醫保崗位管理制度
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醫保崗位管理制度范文第1篇
1完善醫保管理體系建設
1.1建立健全醫保管理組織
為有效提高醫保管理質量，中心成立了醫保管理領導小組、工作小組，建立了由醫療、護理、醫技、藥劑、財務、收費、信息、全科服務團隊等多個部門協作的組織機構，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個部門相互配合與支持，形成醫保管理工作的合力；明確崗位分工和強化崗位職責，有效結合醫保質量管理與醫療質量管理，強化醫保管理與環節控制，確保醫保管理制度及政策的貫徹執行和落實，堅決杜絕醫保基金的不合理使用。
1.2領導重視支持醫保管理
中心領導高度重視醫保管理工作，思想統一、目標清晰、責任明確，全面協調醫保管理工作。在日常工作中，嚴格遵守醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策。每季度召開醫保工作專題會議，研究部署醫保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫保工作有序、規范開展。
2注重醫保政策學習宣傳
2.1有效開展醫保政策培訓
在新形勢下，醫保政策越來越受到社會各界、各類人群的關注，不斷加強醫保政策的繼續教育，可以提高醫護人員在醫保管理環節控制上的整體素質［2］。中心每年組織多次醫務人員學習醫保政策，邀請區醫保辦的專家來中心輔導培訓。通過專題講座、院報、“三基”等形式，做好醫保政策、防范醫保欺詐等內容的培訓及警示教育工作，不斷規范中心醫務人員醫療服務行為，每年對新進醫務人員集中強化培訓。為規范醫療保險服務、方便醫師更好掌握適應證用藥，中心將《寶山區醫療保險服務指南》和《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》下發到每位醫務人員。同時通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯系橋”微信群等平臺將有關內容掛在網上，醫務人員可以隨時查閱學習醫保政策。醫療保險管理是一門專業性強的業務，醫務人員需要不斷學習，提升自身素質，提高管理水平和業務能力，才能更好地成為社區衛生服務中心醫保管理和環節控制的主力軍［2］。
2.2加強社區醫保政策宣傳
中心有效開展各種形式的醫保政策、“反醫保欺詐”等醫保知識宣傳活動。充分利用區醫保辦下發的“醫保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫樓候診區滾動播放案例集錦，進一步強化參保人員的法律意識。結合醫保年度轉換日，積極開展“反醫保欺詐”主題宣傳活動，不斷增強參保人員共同維護醫保基金安全的責任意識。同時，開辟社區聯動宣傳平臺，與轄區內街道辦事處、各居委會加強聯動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區健康報等渠道宣傳醫保政策，促進醫保宣傳走進社區、走進家庭，增強廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實維護醫保基金的安全運行和保障參保人員的合法權益。
3貫徹落實藥品管理制度
中心藥品采購規范，形成由藥劑科專人負責、藥事管理委員會監督的管理機制。積極配合推進上海市醫藥采購服務與監管信息系統的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統全量、直通采購，采購信息及時、準確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運行。嚴格貫徹落實滬人社醫監（2015）34號《關于進一步加強定點醫療機構門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統計、監測工作，有效防范騙保販藥、維護醫保基金安全。
4規范內部監督管理制度
