醫(yī)保相關(guān)審批制度

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醫(yī)保相關(guān)審批制度范文第1篇

一、總體要求

堅(jiān)持審批服務(wù)便民化原則，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)分析運(yùn)用，以企業(yè)群眾辦事需求為導(dǎo)向，以“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù)”為核心，以“不見(jiàn)面審批”和“全鏈條一窗辦理”為抓手，進(jìn)一步優(yōu)化審批流程，規(guī)范審批行為，提高服務(wù)效率，推動(dòng)服務(wù)理念、審批制度、工作作風(fēng)全方位轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)“網(wǎng)上全辦、馬上就辦、窗口代辦”，切實(shí)解決企業(yè)群眾辦事難、辦事慢、多頭跑等突出問(wèn)題，加快建設(shè)區(qū)域“審批事項(xiàng)最少、辦事效率最高、運(yùn)營(yíng)成本最低、政府服務(wù)最優(yōu)、創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新活力最強(qiáng)”的營(yíng)商環(huán)境。

二、主要任務(wù)

（一）加大簡(jiǎn)政放權(quán)力度，建設(shè)改革標(biāo)準(zhǔn)化體系

1.做好權(quán)責(zé)清單動(dòng)態(tài)調(diào)整。落實(shí)國(guó)務(wù)院和省、市政府要求，動(dòng)態(tài)調(diào)整權(quán)力清單，按照能放則放原則，進(jìn)一步厘清市縣共有權(quán)力職責(zé)邊界，制定出臺(tái)縣級(jí)初審轉(zhuǎn)報(bào)事項(xiàng)清單（2018年版）和運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)做到一項(xiàng)權(quán)力事項(xiàng)由一級(jí)政府全程辦結(jié)。

2.開(kāi)展減證便民行動(dòng)。以高頻審批服務(wù)事項(xiàng)為突破口，探索推行“一證通辦”減證便民改革試點(diǎn)，通過(guò)無(wú)依據(jù)取消、信息共享、網(wǎng)絡(luò)核驗(yàn)、信用承諾等方式，全面清理企業(yè)群眾辦事過(guò)程中需要提交的證明材料。凡能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)共享復(fù)用的材料，不得要求企業(yè)群眾重復(fù)提交；凡能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)核驗(yàn)的信息，不得要求其他單位重復(fù)提供；加快電子證照推廣互認(rèn)，凡是行政機(jī)關(guān)和事業(yè)單位形成的材料、證書、審批文件、證明等，由數(shù)據(jù)共享系統(tǒng)提供或?qū)徟块T自行核驗(yàn)，不得要求當(dāng)事人提供。建立與市級(jí)統(tǒng)一的審批前置要件設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)和審查機(jī)制，推進(jìn)審批材料目錄化、標(biāo)準(zhǔn)化、電子化建設(shè)，解決證明材料不統(tǒng)一、不規(guī)范問(wèn)題。

（二）提升政務(wù)服務(wù)效能，促進(jìn)改革高質(zhì)量發(fā)展

3.公共服務(wù)事項(xiàng)“就近辦”。依托縣、鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）三級(jí)政務(wù)服務(wù)平臺(tái)，以群眾日常生活密切相關(guān)的公共服務(wù)事項(xiàng)為切入點(diǎn)，按照“小事不出村（社區(qū)），鎮(zhèn)（街道）域一窗辦”的要求，對(duì)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）公共服務(wù)事項(xiàng)和辦理流程實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化動(dòng)態(tài)管理，積極推動(dòng)事項(xiàng)“異地受理” “異地辦理” “同城通辦”和“就近辦理”。

4.一般業(yè)務(wù)事項(xiàng)“馬上辦”。對(duì)辦件量較大的一般性業(yè)務(wù)事項(xiàng)，簡(jiǎn)化優(yōu)化審批服務(wù)流程，提升網(wǎng)上全程辦結(jié)率和現(xiàn)場(chǎng)即到即辦率。對(duì)法律法規(guī)要求必須現(xiàn)場(chǎng)審批和核驗(yàn)材料的事項(xiàng)，落實(shí)“網(wǎng)上先審、現(xiàn)場(chǎng)后驗(yàn)”“容缺預(yù)審”等措施，實(shí)現(xiàn)“最多跑一次”。簡(jiǎn)化企業(yè)住所登記，探索分行業(yè)、分業(yè)態(tài)釋放住所資源新途徑，允許“一照多址”或“一址多照”，推行集群注冊(cè)等住所（經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所）登記方式。

5.多窗受理事項(xiàng)“一窗辦”。對(duì)涉及社保、醫(yī)保等民生事項(xiàng)推行“前臺(tái)綜合受理，后臺(tái)分類審批，統(tǒng)一窗口出件”服務(wù)模式，按照多部門辦理事項(xiàng)和低頻辦理事項(xiàng)的業(yè)務(wù)類別，整合各政務(wù)服務(wù)大廳窗口，設(shè)置綜合受理窗口，各審批部門專職負(fù)責(zé)后臺(tái)審批工作，通過(guò)前臺(tái)后臺(tái)無(wú)縫對(duì)接，線上線下深度融合，解決企業(yè)群眾辦事多頭跑、來(lái)回跑等問(wèn)題。

6.權(quán)證高頻事項(xiàng)“聯(lián)合辦”。集成優(yōu)化調(diào)整全鏈條審批服務(wù)流程，推動(dòng)“3550”改革常態(tài)化、普遍化。繼續(xù)推行開(kāi)辦企業(yè)領(lǐng)域“多證合一”、不動(dòng)產(chǎn)登記領(lǐng)域“一窗集成服務(wù)”、建設(shè)項(xiàng)目施工許可領(lǐng)域“容缺預(yù)審”“模擬審批”等模式，全面落實(shí)“多圖聯(lián)審”“多評(píng)合一”聯(lián)審聯(lián)辦制度，推行聯(lián)合勘驗(yàn)、聯(lián)合測(cè)繪、聯(lián)合審圖、聯(lián)合驗(yàn)收等。每個(gè)審批階段確定一家牽頭部門，實(shí)行“一家牽頭、并聯(lián)審批、限時(shí)辦結(jié)”。大力開(kāi)展政務(wù)代辦服務(wù)，確保“3550”改革年底前普遍達(dá)標(biāo)。開(kāi)展“3550”達(dá)標(biāo)率日常評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果納入縣直機(jī)關(guān)和單位績(jī)效考評(píng)。

