醫保相關審批制度

前言：想要寫出一篇令人眼前一亮的文章嗎？我們特意為您整理了5篇醫保相關審批制度范文，相信會為您的寫作帶來幫助，發現更多的寫作思路和靈感。

醫保相關審批制度范文第1篇

一、總體要求

堅持審批服務便民化原則，加強大數據分析運用，以企業群眾辦事需求為導向，以“互聯網+政務服務”為核心，以“不見面審批”和“全鏈條一窗辦理”為抓手，進一步優化審批流程，規范審批行為，提高服務效率，推動服務理念、審批制度、工作作風全方位轉變，實現“網上全辦、馬上就辦、窗口代辦”，切實解決企業群眾辦事難、辦事慢、多頭跑等突出問題，加快建設區域“審批事項最少、辦事效率最高、運營成本最低、政府服務最優、創業創新活力最強”的營商環境。

二、主要任務

（一）加大簡政放權力度，建設改革標準化體系

1.做好權責清單動態調整。落實國務院和省、市政府要求，動態調整權力清單，按照能放則放原則，進一步厘清市縣共有權力職責邊界，制定出臺縣級初審轉報事項清單（2018年版）和運行標準，切實做到一項權力事項由一級政府全程辦結。

2.開展減證便民行動。以高頻審批服務事項為突破口，探索推行“一證通辦”減證便民改革試點，通過無依據取消、信息共享、網絡核驗、信用承諾等方式，全面清理企業群眾辦事過程中需要提交的證明材料。凡能通過網絡共享復用的材料，不得要求企業群眾重復提交；凡能通過網絡核驗的信息，不得要求其他單位重復提供；加快電子證照推廣互認，凡是行政機關和事業單位形成的材料、證書、審批文件、證明等，由數據共享系統提供或審批部門自行核驗，不得要求當事人提供。建立與市級統一的審批前置要件設立標準和審查機制，推進審批材料目錄化、標準化、電子化建設，解決證明材料不統一、不規范問題。

（二）提升政務服務效能，促進改革高質量發展

3.公共服務事項“就近辦”。依托縣、鎮（街道）、村（社區）三級政務服務平臺，以群眾日常生活密切相關的公共服務事項為切入點，按照“小事不出村（社區），鎮（街道）域一窗辦”的要求，對鎮（街道）、村（社區）公共服務事項和辦理流程實行標準化動態管理，積極推動事項“異地受理” “異地辦理” “同城通辦”和“就近辦理”。

4.一般業務事項“馬上辦”。對辦件量較大的一般性業務事項，簡化優化審批服務流程，提升網上全程辦結率和現場即到即辦率。對法律法規要求必須現場審批和核驗材料的事項，落實“網上先審、現場后驗”“容缺預審”等措施，實現“最多跑一次”。簡化企業住所登記，探索分行業、分業態釋放住所資源新途徑，允許“一照多址”或“一址多照”，推行集群注冊等住所（經營場所）登記方式。

5.多窗受理事項“一窗辦”。對涉及社保、醫保等民生事項推行“前臺綜合受理，后臺分類審批，統一窗口出件”服務模式，按照多部門辦理事項和低頻辦理事項的業務類別，整合各政務服務大廳窗口，設置綜合受理窗口，各審批部門專職負責后臺審批工作，通過前臺后臺無縫對接，線上線下深度融合，解決企業群眾辦事多頭跑、來回跑等問題。

6.權證高頻事項“聯合辦”。集成優化調整全鏈條審批服務流程，推動“3550”改革常態化、普遍化。繼續推行開辦企業領域“多證合一”、不動產登記領域“一窗集成服務”、建設項目施工許可領域“容缺預審”“模擬審批”等模式，全面落實“多圖聯審”“多評合一”聯審聯辦制度，推行聯合勘驗、聯合測繪、聯合審圖、聯合驗收等。每個審批階段確定一家牽頭部門，實行“一家牽頭、并聯審批、限時辦結”。大力開展政務代辦服務，確保“3550”改革年底前普遍達標。開展“3550”達標率日常評價，評價結果納入縣直機關和單位績效考評。