4.1完善醫保監管體系建設
充分發揮領導小組的作用，定期督查臨床科室和各社區衛生服務站醫保政策的落實情況；抽查審核門診電子病歷，審核內容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準確收費情況；缺陷問題及時反饋、限期整改、動態跟蹤，形成完善的監督和約束機制。
4.2加強門診委托配藥管理
根據《關于保證參保人員醫保用藥等有關問題的通知》和《關于進一步加強本市醫保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參保患者用藥安全，管好用好醫保基金，中心加強了醫保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強預檢、掛號收費、門診醫生等崗位人員對就診對象身份識別的責任意識，做到責任明確、各環節嚴格控制。預檢人員嚴守第一關，發現身份信息不匹配時認真做好解釋宣傳工作；臨床醫生在接診時，須認真核對患者醫保卡信息，堅決杜絕冒用他人醫保卡就診的現象發生；收費處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫生疏忽而發生違規使用醫保基金現象的發生。同時，借鑒兄弟單位經驗，進一步加強代配藥制度的管理，切實維護醫保基金安全。
4.3執行違規醫師約談制度
根據《寶山區執業醫師違反醫保有關規定約談制度》的要求，每月對醫保執行情況進行自查，對違反醫保有關規定的執業醫師發出約談通知，由醫保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發現的問題及時落實整改，并加強跟蹤、監督，對部分醫務人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。
4.4落實醫保定期自查制度
完善醫保自查制度，堅持自查月報制度。醫保管理工作小組每月對中心醫保各項工作進行自查。處方點評小組每月開展門診以及社區衛生服務站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫務科、信息科定期對性別相關檢驗項目醫保結算情況、臨時上門服務醫保結算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進行自查。自查結果按時上報區醫保辦監督科，對自查中發現的問題，醫務科及時反饋當事人、落實整改、跟蹤監測并納入考核。每季度召開醫療質量講評會，通報自查，提高了醫務人員安全意識及遵守醫保相關制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業務知識、強化醫保自查小組職能、動態調整自查內容，切實提升自身醫保政策水平。
4.5異常醫保費用動態監控
醫保管理工作小組加強門急診日常管理，重點關注異常就診頻次、異常就診費用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報渠道，及時發現參保人員就診和醫療費用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費用增長較快的藥品進行重點監控，切實規范醫療服務行為。
4.6未納入醫保聯網服務站監管
為切實維護醫保基金的安全運行，制定、落實未納入醫保聯網服務站的醫保卡管理制度，定期督查執行情況，原則上做到卡不過夜。
5年度醫保預算合理可行
根據歷年的醫保執行情況，年初制定科學、可行的醫保年度預算報告。每月及時上報上月醫保預算執行情況分析和自查報告。在執行過程中嚴格控制醫保費用的不合理增長，對發現的問題及時采取相關措施，并落實整改，使醫保各項指標執行在可控范圍。
6持續改進醫保信息管理
6.1健全醫保信息管理制度