7.行政許可事項(xiàng)“集中辦”。按照市統(tǒng)一部署，全面推行“334”改革，深入推進(jìn)“三集中、三分開(kāi)、四保障”集中高效審批模式，原則上不再保留各部門自設(shè)的服務(wù)大廳，全部進(jìn)駐政務(wù)服務(wù)中心，進(jìn)一步提高政務(wù)服務(wù)效能。

8.政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“網(wǎng)上辦”。推進(jìn)政務(wù)服務(wù)一網(wǎng)通辦，積極做好對(duì)上銜接，及時(shí)調(diào)整完善縣級(jí)“不見(jiàn)面審批”事項(xiàng)清單。按照“事項(xiàng)名稱、申請(qǐng)材料、表單內(nèi)容、辦理時(shí)限、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、辦理流程（業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程）”六個(gè)統(tǒng)一要求，梳理規(guī)范辦事指南；除法律法規(guī)規(guī)定事項(xiàng)以及涉及機(jī)構(gòu)改革領(lǐng)域外，實(shí)現(xiàn) “不見(jiàn)面審批” 事項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化全覆蓋。大力推行“網(wǎng)上辦”，凡能夠?qū)崿F(xiàn)網(wǎng)上全程辦結(jié)的事項(xiàng)，不得要求現(xiàn)場(chǎng)辦理；對(duì)法律法規(guī)規(guī)定或暫不具備網(wǎng)上辦理?xiàng)l件的事項(xiàng)，一律建立網(wǎng)上預(yù)審機(jī)制；對(duì)必須要求現(xiàn)場(chǎng)辦理的事項(xiàng)要力爭(zhēng)做到“只進(jìn)一扇門”“最多跑一次”。全面推行“兩微一端”（微信、微博和移動(dòng)客戶端）審批結(jié)果送達(dá)方式，對(duì)暫不具備條件的，實(shí)行快遞送達(dá)。建立完善事項(xiàng)目錄庫(kù)、電子證照庫(kù)、政務(wù)數(shù)據(jù)庫(kù)，加強(qiáng)電子證照、電子公文、電子簽章等在政務(wù)服務(wù)中的應(yīng)用。

9.分類推進(jìn)綜合執(zhí)法改革。建立健全權(quán)責(zé)統(tǒng)一、權(quán)威高效的行政執(zhí)法體制。縣級(jí)層面，推動(dòng)同一領(lǐng)域或相近領(lǐng)域執(zhí)法隊(duì)伍實(shí)施整合，在市場(chǎng)監(jiān)管、生態(tài)環(huán)境保護(hù)、文化市場(chǎng)、交通運(yùn)輸、農(nóng)業(yè)等5個(gè)領(lǐng)域綜合設(shè)置行政執(zhí)法隊(duì)伍；一個(gè)部門設(shè)有多個(gè)執(zhí)法機(jī)構(gòu)的，原則上整合為一支隊(duì)伍；積極探索開(kāi)展跨部門跨領(lǐng)域綜合執(zhí)法體制改革。開(kāi)發(fā)區(qū)層面，在經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)設(shè)立綜合執(zhí)法機(jī)構(gòu)，推行“一支隊(duì)伍管執(zhí)法”。 鎮(zhèn)級(jí)層面，全面推動(dòng)鎮(zhèn)級(jí)綜合執(zhí)法改革。

（三）建立健全監(jiān)管機(jī)制，確保改革精準(zhǔn)化落地

10.健全完善事中事后監(jiān)管機(jī)制。建立以權(quán)責(zé)清單為邊界、以“雙隨機(jī)一公開(kāi)”為抓手、以信用監(jiān)管為核心、以大數(shù)據(jù)為支撐的監(jiān)管體系。推進(jìn)企業(yè)“誠(chéng)信典型紅名單”和“嚴(yán)重失信黑名單”制度建設(shè)，完善企業(yè)信用信息公示工作，加強(qiáng)市場(chǎng)主體信用信息歸集、存儲(chǔ)和應(yīng)用，與行政許可、處罰和監(jiān)管有效銜接。加強(qiáng)“雙隨機(jī)一公開(kāi)”監(jiān)管規(guī)范化建設(shè)，建立獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)、懲罰賠償、聯(lián)合懲戒等制度，切實(shí)提高監(jiān)管效能。持續(xù)完善“網(wǎng)上中介超市”服務(wù)事項(xiàng)目錄、中介機(jī)構(gòu)庫(kù)、信用評(píng)價(jià)信息庫(kù)，規(guī)范業(yè)務(wù)流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)時(shí)限等，促進(jìn)中介超市與投資項(xiàng)目在線審批監(jiān)管平臺(tái)、信用平臺(tái)相互融合。

三、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各部門要把深化行政審批制度改革放在突出位置，主動(dòng)作為、通力協(xié)作，持續(xù)下功夫，力求新突破。要進(jìn)一步樹立大局意識(shí)，統(tǒng)籌謀劃改革任務(wù)，整合行政服務(wù)資源，系統(tǒng)化推進(jìn)改革工作。要組織專門力量，細(xì)化工作方案，完善配套政策，嚴(yán)格按照任務(wù)分工和進(jìn)度要求推進(jìn)。