7.行政許可事項“集中辦”。按照市統一部署，全面推行“334”改革，深入推進“三集中、三分開、四保障”集中高效審批模式，原則上不再保留各部門自設的服務大廳，全部進駐政務服務中心，進一步提高政務服務效能。

8.政務服務事項“網上辦”。推進政務服務一網通辦，積極做好對上銜接，及時調整完善縣級“不見面審批”事項清單。按照“事項名稱、申請材料、表單內容、辦理時限、收費標準、辦理流程（業務經辦流程）”六個統一要求，梳理規范辦事指南；除法律法規規定事項以及涉及機構改革領域外，實現 “不見面審批” 事項標準化全覆蓋。大力推行“網上辦”，凡能夠實現網上全程辦結的事項，不得要求現場辦理；對法律法規規定或暫不具備網上辦理條件的事項，一律建立網上預審機制；對必須要求現場辦理的事項要力爭做到“只進一扇門”“最多跑一次”。全面推行“兩微一端”（微信、微博和移動客戶端）審批結果送達方式，對暫不具備條件的，實行快遞送達。建立完善事項目錄庫、電子證照庫、政務數據庫，加強電子證照、電子公文、電子簽章等在政務服務中的應用。

9.分類推進綜合執法改革。建立健全權責統一、權威高效的行政執法體制。縣級層面，推動同一領域或相近領域執法隊伍實施整合，在市場監管、生態環境保護、文化市場、交通運輸、農業等5個領域綜合設置行政執法隊伍；一個部門設有多個執法機構的，原則上整合為一支隊伍；積極探索開展跨部門跨領域綜合執法體制改革。開發區層面，在經濟開發區設立綜合執法機構，推行“一支隊伍管執法”。 鎮級層面，全面推動鎮級綜合執法改革。

（三）建立健全監管機制，確保改革精準化落地

10.健全完善事中事后監管機制。建立以權責清單為邊界、以“雙隨機一公開”為抓手、以信用監管為核心、以大數據為支撐的監管體系。推進企業“誠信典型紅名單”和“嚴重失信黑名單”制度建設，完善企業信用信息公示工作，加強市場主體信用信息歸集、存儲和應用，與行政許可、處罰和監管有效銜接。加強“雙隨機一公開”監管規范化建設，建立獎勵舉報、懲罰賠償、聯合懲戒等制度，切實提高監管效能。持續完善“網上中介超市”服務事項目錄、中介機構庫、信用評價信息庫，規范業務流程、收費標準、服務時限等，促進中介超市與投資項目在線審批監管平臺、信用平臺相互融合。

三、保障措施

（一）加強組織領導。各部門要把深化行政審批制度改革放在突出位置，主動作為、通力協作，持續下功夫，力求新突破。要進一步樹立大局意識，統籌謀劃改革任務，整合行政服務資源，系統化推進改革工作。要組織專門力量，細化工作方案，完善配套政策，嚴格按照任務分工和進度要求推進。

醫保相關審批制度范文第2篇

隨著新醫改的不斷深入，我國基本醫療保障制度已覆蓋全民，醫保工作質量直接影響到醫院技術、服務水平、甚至關系到醫院的生存和發展。如何在新形勢下完善患者、醫保機構、醫院之間的關系，做好醫院醫保精細化管理已成為醫院的重要工作。精細化管理是提高醫院整體管理水平的重要舉措，是醫保管理體制改革的必然趨勢。醫院通過醫療保險管理規范化體系建設，通過醫療保險工作的精細化管理，提高醫療保險管理工作效率，提高患者的滿意度，同時也能使醫保基金合理使用，使醫院管理水平邁上新的臺階，同時打造醫院品牌，實現醫院的跨越式發展。

[關鍵詞]

醫院醫保；精細化管理；措施

隨著新醫改的不斷深入，我國基本醫療保障制度已覆蓋全民，醫保的范圍越來越大，參保的人數也越來越多，醫院的醫保患者占據了更多的醫院份額，醫保付費方式根據基金收支預算實行總額控制。總額預付的實施結束了按項目報銷的粗放式管理時期，踏入精細管理階段[1]，對醫院的醫保管理提出更高的要求[2]。在醫療保險體系中醫、患、保三方中，醫院是聯結保方和需方的橋梁，要加強醫保管理，只有“醫、患、保”三方達成協商共管、良性互動的“雙贏”監督管理運行機制，才能使醫療保險真正步入良性循環的軌道，促進基本醫療保險工作健康持續發展。新醫保政策給醫院帶來了機遇，同時醫保管理部門對醫院也提出了諸多要求，也帶來了更大的挑戰和問題。醫院如何提高醫保基金的使用效率和患者的滿意度，做好精細化管理，這又將成為醫院管理工作中的重點。