建立并完善醫保信息安全管理制度、機房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設置AB角，軟件和硬件系統由專人管理、定期維護，并及時更新。嚴格按照規定，做到內外網物理隔斷、機房環境溫濕度的監控。嚴格落實機房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負責，每日上傳明細，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業務系統及醫保網絡正常運行。
6.2完善醫保網絡安全管理
落實第三方服務商的監控與管理、員工的保密工作、數據導入導出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫務人員均簽訂《信息安全工作協議》，提高了醫務人員的信息安全意識，有效保障了網絡信息安全。
6.3醫保費用實時更新公開
中心所有的藥品、開展的檢查、診療項目的費用信息實行電子屏滾動播放、實時更新，方便患者查詢和監督。
7小結
醫保崗位管理制度范文第2篇
關鍵詞：自身建設；提質增效；搞好服務；
中圖分類號：F84 文獻標識碼：A 文章編號：1674-3520（2014）-04-00271-01
我國醫療保險制度改革正在穩步推進，各種醫療保險政策正在融合，覆蓋的范圍正在不斷擴大，這對我們醫保經辦機構的職責和任務提出了新的要求，如何做好醫保經辦工作？這一課題需要我們不斷地研究和探索。
一、從主管部門到各級經辦單位都應重視、采取具體措施是做好醫保工作的關鍵。
（一）高度認識，具體要求。做好參保人的醫保工作，醫療經辦機構領導不僅需要在人員、設備及經費上給予足夠的重視，而且需要明確“醫保工作無小事”，要做到思想統一，要求明確，認識到位，信心堅定。分管領導要親自抓，各級管理單位要逐級落實，認真做好分管科室的各項工作安排，積極統籌各科室間的職責往來。要確保做到組織領導到位，責任落實到位，監督管理到位，確實做到工作有人抓，業務有人干，各負其責，各盡其職，為醫保工作的順利開展提供可靠保障。
（二）研究政策，制定措施。做好醫保工作關鍵在于制定科學合理的政策機制，關鍵在于實施高效的適用措施。這就需要分管領導根據醫保政策，建立新的管理機制，認真研究醫保政策調整內容，精心組織實施，認真規劃工作布局，大膽探索和創新運行機制，采取新的管理措施，落實醫保政策的分析和傳達，監督檢查各科室的醫保工作情況，保證新制度的平穩過渡。同時要總結本地實際，借鑒和參照周邊同行的做法，按照讓參保人得到實惠的原則，制定出臺具體操作性和可行性的參保實施方案，形成惠及服務轄區參保人的醫保體系。
二、制定健全制度，監管規范是做好醫保工作的保障。
（一）健全基金管理制度。抓住收、管、支3個環節，嚴格執行并進一步完善醫保基金管理制度。在收入環節，要做到參保人員應繳費用和政府補貼要應收盡收，充分利用現有的金融服務網絡，經辦機構和基層聯絡人員盡可能不過手現金；在管理環節，醫保基金無論從哪個渠道征繳和劃撥，都要納入社會保障基金統一賬戶管理，并單獨列支，重點監控，問題稽查相結合的機制，減少不合理支出；同時做好說明解釋工作，以得到居民和醫療機構的理解和支持。
（二）規范各個環節的管理。在“兩定”管理中，實行制度管理、協議管理、跟蹤管理。對符合標準的醫院和藥店通過簽訂協議進行定點管理，規定醫院應該達到的服務質量和應滿足的條件。醫審、醫管科人員應采取定期查房、查院，包片包院方式，實行全程跟蹤服務管理，市內查房一周不少于二次，市外一周不少于一次，加大了就醫前臺的事前監督，通過查房查院，防止了資金的流失，堵塞醫保基金支出漏洞。
（三）強化信息數據管理。繼續加強醫保數據管理，深入研究和開發醫療保險計算機管理軟件程序，做好醫保卡密碼設置的研究工作；進行加強信息統計工作，參照職工醫保制度設置，進一步補充居民特有的分類指標，并要進行單獨分析。通過分析，尋找規律，發現問題，完善政策和相關標準。同時信息科統計的信息及時分析的結論，應與財政部門、衛生部門及醫療機構、民政部門共享。
（四）優化醫保申請管理流程。要制定簡便易行的居民經辦服務辦法，方便居民登記、參保、繳費、報銷統一協調的工作程序，建立完善各項工作流程、標準和規范。另外在報銷環節，最好制定一個簡易好懂的公式，讓居民自己就能算出個人自付多少和醫保統籌支付多少了。