醫(yī)保相關(guān)審批制度范文第2篇

隨著新醫(yī)改的不斷深入，我國(guó)基本醫(yī)療保障制度已覆蓋全民，醫(yī)保工作質(zhì)量直接影響到醫(yī)院技術(shù)、服務(wù)水平、甚至關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。如何在新形勢(shì)下完善患者、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院之間的關(guān)系，做好醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理已成為醫(yī)院的重要工作。精細(xì)化管理是提高醫(yī)院整體管理水平的重要舉措，是醫(yī)保管理體制改革的必然趨勢(shì)。醫(yī)院通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)范化體系建設(shè)，通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的精細(xì)化管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作效率，提高患者的滿意度，同時(shí)也能使醫(yī)保基金合理使用，使醫(yī)院管理水平邁上新的臺(tái)階，同時(shí)打造醫(yī)院品牌，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的跨越式發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]

醫(yī)院醫(yī)保；精細(xì)化管理；措施

隨著新醫(yī)改的不斷深入，我國(guó)基本醫(yī)療保障制度已覆蓋全民，醫(yī)保的范圍越來(lái)越大，參保的人數(shù)也越來(lái)越多，醫(yī)院的醫(yī)保患者占據(jù)了更多的醫(yī)院份額，醫(yī)保付費(fèi)方式根據(jù)基金收支預(yù)算實(shí)行總額控制。總額預(yù)付的實(shí)施結(jié)束了按項(xiàng)目報(bào)銷的粗放式管理時(shí)期，踏入精細(xì)管理階段[1]，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保管理提出更高的要求[2]。在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中醫(yī)、患、保三方中，醫(yī)院是聯(lián)結(jié)保方和需方的橋梁，要加強(qiáng)醫(yī)保管理，只有“醫(yī)、患、保”三方達(dá)成協(xié)商共管、良性互動(dòng)的“雙贏”監(jiān)督管理運(yùn)行機(jī)制，才能使醫(yī)療保險(xiǎn)真正步入良性循環(huán)的軌道，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作健康持續(xù)發(fā)展。新醫(yī)保政策給醫(yī)院帶來(lái)了機(jī)遇，同時(shí)醫(yī)保管理部門對(duì)醫(yī)院也提出了諸多要求，也帶來(lái)了更大的挑戰(zhàn)和問(wèn)題。醫(yī)院如何提高醫(yī)保基金的使用效率和患者的滿意度，做好精細(xì)化管理，這又將成為醫(yī)院管理工作中的重點(diǎn)。

1精細(xì)化管理含義

實(shí)際上，精細(xì)化理念在我國(guó)古代就被提出，古書上講“人心惟危，道心惟微，惟精惟一，允執(zhí)厥中”，就是精細(xì)化的意思。今天提出的精細(xì)化理論最早來(lái)自泰勒的科學(xué)管理，戴明的質(zhì)量管理和豐田的生產(chǎn)方式[3]。精細(xì)化管理一步步被人們熟識(shí)和接受。它是社會(huì)分工精細(xì)化以及服務(wù)質(zhì)量的精細(xì)化對(duì)現(xiàn)代管理的必然要求；是建立在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，并將常規(guī)管理引向深入的基本思想和管理模式；以減少浪費(fèi)為目標(biāo)，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程、降低成本、重視質(zhì)量控制的精益管理經(jīng)驗(yàn)和案例，逐漸被廣大醫(yī)院管理者所認(rèn)同，并在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院管理中得到很好應(yīng)用[4]。精細(xì)化管理是一種管理理念和管理技術(shù)，是通過(guò)規(guī)則的系統(tǒng)化和細(xì)化，以最優(yōu)化、最簡(jiǎn)潔、最經(jīng)濟(jì)的手段實(shí)現(xiàn)一個(gè)最為理想的效果，以規(guī)范化為目的、標(biāo)準(zhǔn)化為前提、數(shù)據(jù)化作保證、信息化作手段，將目標(biāo)進(jìn)行細(xì)化，落實(shí)到各個(gè)環(huán)節(jié)中，讓每個(gè)環(huán)節(jié)務(wù)必做到盡善盡美，從而發(fā)揮效力，實(shí)現(xiàn)整體的執(zhí)行效果。

2實(shí)施醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的必要性

2.1醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理滿足了醫(yī)保管理部門對(duì)醫(yī)院的要求

在新醫(yī)改政策下，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行了更加嚴(yán)格的監(jiān)控，以及對(duì)不合規(guī)的醫(yī)療行為加大了經(jīng)濟(jì)處罰力度，因此，醫(yī)院必須進(jìn)行精細(xì)化管理，解讀醫(yī)保政策，加強(qiáng)內(nèi)控制度，完善醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用，使其符合醫(yī)療保險(xiǎn)要求。

2.2醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理是獲得群眾認(rèn)可的重要措施

近年來(lái)隨著醫(yī)患問(wèn)題的加劇，使群眾認(rèn)可，群眾滿意成為醫(yī)院重要的核心要求。醫(yī)保政策執(zhí)行越到位，醫(yī)保問(wèn)題解釋越詳細(xì)，就越能得到群眾的理解和認(rèn)可。將精細(xì)化管理理念運(yùn)用到醫(yī)院醫(yī)保管理中，可以提高工作效率，減少參保病人的候診、住院時(shí)間，使服務(wù)流程簡(jiǎn)潔明快，服務(wù)態(tài)度熱情周到，服務(wù)行為文明規(guī)范，服務(wù)措施便民利民，服務(wù)環(huán)境舒適安全，服務(wù)信息公開(kāi)透明，提高病人滿意度[5]。

2.3醫(yī)院醫(yī)保實(shí)施精細(xì)化管理的重要意義

在醫(yī)保要求增加，群眾需求增多的情況下，醫(yī)院不但要獲得社會(huì)效益，還要獲得經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)院收入增加，才能使職工滿意，醫(yī)院得到持續(xù)發(fā)展。因此新醫(yī)改下，醫(yī)院管理必須要進(jìn)行改革，精細(xì)化管理是醫(yī)院進(jìn)入良性循環(huán)的關(guān)鍵。建立先進(jìn)、科學(xué)的組織管理架構(gòu)，優(yōu)化完善相關(guān)制度規(guī)定，服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化，各個(gè)環(huán)節(jié)保證精細(xì)化和規(guī)范化的分工，從而提高醫(yī)院效率，推動(dòng)醫(yī)院業(yè)務(wù)又好又快的發(fā)展。醫(yī)院要以消費(fèi)者滿意度作為發(fā)展目標(biāo)，工作責(zé)任無(wú)界限，提高醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人競(jìng)爭(zhēng)力，提倡精細(xì)化管理的細(xì)節(jié)理念。這樣能夠以最高效率、最低成本、最優(yōu)品質(zhì)為患者提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)可以減輕醫(yī)務(wù)人員的工作量和工作壓力，帶來(lái)良好的績(jī)效。

