醫保費用管理制度

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醫保費用管理制度范文第1篇

關鍵詞：事業單位;醫療保險管理;存在問題;完善對策

事業單位的良好、穩定發展需要由單位員工的共同努力才能實現，單位領導只有切實考慮員工的利益，才能激發員工的工作熱情和工作積極性。事業單位通過醫療保險管理的實施，降低了單位員工在患病之后的風險，最大化的保證了員工的利益。目前事業單位的醫療保險管理中還存在一些問題，對醫療保險工作造成了不同程度的影響，只有制定有效的措施對這些問題加以科學解決，事業單位才能構建完善的社會保障體系。

一、事業單位醫療保險管理的含義

醫療保險管理是依靠相應的機構和程序實現的，涉及到醫療活動的全部過程，通過醫療保險管理，可以確保醫療活動按照規范的程序順利開展，發揮醫療保險制度的最大價值。醫療保險管理包括兩個管理層次，分別是國家的宏觀管理和醫療保險機構的微觀管理，國家通過頒布相關的法律法規以及政策，對醫療保險管理進行指導和調控；醫療保險管理機構的職責是對醫療保險資金進行控制、對醫療保險活動進行監督。事業單位醫療保險管理需要從六個方面來實現，首先應該自上而下建立完善的醫療保險管理機構，做好基礎設施建設；根據醫療保險的不同服務項目，制定科學、科學合理的費用標準；從省、市宏觀層面對醫療保險專項資金進行調控，根據醫療保險的不同需求合理分配醫保基金，確保全面醫保的實現；完善醫療保險項目，實行多元化套餐服務，提供更多的醫療保險項目供員工自由選擇；對繳費年限進行規定，并將醫療待遇劃分成不同等級，為醫療保險建事業建設的持續深入創造有利條件；做好對醫院醫療服務的監督，將醫療保險進行落實，科學計算醫療報銷費用。

二、事業單位醫療保險管理中存在的問題

1.醫療保險制度不夠完善。完善的醫療保險制度能夠對醫療保險管理進行規范，是將醫療保險進行落實的重要保證。我國事業單位醫療保險管理起步較晚，相關體系還不夠成熟，還沒有形成較為完善的醫療保險制度，制約了醫療保險管理的發展。醫保中心不同部門之間的責任劃分不明確，沒有將醫保中心部門的醫療保險責任進行落實，患病員工在報銷醫療費用的時候找不到相關負責部門；醫?；鹪谶M行分配的時候，沒有制度進行約束，醫療保險資金不到位現象比較常見；沒有建立完善的監管機制，對醫療機構的監管力度不足，無法保證醫療服務質量，對醫療保險管理造成影響。

2.醫保費控制不到位。對醫保費進行有效控制是事業單位醫療保險管理中一項重要工作，醫療保險制度的不完善增加了醫保費的控制的難度，經常出現醫保費結算不合理現象。事業單位根據醫療保險服務項目類型對醫療報銷費用比例進行明確劃分，在進行費用結算的時候往往會存在不科學現象；沒有建立成本制約機制，事業單位在對運行成本進行預算的時候，沒有將醫療保險費用考慮在內，經常出現醫保費不到位現象；沒有對員工出入院標準進行規范，容易造成醫保費過高現象；缺乏對院中住院期間以及結算之后的監督與檢查，醫療費用的審核標準不統一、不規范，很多醫保費的用處不明確。

3.對醫療機構的監管力度不足。醫療機構的職責是為患病員工提供醫療服務，對醫療機構進行監管是醫療保險管理中的重要環節，能夠保證患病員工的就醫質量，提高醫療保險管理水平。對醫療機構的監管力度不足，是當前事業單位醫療保險管理中普遍存在的問題，沒有成立專門的組織或者機構對醫療部門實施監督和檢查，醫療保險管理存在漏洞；有些醫院為了追求經濟效益，經常增加一些沒必要的檢查和治療項目，增加了醫療保險費用；對醫院的用藥明細不夠清晰，員工在治療過程中隨使用的藥品價格不統一，導致醫療費用結算不合理，無形中增加了醫療保險基金的壓力。

4.缺乏技術參考和實例借鑒。事業單位醫療保險是社會基本醫療保險中的重要組成部分，完善了社會保障體系，作為社會基本醫療保險中的補充內容，相比于其他企業或者單位的醫療保險管理，事業單位醫療保險管理處于起步探索階段，相關制度和程序都不夠完善，沒有比較先進的技術和豐富的經驗，管理工作的開展難度比較大。在對醫療保險類型進行設計的時候，受技術限制，保險類型種類較少，無法滿足事業單位實際的醫療保險需要；由于缺乏優秀的管理實例作為參考，在建立醫療保險管理機構的時候，考慮不夠全面，服務平臺功能建設不夠全面，無法充分發揮管理機構的職能。