（五）強化基金安全做到專款專用。醫保經辦機構要與定點醫療機構加強信息合作，建立就醫費用網上結算，醫保基金網上支付的通道，并為每個參保人辦理專用的醫保卡，方便參保人在醫療機構刷卡看病，既減少現金流量，提高報銷效率，又便于醫保基金的管理；另醫保經辦機構還要與銀行加強協作溝通，為安全起見，為每一位參保人辦理醫保專用存折（或銀行卡），報銷的費用直接計入醫保存折，方便參保人支取的同時，也加強了對資金的管理。
三、強化業務，注重效率是做好醫保工作的前提。
醫保崗位管理制度范文第3篇
一、煙臺市醫療保險基金運行基本情況
1.醫療保險覆蓋面不斷擴大。目前，煙臺市已構建起以城鎮職工基本醫保為主導，全面履蓋城鎮居民、個體戶及靈活就業人員、離休人員的醫療保險體系。全市城鎮職工醫保2013年參保人數達198.7萬人，城鎮居民2013年參保人數為82.4萬人，參保率達96.12%。
2.醫保基金高效運行，保障水平不斷提高。2013年我市職工醫保住院242463人次，住院醫療大病救助16745人次，住院率為13.24%，人均次住院費用9624.62元，自付比例27%。城鎮居民醫保住院、特殊病門診10.23萬人次。
二、醫療保險基金財務管理存在問題
當前我市醫保基金高效運行的同時，基金財務管理還存在一些問題需要不斷改進：
1.財務核算基礎工作不完善。從財務核算工作來看，當前應用的基金財務核算軟件是在獨立運行的環境中進行操作的，并未實現與醫保業務系統前臺數據的連接。大部分財務數據處理還是依靠手工錄入，再應用財務核算系統進行匯總與記帳。這種工作方式強度大，準確率低，容易導致財務數據與業務數據不一致等錯誤。
2.財務監督職能不健全。根據《會計法》的規定，會計機構和從業人員的工作職責是核算和監督，但是在當前醫保基金財務管理工作中，財務科只負責核算，僅限于完成記帳、制作報表、付款等基礎工作，很大程度相當于出納的工作內容，而沒有真正發揮嚴格審核與監督的職能，或僅僅是進行事后審核，造成財務監督乏力，審核漏洞較多的局面。
3.未發揮財務分析職能的應有作用。由于我國人口基數大，醫保基金財務工作人員相對缺乏。目前縣區一般由兩名財務人員同時管理醫療、生育工傷、居民和未成年居民多項保險的財務。隨著參保人數越來越多，基金征繳和結算的工作量也日益加大。在這種情況下，財務人員的大部分時間必須用于處理記賬、算賬、報表等基礎工作，而沒有精力對基金運行情況進行系統地監測與分析、管理和控制，做好風險規避研究工作。因此，當前醫保基金財務管理工作并未發揮出財務分析與管理職能的應有作用。
三、改進醫保基金財務管理的對策
1.提高會計核算系統的自動化水平。獨立運行的財務核算系統無法減輕財務人員數據錄入等煩瑣工作，為提高工作效率，應盡快進行財務軟件與前臺業務數據連接的技術改造，實現財務數據與業務數據的共享，保證入口端與出口端的數據，均可利用計算機系統進行轉換并自動反饋在適當的記帳憑證上，再匯總生成各項收入與支出帳目。通過應用計算機系統的自動數據傳輸取代手工數據錄入，提高了財務數據的準確性與及時性，為業務部門提供數據支持。
2.完善財務管理制度。根據《社會保險基金財務制度》、《社會保險基金會計制度》、《社會保險經辦機構內部控制暫行辦法》等有關文件的規定，結合醫保基金財務管理的具體工作需要，制訂和完善各項財務管理制度，嚴格規定財務人員崗位職責，建立內部控制制度，執行責任分離、授權審批制度、重點崗位定期輪換制度，形成一切按制度辦事的良好工作風氣，提升財務人員廉潔自律的意識，保證各種違規現象得到有效遏制。
3.充分發揮內部審計職能。建立健全內部審計制度，按照審計制度要求，定期對基金賬目處理、會計憑證、銀行賬戶實行必要的核查，保證賬賬相符、賬實一致。另外，還要監督基金支付業務數據情況，不定期對醫療結算、報銷支付進行核實。對于醫保經辦工作的薄弱環節，要重點設立控制點，擬訂審計計劃，監督檢查單位各職能科室經辦業務的合法性與合理性。特別是要重點稽查參保單位的繳費基數，以及定點醫院的相關數據。通過落實內部審計工作與規范業務流程，形成相互制約、相互監督的工作機制，確保財務支付的正確性和合理性。