3實(shí)施醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的具體措施

3.1以精細(xì)化管理理念，強(qiáng)化管理制度，完善健全管理監(jiān)督體系

建立醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人組成、分管副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)保辦主任主管，并賦予相應(yīng)職能。醫(yī)院醫(yī)保辦與醫(yī)務(wù)科、門診辦公室、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、藥劑科及信息中心等人員相互配合，各個(gè)部門人員明確分工，相互配合，密切協(xié)同。醫(yī)院要嚴(yán)格制定醫(yī)保辦公室工作制度并規(guī)定相關(guān)人員的工作職責(zé)，合理布置安排醫(yī)保辦的工作。對(duì)醫(yī)院日常的醫(yī)保工作進(jìn)行管理、監(jiān)督。及時(shí)了解掌握醫(yī)保政策、醫(yī)保動(dòng)態(tài)，預(yù)防發(fā)生不合規(guī)的醫(yī)療行為，為醫(yī)院決策提供合理建議。臨床科室由科主任負(fù)責(zé)，并設(shè)立醫(yī)保監(jiān)督員，形成可以層層落實(shí)的醫(yī)保管理體系。

3.2提供精細(xì)化服務(wù)，滿意患者、服務(wù)患者

增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量在醫(yī)療保險(xiǎn)體系的醫(yī)、患、保三方中，醫(yī)院是連接保方與需方的橋梁。充分發(fā)揮好這個(gè)橋梁作用，就需要醫(yī)保人員不斷增強(qiáng)其服務(wù)意識(shí)，樹立“以患者為中心”的服務(wù)理念，提高服務(wù)水平，優(yōu)化服務(wù)流程，提高患者滿意度，增加醫(yī)保患者。提供各種便民設(shè)施，設(shè)立方便門診、導(dǎo)醫(yī)站、志愿者，主動(dòng)服務(wù)患者、幫助患者。重視患者感受，設(shè)立投訴專線，并對(duì)出院醫(yī)保患者進(jìn)行回訪，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，營(yíng)造良好的服務(wù)氛圍。

3.3細(xì)化制度規(guī)范，加強(qiáng)內(nèi)控，提升醫(yī)保內(nèi)涵質(zhì)量

建立、健全醫(yī)保管理制度，規(guī)范醫(yī)保行為，讓醫(yī)療行為有章可循，堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保審批制度，加強(qiáng)處方管理，將醫(yī)保工作納入績(jī)效考核中，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員參與醫(yī)院醫(yī)保管理意識(shí)，減少過(guò)度醫(yī)療，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。

3.4以精細(xì)化管理理念，做好醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳工作

醫(yī)保工作涉及面廣，政策性強(qiáng)[6]，要及時(shí)、準(zhǔn)確、透徹地理解政策，必須要加強(qiáng)培訓(xùn)和宣傳。只有讓醫(yī)務(wù)人員和參保人員都熟悉醫(yī)保政策、及時(shí)了解醫(yī)保動(dòng)態(tài)，才能保證醫(yī)保政策的順利貫徹執(zhí)行，為此醫(yī)院采用多種渠道及方法進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳。通過(guò)醫(yī)院的廣泛宣傳，使患者能夠及時(shí)了解我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，選擇更有利于患者的診療方案。通過(guò)進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)、政策的專項(xiàng)講座，發(fā)放宣傳材料，利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)信息平臺(tái)最新的醫(yī)保政策等形式對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)的更新，提升政策水平和實(shí)際工作能力。

3.5以精細(xì)化管理理念，加強(qiáng)藥品專項(xiàng)費(fèi)用治理

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，促進(jìn)合理用藥管理。臨床用藥要與醫(yī)保病人的疾病診斷相符；用藥范圍、用藥品種、用藥數(shù)量要符合醫(yī)保規(guī)定。醫(yī)保辦每月監(jiān)測(cè)分析消耗較大的藥品，關(guān)注殘余藥量問(wèn)題和監(jiān)控問(wèn)題較大的中成藥、輔助治療類用藥。對(duì)于不合理的用藥限制使用或停用，對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行培訓(xùn)、約談或經(jīng)濟(jì)處罰。

3.6控制住院成本，探索總額預(yù)付制下的科室指標(biāo)考核體系

根據(jù)醫(yī)院總額控制指標(biāo)，定時(shí)監(jiān)控各科總量指標(biāo)、藥品費(fèi)用指標(biāo)、門診及住院次均費(fèi)用、人頭人次比、住院天數(shù)、藥占比、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例等指標(biāo)，及時(shí)向各科室反饋。同時(shí)對(duì)使用特殊藥品、特種檢查和診療項(xiàng)目和高值耗材實(shí)行告知審批制度，以達(dá)到降低患者住院成本和合理治療的目標(biāo)。

3.7建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，激發(fā)精細(xì)管理內(nèi)在動(dòng)力

醫(yī)保辦管理醫(yī)院醫(yī)保工作的日常考核、費(fèi)用管理、聯(lián)審互查、綜合管理等綜合考核評(píng)比，以及醫(yī)院內(nèi)部的審核、審查等不斷強(qiáng)化內(nèi)外監(jiān)督機(jī)制。每月考核結(jié)果在醫(yī)保通訊中公示，通過(guò)院周會(huì)、績(jī)效考評(píng)會(huì)等形式進(jìn)行反饋。對(duì)考核達(dá)標(biāo)，指標(biāo)完成好的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)考核不達(dá)標(biāo)或因醫(yī)保部門拒付的醫(yī)療費(fèi)用，由科室和個(gè)人承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。通過(guò)檢查、評(píng)價(jià)、反饋、獎(jiǎng)罰的精細(xì)管理過(guò)程，醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量實(shí)現(xiàn)持續(xù)性改進(jìn)，提升醫(yī)院醫(yī)保綜合管理水平。