1精細化管理含義

實際上，精細化理念在我國古代就被提出，古書上講“人心惟危，道心惟微，惟精惟一，允執厥中”，就是精細化的意思。今天提出的精細化理論最早來自泰勒的科學管理，戴明的質量管理和豐田的生產方式[3]。精細化管理一步步被人們熟識和接受。它是社會分工精細化以及服務質量的精細化對現代管理的必然要求；是建立在常規管理的基礎上，并將常規管理引向深入的基本思想和管理模式；以減少浪費為目標，改進醫療服務過程、降低成本、重視質量控制的精益管理經驗和案例，逐漸被廣大醫院管理者所認同，并在美國等發達國家醫院管理中得到很好應用[4]。精細化管理是一種管理理念和管理技術，是通過規則的系統化和細化，以最優化、最簡潔、最經濟的手段實現一個最為理想的效果，以規范化為目的、標準化為前提、數據化作保證、信息化作手段，將目標進行細化，落實到各個環節中，讓每個環節務必做到盡善盡美，從而發揮效力，實現整體的執行效果。

2實施醫院醫保精細化管理的必要性

2.1醫院醫保精細化管理滿足了醫保管理部門對醫院的要求

在新醫改政策下，醫保管理機構對醫院進行了更加嚴格的監控，以及對不合規的醫療行為加大了經濟處罰力度，因此，醫院必須進行精細化管理，解讀醫保政策，加強內控制度，完善醫療行為，控制醫療費用，使其符合醫療保險要求。

2.2醫院醫保精細化管理是獲得群眾認可的重要措施

近年來隨著醫患問題的加劇，使群眾認可，群眾滿意成為醫院重要的核心要求。醫保政策執行越到位，醫保問題解釋越詳細，就越能得到群眾的理解和認可。將精細化管理理念運用到醫院醫保管理中，可以提高工作效率，減少參保病人的候診、住院時間，使服務流程簡潔明快，服務態度熱情周到，服務行為文明規范，服務措施便民利民，服務環境舒適安全，服務信息公開透明，提高病人滿意度[5]。

2.3醫院醫保實施精細化管理的重要意義

在醫保要求增加，群眾需求增多的情況下，醫院不但要獲得社會效益，還要獲得經濟效益，醫院收入增加，才能使職工滿意，醫院得到持續發展。因此新醫改下，醫院管理必須要進行改革，精細化管理是醫院進入良性循環的關鍵。建立先進、科學的組織管理架構，優化完善相關制度規定，服務流程標準化，各個環節保證精細化和規范化的分工，從而提高醫院效率，推動醫院業務又好又快的發展。醫院要以消費者滿意度作為發展目標，工作責任無界限，提高醫務人員的個人競爭力，提倡精細化管理的細節理念。這樣能夠以最高效率、最低成本、最優品質為患者提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，同時可以減輕醫務人員的工作量和工作壓力，帶來良好的績效。

3實施醫院醫保精細化管理的具體措施

3.1以精細化管理理念，強化管理制度，完善健全管理監督體系

建立醫院醫保管理領導小組，由相關職能科室負責人組成、分管副院長領導，醫保辦主任主管，并賦予相應職能。醫院醫保辦與醫務科、門診辦公室、護理部、財務科、藥劑科及信息中心等人員相互配合，各個部門人員明確分工，相互配合，密切協同。醫院要嚴格制定醫保辦公室工作制度并規定相關人員的工作職責，合理布置安排醫保辦的工作。對醫院日常的醫保工作進行管理、監督。及時了解掌握醫保政策、醫保動態，預防發生不合規的醫療行為，為醫院決策提供合理建議。臨床科室由科主任負責，并設立醫保監督員，形成可以層層落實的醫保管理體系。