4.切實履行分析、預警、監測基金的職能。醫保基金運行管理的主要工作環節包括預算、籌集、結算、支付、決算、報表等。在基金財務管理工作中，不僅要準確、及時、完整地跟蹤基金運行情況，還要積極利用各種財務資料，通過各項指標體系，分析監測基金運行狀態、走勢，對基金運行過程中出現的異常情況及時進行預警。例如，針對基金支出指標中的醫療門診慢性病、門診嚴重疾病、住院特殊病種專項支出、醫療衛生材料與藥物支出等相關項目進行重點監測；針對基金運行指標中統籌基金本期結余率、累計結余率、統籌基金結余的變化趨勢進行科學、系統的分析。
通過上述各項分析與監測工作，及時發現基金運行中隱藏的各種問題與紕漏，明確需要完善的工作環節與相應的措施，提出具有傾向性與可行性的建議和意見，規避和分散基金風險，從而保證醫療保險基金安全有效地運行。
四、結語
醫保崗位管理制度范文第4篇
要提高醫院醫療保險管理水平、降低醫療成本，可引入精益管理和環節控制管理模式來做好醫保基金的合理使用。闡述了二級醫院通過醫療保險管理制度和政策宣教、醫保定額精益管理、信息化立體網監管控制、醫療保險管理成效與考核評價體系、醫療保險基金監管與稽核、創新醫療保險環節控制等多方面齊頭并進措施，將醫院醫療保險工作提升到新的管理和服務高地。
【關鍵詞】
醫療保險；精益管理；環節控制
精益管理來源于20世紀80年代的豐田生產管理，是一種注重改善質量、提高效率和降低成本的先進管理理念［1］。面對醫療保險費用的日益增長，各醫療保險管理和經辦機構加大了對定點醫院的管理和監督力度。醫院醫療保險管理存在很大的挑戰并面臨著改革與創新。醫院將通過以改進醫療服務、降低醫療成本、重視醫療保險精益管理、加強環節控制來做好醫保基金的合理使用。精益管理作為一種科學有效的管理模式，將其應用于醫院醫療保險管理，對于提高醫院醫療保險綜合管理水平，改善醫療保險服務質量，有著極為重要的意義［2］。新疆維吾爾自治區人民醫院北院地處新疆邊疆民族地區，坐落在首府烏魯木齊市，是一所集醫療、教學、科研、預防保健、社區服務為一體的二級甲等綜合型醫院，是醫保、新農合以及商業保險的“定點醫療機構”，也是烏魯木齊市120急救的院前急救站。近10年來，該院依托自治區人民醫院強大醫療資源，堅持公益性質，以患者需求為導向，以常見病、多發病和老年病診治為基礎，承擔基本醫療職能，開展特色優質醫療服務，在醫院運營中不斷改革創新，優化管理模式，轉變經營理念，持續提高醫療質量和服務效率，讓來院看病就醫的患者享受三級醫院的醫療服務，二級醫院的醫療收費待遇。面對當前醫療保險支付方式的改革和醫療保險基金監管督導，部分大型三級醫院已經開展了醫療保險精益管理和環節控制工作模式，這對醫院醫療保險管理、醫療經濟運行和醫療保險基金安全帶來了正效應。為進一步促進該院醫療保險工作走向科學化、規范化、制度化、信息化管理，醫院在推進醫療保險精益管理方面初步建立了行之有效的管理模式。本文通過該院實施醫療保險工作成效為目標，基于醫院醫保定額科學、合理分配使用、醫療保險基金安全運行為抓手，不斷探索二級醫院醫療保險精益管理和環節控制模式。
1具體做法
1．1多渠道、多層次、多形式宣教醫療保險政策醫療保險的政策性很強，工作涉及醫療過程的多個環節。醫務人員對國家醫療保險政策正確認識、理解和掌握，是向醫保患者提供醫療保險優質服務的基礎。該院引入精益管理理念，通過在全院范圍內對內科片區、外科片區、醫技片區、護理片區和窗口收費人員組織開展醫療保險政策解讀、精益管理模式和醫療服務協議專題培訓，設立政策宣傳欄、匯編醫療保險政策應知應會手冊、在醫院內外網站內設置醫療保險政策專欄等多種形式，向參保人員普及和宣傳醫療保險政策和制度。
1．2以醫療保險精益管理目標為核心，堅持以患者為中心，提供優質醫療服務醫院“以患者為中心”是實施醫療保險精益管理的首要原則，減少患者就醫流程是節約患者時間、提高醫療服務效能是落實精益服務目標的必然要求。醫院按照精益管理理念，不斷優化管理模式、創新服務模式，為患者提供人性化的服務［3］，醫院通過改造門診各診室，將相關科室集中于同一區域，減少流程環節，推行掛號與收費窗口一體化、各類報告單集中在門診大廳自助打印、設立導診咨詢臺與專科分診臺等多項措施，整合窗口功能［4］。