3.8加強(qiáng)信息系統(tǒng)保障，及時(shí)監(jiān)控反饋相關(guān)指標(biāo)

①醫(yī)保的精細(xì)化管理依托于計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，結(jié)合醫(yī)保政策的規(guī)定，計(jì)算機(jī)中心為滿足醫(yī)保管理的各項(xiàng)指標(biāo)需求，提供了一個(gè)堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)平臺(tái)。通過(guò)信息平臺(tái)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理；巧用數(shù)據(jù)信息，提高管理的時(shí)效性；強(qiáng)化數(shù)據(jù)分析，找出費(fèi)用的管控點(diǎn)。②以數(shù)據(jù)指標(biāo)為基礎(chǔ)，以加強(qiáng)精細(xì)管理。總額預(yù)付支付制度下，掌握醫(yī)保患者已發(fā)生費(fèi)用、預(yù)測(cè)即將發(fā)生的費(fèi)用和找出影響費(fèi)用的主要因素對(duì)醫(yī)院各管理層來(lái)說(shuō)非常重要[7]。然而由于醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)簡(jiǎn)單，且與北京市醫(yī)保業(yè)務(wù)組件相互獨(dú)立，信息無(wú)法共享，導(dǎo)致獲取精確數(shù)據(jù)信息困難[8]，管理指標(biāo)不能細(xì)化，數(shù)據(jù)反饋時(shí)間長(zhǎng)，管理滯后。通過(guò)信息化系統(tǒng)，將醫(yī)院的整體資源納入其中，才能真正做到數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確和完整[9]。建立數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)模塊，有利于實(shí)時(shí)顯示、分析各項(xiàng)醫(yī)保數(shù)據(jù)，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)費(fèi)用、制定管理目標(biāo)，極大地輔助了決策者的方案評(píng)價(jià)選擇準(zhǔn)確度，減少了決策過(guò)程中的不確定性、隨意性和主觀性[10]，從而有的放矢出臺(tái)控制措施，為醫(yī)院精細(xì)化管理提供量化指標(biāo)。創(chuàng)建醫(yī)保數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)，為醫(yī)保工作的良性發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

3.9用精細(xì)化管理理念，做好物價(jià)管理，確保費(fèi)用的公開(kāi)、透明

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，掌握醫(yī)保藥品以及自費(fèi)藥品情況，正確與醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)照。執(zhí)行自費(fèi)項(xiàng)目簽字制度，增加患者知情權(quán)，防止重復(fù)檢查以及減少不合理費(fèi)用的發(fā)生，提供每日費(fèi)用清單，增加費(fèi)用透明度。每月定期向社保中心報(bào)送結(jié)算材料，做到真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。

4建立醫(yī)保精細(xì)化管理的長(zhǎng)效機(jī)制

醫(yī)院應(yīng)立足和倡導(dǎo)醫(yī)保費(fèi)用精細(xì)化管理，并建立長(zhǎng)效機(jī)制，實(shí)現(xiàn)將傳統(tǒng)的單純費(fèi)用控制管理理念，轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)人的管理。因此需要考慮醫(yī)務(wù)人員的工作積極性、工作效率和服務(wù)質(zhì)量，以保證醫(yī)院的當(dāng)前效益和長(zhǎng)效發(fā)展。探索一套合理、科學(xué)的績(jī)效考核方式，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高員工工作效率和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率[11]。

總之，醫(yī)院醫(yī)保管理是一個(gè)長(zhǎng)期、復(fù)雜、系統(tǒng)性的工作，在新的總額預(yù)付制下，只有加強(qiáng)精細(xì)化的管理，有效制止不規(guī)范的醫(yī)療行為，以醫(yī)院的效率為核心、以患者的需求和滿意為目標(biāo)，將精細(xì)化管理的思想和理念貫徹到醫(yī)保管理的環(huán)節(jié)中，將管理工作做細(xì)、做精，倡導(dǎo)精細(xì)化、人性化的管理服務(wù)理念，用心以善，治理從嚴(yán)；策劃要活，治理要死；管理格式化，團(tuán)隊(duì)職業(yè)化，才能有效推動(dòng)醫(yī)院管理工作的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的長(zhǎng)足發(fā)展，全面提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理的能力和水平。

作者：張海燕 單位：北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保辦

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醫(yī)保相關(guān)審批制度范文第3篇

如可以采取院校培養(yǎng)或短期培訓(xùn)、輪訓(xùn)等方式，抓好衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)專業(yè)骨干的培養(yǎng)，著力培養(yǎng)既具有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)水平，又具有一定經(jīng)濟(jì)、財(cái)務(wù)管理、計(jì)算機(jī)操作能力的復(fù)合型衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理人才，以適應(yīng)日趨復(fù)雜的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理工作。

建立經(jīng)濟(jì)分析制度，做好經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)分析建立經(jīng)常性經(jīng)濟(jì)分析制度應(yīng)成為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作的重要內(nèi)容，對(duì)準(zhǔn)確把握醫(yī)院經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)律，合理評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)效益有十分重要的意義［5］。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)分析是指運(yùn)用工作計(jì)劃、經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)報(bào)表、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和其他有關(guān)資料，對(duì)醫(yī)院一定時(shí)期內(nèi)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)過(guò)程進(jìn)行分析、比較、評(píng)價(jià)、剖析和研究，以反映醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況和發(fā)展趨勢(shì)。應(yīng)定期或不定期地對(duì)全院收支情況、科室收支情況、軍隊(duì)免費(fèi)醫(yī)療消耗情況、公費(fèi)醫(yī)保收入、大型設(shè)備效益等進(jìn)行經(jīng)濟(jì)分析。