3.2提供精細化服務，滿意患者、服務患者

增強服務意識，提高服務質量在醫療保險體系的醫、患、保三方中，醫院是連接保方與需方的橋梁。充分發揮好這個橋梁作用，就需要醫保人員不斷增強其服務意識，樹立“以患者為中心”的服務理念，提高服務水平，優化服務流程，提高患者滿意度，增加醫保患者。提供各種便民設施，設立方便門診、導醫站、志愿者，主動服務患者、幫助患者。重視患者感受，設立投訴專線，并對出院醫保患者進行回訪，發現問題及時解決，營造良好的服務氛圍。

3.3細化制度規范，加強內控，提升醫保內涵質量

建立、健全醫保管理制度，規范醫保行為，讓醫療行為有章可循，堅持首診負責制，嚴格執行醫保審批制度，加強處方管理，將醫保工作納入績效考核中，促進醫護人員參與醫院醫保管理意識，減少過度醫療，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。

3.4以精細化管理理念，做好醫保政策培訓和宣傳工作

醫保工作涉及面廣，政策性強[6]，要及時、準確、透徹地理解政策，必須要加強培訓和宣傳。只有讓醫務人員和參保人員都熟悉醫保政策、及時了解醫保動態，才能保證醫保政策的順利貫徹執行，為此醫院采用多種渠道及方法進行醫保政策宣傳。通過醫院的廣泛宣傳，使患者能夠及時了解我國的醫療保險制度，選擇更有利于患者的診療方案。通過進行醫保知識、政策的專項講座，發放宣傳材料，利用醫院內網信息平臺最新的醫保政策等形式對醫務人員進行醫保知識的更新，提升政策水平和實際工作能力。

3.5以精細化管理理念，加強藥品專項費用治理

嚴格執行醫保政策，促進合理用藥管理。臨床用藥要與醫保病人的疾病診斷相符；用藥范圍、用藥品種、用藥數量要符合醫保規定。醫保辦每月監測分析消耗較大的藥品，關注殘余藥量問題和監控問題較大的中成藥、輔助治療類用藥。對于不合理的用藥限制使用或停用，對相關責任人進行培訓、約談或經濟處罰。

3.6控制住院成本，探索總額預付制下的科室指標考核體系

根據醫院總額控制指標，定時監控各科總量指標、藥品費用指標、門診及住院次均費用、人頭人次比、住院天數、藥占比、個人負擔比例等指標，及時向各科室反饋。同時對使用特殊藥品、特種檢查和診療項目和高值耗材實行告知審批制度，以達到降低患者住院成本和合理治療的目標。

3.7建立獎懲機制，激發精細管理內在動力

醫保辦管理醫院醫保工作的日常考核、費用管理、聯審互查、綜合管理等綜合考核評比，以及醫院內部的審核、審查等不斷強化內外監督機制。每月考核結果在醫保通訊中公示，通過院周會、績效考評會等形式進行反饋。對考核達標，指標完成好的科室給予獎勵。對考核不達標或因醫保部門拒付的醫療費用，由科室和個人承擔相應的經濟處罰。通過檢查、評價、反饋、獎罰的精細管理過程，醫保服務質量實現持續性改進，提升醫院醫保綜合管理水平。

3.8加強信息系統保障，及時監控反饋相關指標

①醫保的精細化管理依托于計算機信息系統，結合醫保政策的規定，計算機中心為滿足醫保管理的各項指標需求，提供了一個堅實的數據平臺。通過信息平臺，加強環節管理；巧用數據信息，提高管理的時效性；強化數據分析，找出費用的管控點。②以數據指標為基礎，以加強精細管理。總額預付支付制度下，掌握醫保患者已發生費用、預測即將發生的費用和找出影響費用的主要因素對醫院各管理層來說非常重要[7]。然而由于醫院信息系統數據簡單，且與北京市醫保業務組件相互獨立，信息無法共享，導致獲取精確數據信息困難[8]，管理指標不能細化，數據反饋時間長，管理滯后。通過信息化系統，將醫院的整體資源納入其中，才能真正做到數據的準確和完整[9]。建立數據統計模塊，有利于實時顯示、分析各項醫保數據，準確預測費用、制定管理目標，極大地輔助了決策者的方案評價選擇準確度，減少了決策過程中的不確定性、隨意性和主觀性[10]，從而有的放矢出臺控制措施，為醫院精細化管理提供量化指標。創建醫保數據數據庫，為醫保工作的良性發展奠定基礎。