1．3建立醫療保險精益管理考核制度和環節監控體系
1．3．1醫療保險政策的正確落實是醫療保險精益管理的重要內涵精益管理能否在醫院成功推行，取決于全院職工的共同努力。醫院精益管理方案制定完畢后，醫療保險辦公室（以下簡稱“醫保辦”）工作人員深入臨床科室解讀方案內容，現場答疑解惑。患者來醫院就診，需要醫務人員正確宣傳醫療保險政策，嚴格落實醫院醫療保險規章制度。因此，醫院醫療保險精益管理和環節控制需要全院醫務人員共同參與，形成合力。
1．3．2以醫療保險制度和考核體系為抓手，建立全方位環節監控體系強化醫院醫療保險管理制度的落實和追蹤，建立常態化考核體系和監控機制，這是做好醫院醫療保險工作的有力抓手。醫院千分質量考核中，對醫療保險服務進行全方位環節監控，加強醫療保險精益管理和環節質量控制。對每次檢查中發現的醫療保險違規問題進行綜合分析，存在爭議的問題要經過醫療保險基金管理專家小組討論決定，促進服務質量不斷改進。若臨床科室醫保醫師給醫保患者違規使用醫保基金導致醫療保險經辦機構拒付的，需依據醫院醫療保險管理制度追究相應的臨床科室和責任醫師，并進行經濟處罰。
1．3．3通過推廣臨床路徑減少過度醫療及醫保費用的不合理增長2009年，原衛生部下發了《臨床路徑管理試點工作方案》，在北京等12個省市部分醫院開展了臨床路徑管理試點工作［5］。醫院將臨床路徑這個新型的現代化模式作為規范醫療管理化一個重要抓手，對控制醫療成本、降低醫保費用、保障醫療質量起到了核心作用，臨床路徑規范化的診療流程為醫療保險支付方式付費標準的制定提供了可靠依據。實施臨床路徑，推行臨床路徑探索基于臨床路徑的病種成本、補償標準和支付方式，能夠控制醫療保險費用的不合理上漲，減輕患者負擔［6］。
1．4醫保定額的精益管理面對醫療保險費用的持續增高，如何控制醫療保險費用的不合理支出，是醫、政、保三方共同關注的焦點。該院為合理完成醫保各項指標要求，防止醫保超定額基金分攤甚至不能回收事件的發生，自2014年年初開始，醫院將各社保部門在醫療服務協議中撥付給醫院全年醫保統籌額度總額拆分，按照前3年各臨床科室實際發生的醫療指標為參考值取均數作為核定值進行二次分配，將總額拆分到各臨床科室，給各臨床科室核定收治出院患者人次、次均住院費用、藥品比例和材料比例，定期對各科室的完成情況督導，制定并實施獎懲方案。2013年該院市醫保結余醫保定額2319484．53元（2013年市醫保住院總定額為29790690元，2013年該院實際使用市醫保住院定額27471205．47元，導致醫保住院定額結余2319484．53元）。為了更好地用足、用好社保局分配給醫院的醫保定額，該院引入醫療保險精益管理與環節控制模式，經過信息化醫療保險系統環節控制和督導，2014年該院市醫保超定額4692400．74元（2014年市醫保住院定額為29790690元，2014年該院發生市醫保住院定額34483090．70元）。通過自身前后對比可以看出：該院2014年初實行了醫保定額精益管理，年初將各類社保部門分配給醫院的定額進行拆分，分配到每個科每個月需完成的具體醫保份額，在醫院和各科室的醫療保險定額運行協議中體現每個臨床科室收治各類醫保患者的人次上限和下限，即控制好收治人次的左右區間，同時將全院的均費分4個檔次核定每個臨床科室的次均住院費用，內系各科室藥品比例不超過36％，外系各科室藥品比例不超過34％，外系各科室材料比例不超過20％，醫保辦按季度對各科室的上述業務指標進行平衡，以確保各臨床科室收治的醫保患者發生的醫保基金既不結余也不超出核定的區間。
2創新醫院醫療保險環節控制
2．1調整醫院醫療保險監管的內容和方式當前“先結算，后稽核”的管理模式依然是主流，這種事后控制的管理模式主要存在以下3個弊端：一是阻礙了稽核工作效率與質量進一步提升；二是缺乏實地稽核，醫、保、患3方溝通存在不足；三是只注重事后罰款的控制辦法對于醫院的監督作用有限，不能夠及時制止和糾正不規范的醫療服務行為［7］。為了做到真正意義上的醫療保險事前、事中、事后全方位監管，醫院主要從以下兩個方面入手。