深入挖掘相關(guān)數(shù)據(jù)反應(yīng)的內(nèi)在信息，了解醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況，準(zhǔn)確把握經(jīng)濟(jì)運(yùn)行規(guī)律，以及各項(xiàng)指標(biāo)任務(wù)是否在醫(yī)院的規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，科室間是否平衡發(fā)展，收入支出結(jié)構(gòu)是否合理等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，采取措施，糾正偏差，促進(jìn)醫(yī)院充分挖掘潛力，完善內(nèi)部管理規(guī)定，積極控制成本，提高資金運(yùn)用的安全性和使用效率，為醫(yī)院發(fā)展提供科學(xué)的決策依據(jù)。

嚴(yán)格控制藥占比，提高醫(yī)院盈利能力降低藥品收入比例，合理確定藥品比例標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)院管理者普遍關(guān)心的問(wèn)題。應(yīng)采取適當(dāng)措施進(jìn)行干預(yù)。可結(jié)合科室往年平均藥占比水平、同行藥占比狀況、科室用藥等特點(diǎn)及治療疾病需要等，給科室下達(dá)藥品比例，科室藥占比超出相關(guān)規(guī)定的給予懲罰，如扣罰勞務(wù)補(bǔ)貼;也可修改超額勞務(wù)補(bǔ)助核算辦法，降低科室藥品利潤(rùn)，使科室導(dǎo)向偏重受益高的項(xiàng)目。

醫(yī)保相關(guān)審批制度范文第4篇

【摘要】隨著衛(wèi)生事業(yè)各項(xiàng)改革的不斷深化，出現(xiàn)了很多新情況和新問(wèn)題。如何切實(shí)保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，如何應(yīng)對(duì)日趨增多的醫(yī)療糾紛及其帶來(lái)的高額賠款，怎樣化解難以避免的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題日益受到重視。在此背景下，一些醫(yī)院都在紛紛探索，試圖找到一條既能在保護(hù)病人利益的同時(shí)，又能維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的保障機(jī)制。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療；體制

【中圖分類號(hào)】R197.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B文章編號(hào)：1004-7484（2012）-05-1192-02隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的深人，醫(yī)療保險(xiǎn)制度(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保”)日趨完善。幾年來(lái)的醫(yī)保工作，有成功的經(jīng)驗(yàn)，也有遇到挫折的困惑，筆者現(xiàn)總結(jié)了以下幾點(diǎn)做法和體會(huì)。1.建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的綠色通道

國(guó)家、單位、個(gè)人三位一體共同成為醫(yī)療費(fèi)用的載體，同時(shí)三方面的共同利益對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了更高的要求。優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、便捷的醫(yī)療服務(wù)才能更好地吸引病人，才能滿足病人的需要，才能經(jīng)受得住社會(huì)的選擇。建立了參保病人的綠色通道不僅使這些參保病人得到了及時(shí)治療和有效處置。而且醫(yī)院也收到了良好的社會(huì)效益、技術(shù)效益和經(jīng)濟(jì)效益。2.為醫(yī)保人群提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是現(xiàn)代醫(yī)療保障發(fā)展的必然趨勢(shì)，做好職工參加醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱參保)的服務(wù)工作，也是現(xiàn)代醫(yī)院參加市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的一個(gè)重要方式，沒(méi)有配套的服務(wù)措施，再好的技術(shù)和環(huán)境，也會(huì)使參保患者望而卻步。這樣就會(huì)使醫(yī)院失去很大一部分的醫(yī)療市場(chǎng)，醫(yī)院沒(méi)有患者就面臨著生存的危機(jī)，這是任何管理者不可忽視的重要問(wèn)題。

醫(yī)療保險(xiǎn)體系的供、需、保三方中，醫(yī)院是連接保方(我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是政府和企事業(yè)單位，其代表是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門)與需方(參保人—我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)階段是職工)的橋梁。充分發(fā)揮好其橋梁作用，是關(guān)系到貫徹社會(huì)保險(xiǎn)工作成敗的關(guān)鍵所在。所以醫(yī)院如何做好服務(wù)工作是至關(guān)重要的。使病人一踏進(jìn)醫(yī)院，就有一種賞心悅目、心曠神怡的感覺(jué)。展現(xiàn)了我院以“病人為中心”的新的管理方式和優(yōu)美環(huán)境。3.提高醫(yī)保管理技能

醫(yī)療保險(xiǎn)工作是一項(xiàng)新生事物，它改變舊的就醫(yī)模式，還有很多新的工作都在試運(yùn)行階段。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和法規(guī)的學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)上級(jí)指示精神，全面貫徹好醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度，使《醫(yī)保》工作順利進(jìn)行具有重要意義。一是加強(qiáng)全員教育培訓(xùn)。為使醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)改政策，為《醫(yī)保》工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。二是建立嚴(yán)格的規(guī)章制度。任何工作都要有健全的規(guī)章制度，建立健全《醫(yī)保》規(guī)章制度是開(kāi)展好《醫(yī)保》工作的前提，只有健全的規(guī)章制度，才能確保《醫(yī)保》工作有章可循、按章處理，使管理工作走上制度化、規(guī)范化的軌道。這些制度的建立遏制了不合理處方、不合理用藥及其它相關(guān)事項(xiàng)。同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行貴重藥品、檢查、治療審批制度，使用自費(fèi)藥品、檢查、治療時(shí)一定要患者或家屬同意簽字后方能使用。醫(yī)務(wù)人員也經(jīng)常保持與患者溝通，交流思想、溝通情感，建立了相互信任、相互理解的友好合作關(guān)系。同時(shí)我們還認(rèn)真的聽(tīng)取和征求他們的意見(jiàn)和建議，以便隨時(shí)改進(jìn)我們的工作，使醫(yī)保患者花最少的錢、接受最好的醫(yī)療。4.積極宣傳醫(yī)保政策