三、事業單位醫療保險管理的完善對策

1.提高對事業單位醫療保險管理的重視。要想做好事業單位醫療保險管理工作，就要從思想上認識到醫療保險管理的重要意義，事業單位領導應該將醫療保險管理作為單位運營管理一部分，明確醫療保險管理在促進單位發展過程中起到的作用，轉變經營觀念和管理思路，以國家頒布下達的法律法規為基本準則，結合單位員工的實際情況，制定科學、規范的醫療保險管理制度，為員工的身體健康提供重要保證。加強內部管理，針對醫療保險管理中容易出現爭議或者矛盾的環節進行明確規范，比如建立藥品使用規范、出入院規范等，將醫療保險管理做到位。

2.完善事業單位醫療保險管理制度。建立完善的醫療保險管理制度，對事業單位醫療保險管理工作進行嚴格的規范。將醫療保險管理責任進行明確的劃分，協調不同管理部門之間的關系，將管理責任進行落實，保證員工在就醫之后可以及時得到相應的醫保費用；制定完善的醫保基金分配方案，結合事業單位的發展實情，根據醫療保險費用補償需求，對醫?；鸹鹂茖W調控，確保能夠將醫?；鹩玫秸?，最大化的發揮出醫保基金的作用；建立信息公開制度，使醫療保險管理公開化、透明化，同時要發揮員工的監督和輿論作用，實施舉報有獎制度，避免醫療保險管理違法現象的發生。

3.創新醫保費結算方式。事業單位應該對醫保費結算方式進行創新，加強對醫保費的控制，確保相關費用的科學性及合理性。結合自身的實際發展情況，建立多元化的醫保費結算方法，優化結算模式，加強對新的結算方式的探索；增加醫療保險服務項目，給予患病員工更多的選擇，患病員工可以根據自己的需求，通過對不同服務套餐的對比，選擇更加合適、更加經濟的一種，節省了部分醫?；?；加強對患病員工住院期間和結算后的監督與檢查，對醫保費進行核算，明確各項費用的明細。

4.加強對醫療機構的監管力度。做好對醫療機構的監管，確保患病員工可以得到更高水平的醫療服務，提高醫療保險管理質量。制定統一的藥物標準，邀請醫藥學專家，通過對不同藥物的分析制定統一的藥品價格，規范藥物的收費標準，推動科學付費的實現；根據不同患病類型規范用藥種類，將藥品價格及各種信息進行公開，提高患病員工對藥物的認識，在進行治療的時候，對應該用到的藥物種類做到心中有數，避免出現過度用藥現象；明確不同患病類型需要進行的檢查項目，防止醫療機構為了獲取利益故意增加檢查項目。

四、結語

就當前的事業單位醫療保險管理而言，還有很多不足之處有待完善，必須堅定不移的深入推進事業單位醫療保險管理建設工作，提高思想重視、完善管理制度、創新結算方式、加大監管力度，確保醫療保險管理的科學性和有效性，推動我國基礎醫療事業的發展。

作者:蔣海巖 單位:吉林省通化縣人力資源和社會保障局

參考文獻：

[1]趙慶歡.淺談事業單位醫保問題與解決建議[J].中國外資，2013，（5）.

醫保費用管理制度范文第2篇

職工基本醫療保險是通過用人單位和個人繳費，建立醫療保險基金，參保人員發生醫療費用后，按照一定的比例進行補償的基本醫療保障體系[1]。醫療費用采用“總量控制，結構調整”對降低藥費比例發揮了重要作用[2]，但是在不合理的醫療衛生服務價格體系下，社區醫療衛生服務機構就會出現利用開大處方、多檢查和增加藥品進銷差價等方法達到增加補償的目的。信息化管理是將現代信息技術與先進的管理理念相融合，重新整合企業內外部資源，以信息化帶動工業化，提高企業效率和效益、增強企業競爭力、實現企業管理現代化的過程[3]。職工基本醫療保險信息化監測管理是新時期醫療保險管理新課題。為探討職工基本醫療保險實施信息化監測管理的效果，本文收集我院信息化系統監測管理情況進行總結和分析，現報告如下。