3.9用精細化管理理念，做好物價管理，確保費用的公開、透明

嚴格執行醫保收費項目價格，掌握醫保藥品以及自費藥品情況，正確與醫保系統進行對照。執行自費項目簽字制度，增加患者知情權，防止重復檢查以及減少不合理費用的發生，提供每日費用清單，增加費用透明度。每月定期向社保中心報送結算材料，做到真實、完整、準確。

4建立醫保精細化管理的長效機制

醫院應立足和倡導醫保費用精細化管理，并建立長效機制，實現將傳統的單純費用控制管理理念，轉變為對人的管理。因此需要考慮醫務人員的工作積極性、工作效率和服務質量，以保證醫院的當前效益和長效發展。探索一套合理、科學的績效考核方式，調動醫務人員的積極性，提高員工工作效率和醫院運營效率[11]。

總之，醫院醫保管理是一個長期、復雜、系統性的工作，在新的總額預付制下，只有加強精細化的管理，有效制止不規范的醫療行為，以醫院的效率為核心、以患者的需求和滿意為目標，將精細化管理的思想和理念貫徹到醫保管理的環節中，將管理工作做細、做精，倡導精細化、人性化的管理服務理念，用心以善，治理從嚴；策劃要活，治理要死；管理格式化，團隊職業化，才能有效推動醫院管理工作的實施，實現醫院的長足發展，全面提升醫療保險管理的能力和水平。

作者：張海燕 單位：北京市中西醫結合醫院醫保辦

[參考文獻]

[1]魏俊麗，趙冠宏，嚴松彪，等．公立醫院改革形勢下北京市某醫院醫保管理工作實踐探討[J]．醫學與社會，2013，26(5)：33-35．

[2]陳潔，趙冠宏．醫保總額預付制對醫療機構經濟運營的影響初探[J]．臨床和實驗醫學雜志，2012，11(7)：545-546．

[3]朱新鳳.精細化管理在醫院管理中的應用與提升[J].江蘇衛生事業管理,2011（3）：48-49.

[5]嚴艷.淺議醫院醫療保險的精細化管理[J].價值工程,2012,31（24）:172-173.

[6]李揚，郝曉剛，楊燕，等．PDCA循環模式在醫院醫保審核中的運用[J]．中國醫療保險，2013(10)：49-51．

[7]賀濤,王昆,武娜，等.總額預付背景下醫保信息管理平臺設計與應用[J].中華醫院管理雜志,2015(1):52-54.

[8]曉瑋，但秀娟，張瑤，等．軍隊醫院醫保指標管控系統設計與實現[J]．醫院管理雜志，2014，21(5)：431-433．

[9]閆冰，張蘅．通過完善醫院信息化建設加強醫保管理[J]．科學管理，2011，26(11)：47-48．

醫保相關審批制度范文第3篇

如可以采取院校培養或短期培訓、輪訓等方式，抓好衛生經濟專業骨干的培養，著力培養既具有一定醫學知識水平，又具有一定經濟、財務管理、計算機操作能力的復合型衛生經濟管理人才，以適應日趨復雜的衛生經濟管理工作。

建立經濟分析制度，做好經濟運營數據分析建立經常性經濟分析制度應成為醫院經濟管理工作的重要內容，對準確把握醫院經濟發展規律，合理評價醫療服務效益有十分重要的意義［5］。醫院經濟分析是指運用工作計劃、經濟數據報表、統計數據和其他有關資料，對醫院一定時期內的經濟活動過程進行分析、比較、評價、剖析和研究，以反映醫院在運營過程中的經濟運行狀況和發展趨勢。應定期或不定期地對全院收支情況、科室收支情況、軍隊免費醫療消耗情況、公費醫保收入、大型設備效益等進行經濟分析。

深入挖掘相關數據反應的內在信息，了解醫院經濟運行情況，準確把握經濟運行規律，以及各項指標任務是否在醫院的規定時間內完成，科室間是否平衡發展，收入支出結構是否合理等，及時發現問題，采取措施，糾正偏差，促進醫院充分挖掘潛力，完善內部管理規定，積極控制成本，提高資金運用的安全性和使用效率，為醫院發展提供科學的決策依據。