醫(yī)保政策宣傳的及時(shí)、到位與否，是醫(yī)院醫(yī)保管理的“靈魂”，需高度重視。醫(yī)保辦通過(guò)院周會(huì)宣講、醫(yī)院內(nèi)外網(wǎng)信息平臺(tái)、醫(yī)保宣傳欄、院報(bào)以及行政查房等多渠道、全方位、及時(shí)的宣傳醫(yī)保政策，讓醫(yī)務(wù)人員以及廣大參保患者掌握必要的醫(yī)保知識(shí)，對(duì)于醫(yī)保協(xié)議的重點(diǎn)內(nèi)容以及醫(yī)保限適應(yīng)癥藥品目錄，匯編成冊(cè)，下發(fā)至全院醫(yī)護(hù)人員，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保重點(diǎn)政策的理解與實(shí)施，以便于更好的為參保患者提供醫(yī)保服務(wù)，同時(shí)盡量避免因醫(yī)保政策掌握不到位給自身以及醫(yī)院帶來(lái)扣款、扣分的損失。在參保患者醫(yī)療就診的各個(gè)環(huán)節(jié)，根據(jù)參保患者的醫(yī)保需求發(fā)放相關(guān)的醫(yī)保資料，如在醫(yī)院門診大廳，發(fā)放“醫(yī)保病人門診慢性病、門特申報(bào)標(biāo)準(zhǔn)、流程以及鑒定相關(guān)資料”，安排專人答疑解惑參保患者的醫(yī)保咨詢等；在住院處，向每一位住院的參保患者發(fā)放“醫(yī)保病人住院須知”，詳細(xì)告知其在醫(yī)院住院期間醫(yī)保權(quán)利(如哪些情況享受醫(yī)保待遇、具體醫(yī)保報(bào)銷政策等)以及義務(wù)(如如實(shí)告知疾病發(fā)生情況、不得冒名住院以及遵守醫(yī)院相關(guān)管理規(guī)定等)；在各病區(qū)，逐日發(fā)放每日費(fèi)用清單，清清楚楚標(biāo)注每項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保類別以及醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)報(bào)銷情況，讓參保患者明明白白就醫(yī)。積極配合各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，參與各種大型的醫(yī)保宣傳周、宣傳日活動(dòng)，努力創(chuàng)建和諧醫(yī)保環(huán)境。5.提高服務(wù)水平

醫(yī)保政策的順利實(shí)施要求我們的工作人員不但要熟練掌握醫(yī)保政策，對(duì)醫(yī)療知識(shí)、物價(jià)政策等也要了解、熟悉。但現(xiàn)實(shí)工作中，醫(yī)保辦工作人員大多來(lái)源護(hù)理、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)以及藥學(xué)等專業(yè)，缺乏醫(yī)保專業(yè)以及醫(yī)療專業(yè)系統(tǒng)的業(yè)務(wù)技能，通常是邊干邊學(xué)。這就要求我們的醫(yī)保工作人員要不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)技能的學(xué)習(xí)，除了修煉好醫(yī)保政策必修課以外，對(duì)醫(yī)療知識(shí)、藥學(xué)知識(shí)、物價(jià)知識(shí)也要不斷的學(xué)習(xí)；另一方面，在不同的醫(yī)院醫(yī)保辦工作職能也不盡相同，有的醫(yī)保辦只承擔(dān)醫(yī)保管理、服務(wù)職能，有的醫(yī)保辦還兼有醫(yī)保報(bào)賬以及三個(gè)目錄對(duì)照、醫(yī)保考核、物價(jià)管理以及參保業(yè)務(wù)辦理等職能，工作職能界定的不同對(duì)醫(yī)保辦工作人員要求也較高，只有不斷的學(xué)習(xí)，把自己鍛煉成“全能”人才，提高我們的服務(wù)水平，才能更好的為參保患者以及臨床科室服務(wù)，做好醫(yī)保管理工作。參考文獻(xiàn)

醫(yī)保相關(guān)審批制度范文第5篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)保；制度；管理

中圖分類號(hào)：C93 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2012）12-0208-02

衡水市2002年1月啟動(dòng)實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，后相繼成功實(shí)施了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療，醫(yī)保工作越來(lái)越成為醫(yī)院發(fā)展的重中之重。哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院作為市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中唯一的三甲醫(yī)院，在醫(yī)療制度改革的探索中逐步建立了一套相對(duì)完善的醫(yī)保管理制度和業(yè)務(wù)操作流程，醫(yī)保辦作為其中一獨(dú)立職能科室發(fā)揮了其應(yīng)有的作用，使醫(yī)保管理工作更加規(guī)范化、制度化，實(shí)現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)保服務(wù)宗旨。

一、完善組織構(gòu)架，健立醫(yī)保管理體系

醫(yī)院成立了由一名副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，5名工作人員組成的醫(yī)保辦公室，設(shè)處長(zhǎng)1名，全面管理此項(xiàng)工作。醫(yī)保辦是醫(yī)保政策的執(zhí)行窗口，是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)和著力點(diǎn)，是醫(yī)、患、保最好的溝通橋梁[1]。其主要職責(zé)是與省（市、區(qū)、鐵路）醫(yī)保機(jī)構(gòu)的工作聯(lián)系、來(lái)訪接待；對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保工作的宣傳指導(dǎo)；制定各種規(guī)章制度并對(duì)執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行處理；對(duì)醫(yī)院各科室的醫(yī)保工作進(jìn)行檢查分析，并將檢查結(jié)果匯總講評(píng)等。

二、實(shí)施制度化、規(guī)范化管理

1.健全醫(yī)保制度，做到有的放矢。醫(yī)院先后制定了《醫(yī)保處工作制度》、《新農(nóng)合出院即報(bào)結(jié)算制度》、《醫(yī)保處醫(yī)審崗位職責(zé)》、《醫(yī)保處門診收費(fèi)人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)保住院費(fèi)用管理人員崗位職責(zé)》、《關(guān)于參合農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)及新農(nóng)合基金運(yùn)行監(jiān)管規(guī)定》等多項(xiàng)規(guī)章制度，使醫(yī)保工作有章可循，有制度可依。