2．1．1實地事前、事中監管，盡量減少事后滯后管控由醫保辦工作人員組成的醫療保險監督小組，每周定時到各科室監督管理，分別從有無掛床住院、空床住院、分解住院、冒名頂替住院，有無違規使用醫保限定性藥品，有無患者身份識別表等醫保協議中規定的相關內容著手，對違反醫療服務協議相關內容的醫保醫師即時培訓，解讀醫療保險政策。
2．1．2建立信息化立體網環節控制醫保辦工作人員每周在醫院信息系統中對自己的布點科室進行稽核，通過信息化立體網環節控制。主要針對是否合理使用限藥、是否在病程記錄中將所做的檢查具體描述等，將違規的具體情況記錄登記，對稽查出的醫療保險違規問題及時反饋、立即落實、督導整改，同時下科給違規醫保醫師講解醫保政策。一手抓實地監管，一手抓信息化監管，真正意義上做到了事前、事中、事后全方位覆蓋的醫療保險管理模式，能更好的監督醫療保險基金的使用情況，防止基金拒付的發生，確保醫院醫療保險基金安全、平穩運行。
2．2推行臨床科室“行政秘書”崗位和醫療保險兼職協管員崗位，開展醫療保險落實控制醫院設立臨床科室“行政秘書”崗位和醫療保險兼職協管員崗位，主要負責臨床科室主任行政工作的安排、處理，側重在臨床科室宣傳醫療保險政策。為更好地提高“行政秘書”對醫療保險政策的知曉度，每周安排一次醫保辦與行政秘書的“醫療保險政策討論會”，討論醫保政策新動態及臨床醫保醫師遇到的醫療保險政策疑難問題。醫療保險政策的宣傳工作通過醫保辦和行政秘書共同協作，能更好地為各科室杜絕醫保限定性用藥的違規使用、控制次均住院費用，嚴格落實醫療保險政策，減少醫療保險基金拒付等方面起到極大的作用。
2．3以合理反饋為橋梁，形成有效協作機制醫院建立了醫療保險數據監測和上報機制，將數據分析結果定期向院領導、臨床科室、相關管理部門在院內自動化辦公，網上反饋，形成院內溝通與合作機制。醫保辦與各臨床科室根據費用情況及科室特點有效溝通，根據實際情況適時調節管理目標和方向［8］。
3促進醫院醫療保險精益管理的對策
3．1調整職工工作觀念醫院醫療保險精益化管理和環節控制模式的推行，需要職工不斷地調整自己的觀念，醫院對醫務人員實施常態化每季度三技考核，讓其具備多技能、互有良好的團結協作能力等，不斷學習業務本領來適應醫院改革的新要求［9］。調整每位醫務人員的思維，將其日常工作和醫療保險考核標準，醫保定額管理，與能夠推動醫療工作效能提升的指標聯系在一起，并將上述考核指標納入醫院績效核算和經濟運行的全過程，提高醫務工作者的積極性。通過激發醫院內在活力，堅持“多勞多得，優勞有得”的獎勵機制，調整醫務工作者的工作觀念。
3．2強化醫保定額精益管理醫院通過醫保定額拆分的方式二次分配到各臨床科室，確保各類社保經辦機構分配給醫院的醫保定額既不結余，也不超出醫保定額合理區間范圍內的核定比例。醫保工作通過精益管理和環節控制模式，一方面嚴格督導并控制次均住院費用，每月醫院核定的內科體系的藥品比例以及外科體系的材料、藥品比例；另一方面將全院平均住院日和床位使用率核定在某個科學化、本土化的范圍內，加快床位周轉，合理控制醫療保險基金的支出。
3．3全程稽核住院醫療費用每位住院患者的醫療費用由檢查費、化驗費、治療費、藥品費、手術費、其他費等組成，醫療費用的增長就是其中某一項或是某幾項過度增長的結果。醫院醫療保險專職稽核人員采取分級、分層、包片的方式通過信息化質控和追蹤，時時監管每位醫保醫師的醫囑和運行病歷，重點稽查規范用藥、合理檢查、合理化驗、合理治療等醫療全過程，對過度醫療行為，嚴格按千分質量考核進行處罰。對違反醫療服務協議，違反醫保政策和醫保管理制度者從嚴處理，臨床科室因違規產生的醫療保險基金由責任醫保醫師全部承擔。只有將每個稽查環節控制工作到位，才能保證患者住院期間的醫療費用用到刀刃上。
3．4在不同醫院之間建立醫療保險政策交流和學習的平臺部分醫院醫療保險管理和業務人員參加本地區舉辦的醫保研討會、醫療保險沙龍或培訓班的形式創造工作和學習的交流平臺，通過同行之間的聯系與合作，達到相互學習、取長補短、共同提高的成效。另外也可以通過本地區的醫院協會醫院醫療保險專業委員會提供的各類培訓學術會議，促進不同醫院，多個專業出身的醫院醫保管理和業務經辦人員的交流與協作，相互取經，將學到的醫療保險管理經驗、創新方法、工作機制帶回各自的醫療保險工作崗位，從而更好地做好所在醫院的醫療保險工作。通過交流平臺，及時發現各自醫保工作中的問題，并快速解決問題，通過持續改進，使醫院醫療保險管理邁向規范化和精細化。