嚴格控制藥占比，提高醫院盈利能力降低藥品收入比例，合理確定藥品比例標準是醫院管理者普遍關心的問題。應采取適當措施進行干預。可結合科室往年平均藥占比水平、同行藥占比狀況、科室用藥等特點及治療疾病需要等，給科室下達藥品比例，科室藥占比超出相關規定的給予懲罰，如扣罰勞務補貼;也可修改超額勞務補助核算辦法，降低科室藥品利潤，使科室導向偏重受益高的項目。

醫保相關審批制度范文第4篇

【摘要】隨著衛生事業各項改革的不斷深化，出現了很多新情況和新問題。如何切實保障醫患雙方合法權益，如何應對日趨增多的醫療糾紛及其帶來的高額賠款，怎樣化解難以避免的醫療風險等問題日益受到重視。在此背景下，一些醫院都在紛紛探索，試圖找到一條既能在保護病人利益的同時，又能維護醫療機構及醫務人員合法權益的保障機制。

【關鍵詞】醫療保險；醫療；體制

【中圖分類號】R197.1【文獻標識碼】B文章編號：1004-7484（2012）-05-1192-02隨著我國醫療體制改革的深人，醫療保險制度(以下簡稱“醫保”)日趨完善。幾年來的醫保工作，有成功的經驗，也有遇到挫折的困惑，筆者現總結了以下幾點做法和體會。1.建立社會醫療保險的綠色通道

國家、單位、個人三位一體共同成為醫療費用的載體，同時三方面的共同利益對醫療機構提出了更高的要求。優質、高效、低耗、便捷的醫療服務才能更好地吸引病人，才能滿足病人的需要，才能經受得住社會的選擇。建立了參保病人的綠色通道不僅使這些參保病人得到了及時治療和有效處置。而且醫院也收到了良好的社會效益、技術效益和經濟效益。2.為醫保人群提供更優質的服務

社會醫療保險是現代醫療保障發展的必然趨勢，做好職工參加醫療保險(以下簡稱參保)的服務工作，也是現代醫院參加市場競爭的一個重要方式，沒有配套的服務措施，再好的技術和環境，也會使參保患者望而卻步。這樣就會使醫院失去很大一部分的醫療市場，醫院沒有患者就面臨著生存的危機，這是任何管理者不可忽視的重要問題。

醫療保險體系的供、需、保三方中，醫院是連接保方(我國社會醫療保險是政府和企事業單位，其代表是社會醫療保險管理部門)與需方(參保人—我國社會醫療保險現階段是職工)的橋梁。充分發揮好其橋梁作用，是關系到貫徹社會保險工作成敗的關鍵所在。所以醫院如何做好服務工作是至關重要的。使病人一踏進醫院，就有一種賞心悅目、心曠神怡的感覺。展現了我院以“病人為中心”的新的管理方式和優美環境。3.提高醫保管理技能

醫療保險工作是一項新生事物，它改變舊的就醫模式，還有很多新的工作都在試運行階段。加強醫療保險政策和法規的學習，深刻領會上級指示精神，全面貫徹好醫療保險的各項規章制度，使《醫保》工作順利進行具有重要意義。一是加強全員教育培訓。為使醫務人員自覺執行各項醫改政策，為《醫保》工作打下堅實的基礎。二是建立嚴格的規章制度。任何工作都要有健全的規章制度，建立健全《醫保》規章制度是開展好《醫保》工作的前提，只有健全的規章制度，才能確保《醫保》工作有章可循、按章處理，使管理工作走上制度化、規范化的軌道。這些制度的建立遏制了不合理處方、不合理用藥及其它相關事項。同時嚴格執行貴重藥品、檢查、治療審批制度，使用自費藥品、檢查、治療時一定要患者或家屬同意簽字后方能使用。醫務人員也經常保持與患者溝通，交流思想、溝通情感，建立了相互信任、相互理解的友好合作關系。同時我們還認真的聽取和征求他們的意見和建議，以便隨時改進我們的工作，使醫保患者花最少的錢、接受最好的醫療。4.積極宣傳醫保政策