2.嚴(yán)格入院標(biāo)準(zhǔn)及審批制度。要求醫(yī)生嚴(yán)格掌握出、入院標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真核實(shí)患者身份。醫(yī)保辦人員每周下病房核實(shí)住院患者醫(yī)保證、醫(yī)保卡、身份證，杜絕冒名頂替、掛床住院現(xiàn)象。為降低患者自負(fù)比例，嚴(yán)格審核自費(fèi)藥品、限制藥品和大型檢查，不濫用與病情無(wú)關(guān)的藥，不做不必要的檢查。對(duì)不能享受醫(yī)保的交通事故、工傷等引起的外傷，向患者做好宣傳解釋工作，取得患者理解。

3.嚴(yán)格病歷審核，規(guī)范醫(yī)療行為。醫(yī)保制度的原則是因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，醫(yī)保患者各環(huán)節(jié)標(biāo)識(shí)明顯，以提示醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行診治。病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療過(guò)程的真實(shí)文字記錄，它已成為社保部門和商業(yè)保險(xiǎn)理賠醫(yī)療費(fèi)用的重要依據(jù) [2]。醫(yī)保辦人員每月定期抽查在院、出院病歷，對(duì)于輔助檢查醫(yī)囑不全、藥品超限制范圍使用、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)等違規(guī)情況，分析總結(jié)后在院務(wù)會(huì)議上通報(bào)并將內(nèi)容上傳至醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，涉及的具體違規(guī)項(xiàng)目給予主管醫(yī)師經(jīng)濟(jì)處罰。

4.特殊疾病門診治療。對(duì)于符合統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的特殊疾病患者，建立單獨(dú)的門診特殊疾病專用病歷本并登記備案，由醫(yī)保辦統(tǒng)一管理。根據(jù)醫(yī)保中心安排，我院上報(bào)了多個(gè)單病種限價(jià)，該病種限價(jià)工作正在推進(jìn)中。單病種限價(jià)的推行，將使參保人員得到真正的實(shí)惠，并減少醫(yī)保費(fèi)用的開(kāi)支。

5.完善網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控。按照醫(yī)保要求及時(shí)對(duì)計(jì)算機(jī)軟件管理系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)、更新、維護(hù)，實(shí)時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控審核，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)與上級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理部門溝通。

三、政策宣傳落到實(shí)處，服務(wù)融入管理

1.定期對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)村合作醫(yī)療等知識(shí)講座，把醫(yī)保各項(xiàng)政策及醫(yī)院規(guī)定下發(fā)各科室并及時(shí)上傳至醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，讓科室每位醫(yī)務(wù)人員更能方便快捷的掌握醫(yī)保政策，提高其執(zhí)行政策的覺(jué)悟和能力。隨時(shí)為醫(yī)務(wù)人員提供咨詢等服務(wù)，每月反饋科室存在的問(wèn)題，提出整改意見(jiàn)，收集醫(yī)務(wù)人員意見(jiàn)，改進(jìn)服務(wù)。

2.為使醫(yī)保患者熟悉醫(yī)保政策，減少矛盾糾紛，醫(yī)院將重要醫(yī)保政策制作成宣傳欄，在門診大廳、收費(fèi)窗口及科室門口顯要位置向就診患者進(jìn)行公示和宣傳。印發(fā)“衡水市醫(yī)療保險(xiǎn)政策簡(jiǎn)介”、“衡水市新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策規(guī)定”等宣傳資料給就診患者，方便其就醫(yī)住院。并將醫(yī)保政策和就醫(yī)流程制成宣傳彩頁(yè)粘貼于每個(gè)病室顯要位置，讓患者增加醫(yī)保意識(shí)，加強(qiáng)自我管理。

3.門診設(shè)有專門的醫(yī)保掛號(hào)、結(jié)算窗口，醫(yī)保辦門口顯要位置設(shè)立患者投訴箱，公布咨詢與投訴電話，方便參保人員咨詢，及時(shí)處理參保患者的意見(jiàn)和建議。

4.為醫(yī)保管理部門服務(wù)。定期核實(shí)醫(yī)保患者身份，杜絕掛床及冒名頂替，保證統(tǒng)籌基金的合理使用；加強(qiáng)溝通，盡量將問(wèn)題在醫(yī)院解決，減少醫(yī)保管理部門的麻煩；全程陪同醫(yī)保人員進(jìn)行外調(diào)工作；積極反饋參保患者的意見(jiàn)和建議，發(fā)揮橋梁作用。

四、提高自身素質(zhì)和思想道德水平，加強(qiáng)自身監(jiān)管

1.醫(yī)保辦工作人員選擇有醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)、有管理素質(zhì)的人員，進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，合格后方可正式上崗。不定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，業(yè)余時(shí)間進(jìn)行充電式自主學(xué)習(xí)，打造一專多能的復(fù)合型人才。

2.實(shí)行節(jié)假日值班制度和“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”。為保證參保人員在節(jié)假日就醫(yī)，我們?cè)黾恿斯ぷ魅藛T，實(shí)行節(jié)假日值班。患者咨詢的問(wèn)題落實(shí)首問(wèn)負(fù)責(zé)制度，誰(shuí)第一個(gè)接待，誰(shuí)負(fù)責(zé)到底，直到患者滿意為止。

3.制訂工作計(jì)劃，確定一年的工作目標(biāo)和方向，認(rèn)真組織實(shí)施；定期做工作總結(jié)，提出下一步工作方向及改進(jìn)措施。

幾年來(lái)，醫(yī)保辦本著全心全意為患者服務(wù)，為醫(yī)保管理事業(yè)奉獻(xiàn)的精神，從實(shí)際出發(fā)，注重各環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)管理，確保了醫(yī)院醫(yī)保工作的順利進(jìn)行，得到了患者的認(rèn)可，促進(jìn)了醫(yī)、患、保和諧關(guān)系的健康發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：