3．5建立醫院醫療保險管理委員會定期例會制度醫院醫療保險管理委員會每季度召開全體會議，討論這一季度全院的醫療保險定額運行情況，醫療數據匯總通報，醫療保險指標分析，醫療保險稽核中存在的問題匯總，持續改進措施，由該管理委員會決定下一步需要解決的問題和工作的目標。通過醫療保險管理委員會的職能和作用，進一步推進醫院醫療保險精益管理和環節控制模式向深度和廣度發展。
參考文獻
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醫保崗位管理制度范文第5篇
其實，這種看似“倒退”的藥品管理措施，實際上推動了藥品分類管理的規范化。
對藥品實行分類化管理，是目前國際上通行的一種做法。美國、日本、英國、德國等國家，以及我國的港澳臺等地，都建立了藥品分類管理制度。我國的藥品分類管理制度起步較晚，至今不到10年。實行分類管理的核心目的，就是有效加強對處方藥的監督管理，防止購買者濫用藥品而危及健康。同時，通過規范對非處方藥的管理，引導消費者科學、合理地進行自我保健。
目前我國的藥品分類管理還遠不夠規范，這既有經營者的原因，也有消費者的原因。有的經營者為了追求利益的最大化，不按規定銷售藥物；有的消費者就是為了圖方便。奧運讓經營者和消費者找到了利益的結合點，對照為迎接奧運出臺的一些藥品管理規定，經營者看到了自己管理上的不足；消費者認識到藥品安全的重要性遠勝于方便。于是，藥店違規銷售藥品的少了，消費者自覺按規定購買的多了。
山東省龍口市食品藥品監督管理局 張鐵鷹
望異地刷卡“看病”這樣的利民舉措再多些
盡管說，許多地方實行醫保屬地管理、醫保定點醫院是有一定道理的。由于各地經濟發展不平衡，不同地區之間醫保政策尚存在較大差異，一時難以接軌；異地的醫療機構不受所屬醫保統籌地區的政策約束和具體管理，其醫療行為容易失控。
更多情況下，有的地方限制患者外出就醫，是擔心影響當地醫院的生存和發展。因此，許多參保人員外出看病卻得不到當地醫保部門的同意。個別雖獲準外出就醫，但所能享受的醫保報銷比例也比在當地醫院看病要低，這些無疑都對“個人醫保賬戶異地取現”形成一定障礙。
應該說，許多便民利民的服務不是不可為，而是未作為，真要解決此類問題并不太難。如，常州由在外地的參保人員到市醫保中心辦理申請手續，個人賬戶劃入的金額每半年通過交通銀行卡發給本人，這樣參保人員在外地看病時，可以直接從銀行卡中提出現金，從而減少了往返奔波的勞累。
或許對于多數管理者來說，是不會遇到個人醫保賬戶異地取現難這樣的煩惱的，所以他們也就很難體味到基層群眾的甘苦。有鑒于此，相關部門和領導不能被現有政策法規所局限，更不能以自己的生活常態劃線，而是要傾聽群眾呼聲、體察群眾情緒、關心群眾疾苦，并從有益社會和諧和群眾受惠的角度出發，誠心誠意為民辦實事。但愿異地刷卡“看病”這樣的利民舉措再多些。
工人日報
40萬人棄醫為哪般
據7月5日《中國新聞周刊》報道，中國衛生人才網提供的數據表明，最近6年，我國共有100多萬人通過了臨床執業醫師資格考試，其中40萬人沒有注冊。也就是說，這40萬人最終沒有選擇從事臨床醫療職業。這么多人放棄醫生職業，作出了轉行的決定，初看上去讓人覺得有些不可思議，細加分析，其實是有深層次原因的。歸納一下，不外乎想做醫生而不能如愿、能做醫生而主動放棄這兩種情況。
放棄的人已經放棄，重要的是如何留住那些依然堅守在醫療崗位上的600多萬名醫生。這其中需要社會的努力，為醫生們提供一個和諧的生存環境，讓他們能專心科研、全心全意治病救人，不用再為醫院盈利、正常運行而費心。
這也需要患者的理解，給醫生創造寬松的環境。
醫生本身也應該加強素質建設，加強醫德培養，重塑良好的醫生形象。
最后，還需要國家加大投入，將醫生和患者之間“錢”的紐帶斬斷，建立一套能夠讓醫生“靠技術而不是靠回扣吃飯”的機制。