醫保政策宣傳的及時、到位與否，是醫院醫保管理的“靈魂”，需高度重視。醫保辦通過院周會宣講、醫院內外網信息平臺、醫保宣傳欄、院報以及行政查房等多渠道、全方位、及時的宣傳醫保政策，讓醫務人員以及廣大參保患者掌握必要的醫保知識，對于醫保協議的重點內容以及醫保限適應癥藥品目錄，匯編成冊，下發至全院醫護人員，強化醫護人員對醫保重點政策的理解與實施，以便于更好的為參保患者提供醫保服務，同時盡量避免因醫保政策掌握不到位給自身以及醫院帶來扣款、扣分的損失。在參保患者醫療就診的各個環節，根據參保患者的醫保需求發放相關的醫保資料，如在醫院門診大廳，發放“醫保病人門診慢性病、門特申報標準、流程以及鑒定相關資料”，安排專人答疑解惑參保患者的醫保咨詢等；在住院處，向每一位住院的參保患者發放“醫保病人住院須知”，詳細告知其在醫院住院期間醫保權利(如哪些情況享受醫保待遇、具體醫保報銷政策等)以及義務(如如實告知疾病發生情況、不得冒名住院以及遵守醫院相關管理規定等)；在各病區，逐日發放每日費用清單，清清楚楚標注每項醫療費用的醫保類別以及醫保費用實時報銷情況，讓參保患者明明白白就醫。積極配合各級醫保經辦機構，參與各種大型的醫保宣傳周、宣傳日活動，努力創建和諧醫保環境。5.提高服務水平

醫保政策的順利實施要求我們的工作人員不但要熟練掌握醫保政策，對醫療知識、物價政策等也要了解、熟悉。但現實工作中，醫保辦工作人員大多來源護理、財務、計算機以及藥學等專業，缺乏醫保專業以及醫療專業系統的業務技能，通常是邊干邊學。這就要求我們的醫保工作人員要不斷加強業務技能的學習，除了修煉好醫保政策必修課以外，對醫療知識、藥學知識、物價知識也要不斷的學習；另一方面，在不同的醫院醫保辦工作職能也不盡相同，有的醫保辦只承擔醫保管理、服務職能，有的醫保辦還兼有醫保報賬以及三個目錄對照、醫保考核、物價管理以及參保業務辦理等職能，工作職能界定的不同對醫保辦工作人員要求也較高，只有不斷的學習，把自己鍛煉成“全能”人才，提高我們的服務水平，才能更好的為參保患者以及臨床科室服務，做好醫保管理工作。參考文獻

醫保相關審批制度范文第5篇

關鍵詞：醫保；制度；管理

中圖分類號：C93 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2012）12-0208-02

衡水市2002年1月啟動實施城鎮職工基本醫療保險，后相繼成功實施了城鎮居民醫療保險及新型農村合作醫療，醫保工作越來越成為醫院發展的重中之重。哈勵遜國際和平醫院作為市定點醫療機構中唯一的三甲醫院，在醫療制度改革的探索中逐步建立了一套相對完善的醫保管理制度和業務操作流程，醫保辦作為其中一獨立職能科室發揮了其應有的作用，使醫保管理工作更加規范化、制度化，實現了優質、高效的醫保服務宗旨。

一、完善組織構架，健立醫保管理體系

醫院成立了由一名副院長負責的醫保工作領導小組，5名工作人員組成的醫保辦公室，設處長1名，全面管理此項工作。醫保辦是醫保政策的執行窗口，是醫院領導對醫院管理的重要環節和著力點，是醫、患、保最好的溝通橋梁[1]。其主要職責是與省（市、區、鐵路）醫保機構的工作聯系、來訪接待；對全院醫務人員進行醫保工作的宣傳指導；制定各種規章制度并對執行過程中出現的問題進行處理；對醫院各科室的醫保工作進行檢查分析，并將檢查結果匯總講評等。

二、實施制度化、規范化管理

1.健全醫保制度，做到有的放矢。醫院先后制定了《醫保處工作制度》、《新農合出院即報結算制度》、《醫保處醫審崗位職責》、《醫保處門診收費人員崗位職責》、《醫保住院費用管理人員崗位職責》、《關于參合農民醫療服務及新農合基金運行監管規定》等多項規章制度，使醫保工作有章可循，有制度可依。

