斷增強(qiáng)自己的實(shí)力，避免因選擇定點(diǎn)的職工人數(shù)過少而被醫(yī)保機(jī)構(gòu)取消醫(yī)院定點(diǎn)資格。這種競爭除了能避免第二種類型定點(diǎn)醫(yī)院不良競爭行為和后果，讓患者實(shí)實(shí)在在得到好處外，還能加速醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革。

“413”能加速醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，主要體現(xiàn)在能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“優(yōu)化重組”和“減員增效”。因?yàn)椴捎谩?13”，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須一方面要嚴(yán)格控制醫(yī)療資源的浪費(fèi)和流失，另一方面要不斷地提高醫(yī)保質(zhì)量。在這兩方面做得好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用低、質(zhì)量好，愿來定點(diǎn)的人就會越來越多，經(jīng)濟(jì)收益也會越來越豐厚，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會越來越興旺發(fā)達(dá)；而在這兩個方面做得差的則會走向反面，甚至最終被淘汰。這種優(yōu)勝劣汰的競爭結(jié)果：通過收購、兼并、聯(lián)合等方式在一個城市和地區(qū)形成幾個有相當(dāng)競爭實(shí)力的醫(yī)院集團(tuán)；許多沒有競爭實(shí)力的弱、小醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有的成為醫(yī)院集團(tuán)在當(dāng)?shù)氐呐沙鰴C(jī)構(gòu)，有的成為社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)，有的轉(zhuǎn)向市郊和農(nóng)村，有的則被關(guān)、停。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了在激烈的競爭中求得生存和發(fā)展，必然會自覺地對自身的機(jī)構(gòu)和人員進(jìn)行精簡，以降低醫(yī)療成本；同時加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員和管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，健全各項管理制度，提高工作效率，增強(qiáng)競爭實(shí)力。這種通過市場優(yōu)勝劣汰的競爭行為遠(yuǎn)比政府層層用行政手段“減員增效”要有力、有效得多。版權(quán)所有

隨著醫(yī)院集團(tuán)的出現(xiàn)和不斷增加，將會使“413”不能讓參保人同時選擇多家醫(yī)院定點(diǎn)，可能使患者感到轉(zhuǎn)院看病不如其它模式那么大方便這一唯一缺陷將不復(fù)存在。因?yàn)橐患裔t(yī)院集團(tuán)一般都是由多家不同專業(yè)、不同規(guī)模、不同等級的、不同區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成，參保人在一家醫(yī)院集團(tuán)定點(diǎn)就等于在若干家普通醫(yī)院定點(diǎn)。

（三）“413”能促進(jìn)藥品生產(chǎn)流通體制改革。

由于“413”是將醫(yī)保費(fèi)用按人頭包干給醫(yī)院，所以患者醫(yī)藥費(fèi)用絕大部分是由醫(yī)院承擔(dān)（除少量應(yīng)由患者個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用外）。這樣，藥品流通中的利益格局在“413”的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院必然會發(fā)生根本性的變化：

第一、會徹底打破現(xiàn)有的醫(yī)院藥品進(jìn)價越高醫(yī)院獲利越多的利益格局，醫(yī)院的藥品的高進(jìn)價就不再是“羊毛出在羊身上”；相反，醫(yī)院藥品的進(jìn)價越高，醫(yī)院的醫(yī)療成本越大，獲利越小，過高的藥品進(jìn)價必然導(dǎo)致醫(yī)院虧損甚至。因此醫(yī)院在采購藥品選擇價格時必須徹底改變現(xiàn)在舍低就高的作法，只有這樣醫(yī)院才能得以生存和發(fā)展。

第二、醫(yī)院藥品的虛高定價對于醫(yī)保人群沒有多少實(shí)際價值，因?yàn)獒t(yī)院的藥價定得再高，大多數(shù)錢還是醫(yī)院自己掏。明智的作法應(yīng)該是醫(yī)院根據(jù)藥品的合理進(jìn)價和實(shí)際質(zhì)量實(shí)實(shí)在在定價。

第三、如果醫(yī)院藥品采購選擇價格不再是舍低就高，同時醫(yī)院不再搞藥品虛高定價，那么藥品回扣的空間就必然會大大縮小；再加上因費(fèi)用是跟醫(yī)院包干，醫(yī)院及有關(guān)人員所得的回扣，不再是像現(xiàn)在僅僅是損害患者的利益，而且更主要直接侵害醫(yī)院全體員工的利益，甚至嚴(yán)重威脅著醫(yī)院的生存與發(fā)展，那么，為了自身的利益，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)包括所有員工必然會明顯加強(qiáng)對有關(guān)人員回扣行為的監(jiān)督和控制力度。

第四，由于在醫(yī)保費(fèi)用與醫(yī)保責(zé)任包干的同時讓職工有自由選擇醫(yī)院定點(diǎn)的權(quán)利，這就迫使醫(yī)院在節(jié)約費(fèi)用的同時必須注重醫(yī)療質(zhì)量，而要做到這一點(diǎn)至關(guān)重要的就是要提高藥品的療效，那么醫(yī)院購進(jìn)的藥品就必須是質(zhì)優(yōu)價廉的，如再購進(jìn)的是療效不穩(wěn)、不佳的新藥、洋藥甚至假藥，不再是患者不答應(yīng)，同時醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)包括醫(yī)院的所有員工都不會答應(yīng)。

只要醫(yī)院這個關(guān)鍵環(huán)節(jié)的機(jī)制轉(zhuǎn)變了，藥品生產(chǎn)流通中的其它環(huán)節(jié)（如藥品生產(chǎn)廠家和醫(yī)藥公司）的不正當(dāng)行為也必然會得到有效的遏制。