2.嚴格入院標準及審批制度。要求醫生嚴格掌握出、入院標準，認真核實患者身份。醫保辦人員每周下病房核實住院患者醫保證、醫保卡、身份證，杜絕冒名頂替、掛床住院現象。為降低患者自負比例，嚴格審核自費藥品、限制藥品和大型檢查，不濫用與病情無關的藥，不做不必要的檢查。對不能享受醫保的交通事故、工傷等引起的外傷，向患者做好宣傳解釋工作，取得患者理解。

3.嚴格病歷審核，規范醫療行為。醫保制度的原則是因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，醫保患者各環節標識明顯，以提示醫務人員按照醫保規定進行診治。病歷是醫務人員對患者診療過程的真實文字記錄，它已成為社保部門和商業保險理賠醫療費用的重要依據 [2]。醫保辦人員每月定期抽查在院、出院病歷，對于輔助檢查醫囑不全、藥品超限制范圍使用、重復收費、分解收費等違規情況，分析總結后在院務會議上通報并將內容上傳至醫院內網，涉及的具體違規項目給予主管醫師經濟處罰。

4.特殊疾病門診治療。對于符合統籌基金支付范圍內的特殊疾病患者，建立單獨的門診特殊疾病專用病歷本并登記備案，由醫保辦統一管理。根據醫保中心安排，我院上報了多個單病種限價，該病種限價工作正在推進中。單病種限價的推行，將使參保人員得到真正的實惠，并減少醫保費用的開支。

5.完善網絡監控。按照醫保要求及時對計算機軟件管理系統進行升級、更新、維護，實時進行網絡監控審核，發現異常情況及時與上級網絡管理部門溝通。

三、政策宣傳落到實處，服務融入管理

1.定期對全院醫務人員進行醫療保險、生育保險、工傷保險、農村合作醫療等知識講座，把醫保各項政策及醫院規定下發各科室并及時上傳至醫院內網，讓科室每位醫務人員更能方便快捷的掌握醫保政策，提高其執行政策的覺悟和能力。隨時為醫務人員提供咨詢等服務，每月反饋科室存在的問題，提出整改意見，收集醫務人員意見，改進服務。

2.為使醫保患者熟悉醫保政策，減少矛盾糾紛，醫院將重要醫保政策制作成宣傳欄，在門診大廳、收費窗口及科室門口顯要位置向就診患者進行公示和宣傳。印發“衡水市醫療保險政策簡介”、“衡水市新型農村合作醫療相關政策規定”等宣傳資料給就診患者，方便其就醫住院。并將醫保政策和就醫流程制成宣傳彩頁粘貼于每個病室顯要位置，讓患者增加醫保意識，加強自我管理。

3.門診設有專門的醫保掛號、結算窗口，醫保辦門口顯要位置設立患者投訴箱，公布咨詢與投訴電話，方便參保人員咨詢，及時處理參保患者的意見和建議。

4.為醫保管理部門服務。定期核實醫保患者身份，杜絕掛床及冒名頂替，保證統籌基金的合理使用；加強溝通，盡量將問題在醫院解決，減少醫保管理部門的麻煩；全程陪同醫保人員進行外調工作；積極反饋參保患者的意見和建議，發揮橋梁作用。

四、提高自身素質和思想道德水平，加強自身監管

1.醫保辦工作人員選擇有醫學專業基礎、有管理素質的人員，進行系統學習，合格后方可正式上崗。不定期組織業務培訓，業余時間進行充電式自主學習，打造一專多能的復合型人才。

2.實行節假日值班制度和“首問負責制”。為保證參保人員在節假日就醫，我們增加了工作人員，實行節假日值班。患者咨詢的問題落實首問負責制度，誰第一個接待，誰負責到底，直到患者滿意為止。

3.制訂工作計劃，確定一年的工作目標和方向，認真組織實施；定期做工作總結，提出下一步工作方向及改進措施。

幾年來，醫保辦本著全心全意為患者服務，為醫保管理事業奉獻的精神，從實際出發，注重各環節的細節管理，確保了醫院醫保工作的順利進行，得到了患者的認可，促進了醫、患、保和諧關系的健康發展。

參考文獻：