資料與方法

2016年7月-2017年8月醫院信息化系統運行并建立醫保費用控制管理模塊系統，抽查100份職工基本醫療病歷信息為觀察組，統計分析醫生醫保處方費用支出監測管理。同時選擇我院2015年以前未使用醫保費用控制管理模塊系統的100份職工基本醫療病歷信息，而人工統計醫保處方費用控制管理相關資料與數據為對照組，二者進行比較。

方法：對照組主要靠人工管理，管理的形式是事后管理，主要管理過程為每月進行統計1次，年底進行匯總1次，將發現的問題反饋給醫務部門，然后由醫務部門進行整改。觀察組隨時即可查閱各科室的門診量、?細費用，而且隨時能對醫生處方進行監管，發現問題能夠及時反饋，及時控制醫保費用。

統計學方法：所有數據采用SPSS16.0統計軟件進行統計分析，計量資料用（x±s）表示.采用t檢驗；計數資料采用X2檢驗；P< 0.05為差異具有統計學意義。

結果

兩組監管資料查閱時間、信息反饋時間比較：觀察組查閱資料時間

參保人員滿意度比較：觀察組參保人員滿意度99.O%，對照組參保人員滿意度73.O%。兩組比較，差異有統計學意義（P

討論

醫保費用管理制度范文第3篇

[關鍵詞] 醫療保險；管理

[中圖分類號]R193.31 [文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）08（a）-110-02

醫療保險是社會保障體系中的重要組成部分，保證醫保工作順利地有條不紊地進行，是構建和諧社會的重要基礎之一。保證參保人能得到合理、有效、優質、廉價的醫療衛生服務，這是當前醫院醫保工作發展的前景[1]。如何做好醫院醫保管理工作，關系到醫院、患者的切身利益，是政府保障勞動者權益和維護社會穩定的重要工作。

我院是三級甲等醫保定點醫院，在2006年社保年度中，在醫保運行過程中不斷進行自我調整和改進，我院大德路總院被以總分98分的高分被評為為數不多的最高信用等級（“AAA”級）醫保定點醫療機構之一。現將我們的具體做法介紹如下：

1完善院內監督管理機制

1.1建立醫院醫保管理領導小組和管理機構

由分管副院長和職能科負責人組成，并賦予相應職能。醫院醫保管理辦公室專職人員由醫務科、門診辦公室、財務科、藥劑部、審計科及信息科組成。門診辦公室主管門診醫保工作，醫務科主管病房醫保工作，財務科負責醫保費用的結算，藥劑部、審計科及信息科負責維護醫保醫藥診療信息，明確分工，相互配合，密切協同。

1.2規范醫療行為，強化監督管理

醫院制定了轉院、轉科制度和科室醫?？偪刂笜说?，并由分管院長帶領醫務科、藥劑等部門人員組織對臨床科室的檢查，重點抓合理檢查、合理用藥、合理收費，對超指征用藥、超范圍檢查、抗生素重復使用等問題，責令有關科室立即整改，避免了濫用藥物而導致的醫保醫療費用超標。

1.3建立臨床科室的醫保專管員制度

制度是行為的準則，健全的規章制度是做好醫療保險工作的保證。在健全制度的基礎上，抓好落實是關鍵。為確保各項制度落實到位，我院又制定了臨床科室的醫保專管員制度，要求各臨床科室推薦一名主治崗位的醫生和一名主管護士作本科的醫保專管員，主要職責為向科室其他醫護人員進行醫保政策的宣傳和培訓、處理日常醫療工作中出現的有關醫保問題。醫保專管員是醫院與患者、臨床各科室與醫教部、醫院與醫保經辦機構之間交流、溝通的橋梁和紐帶，為醫保工作順利開展打下良好的基礎，在2007年中成功地配合醫保中心開展各項醫保新業務如七種門診慢性病的結算工作、單病種（腫瘤?？频龋┑慕Y算管理工作[2，3]。

2保證醫療質量、嚴格控制醫保醫療費用

醫院作為醫療保險的載體，能否提供優質、費用合理的醫療服務是醫療保險制度改革成敗的關鍵。我院從規范醫療行為、合理用藥方面著手。組織醫務人員學習各種醫保政策，使其能夠深入領會醫保精神，熟悉掌握醫保用藥和診療項目，自覺規范醫療服務行為，保證醫療質量，不開大處方藥、不無病開藥、不亂檢查、不多收費、不重復收費等，不給患者增加經濟負擔；堅持做到收費公開、透明，給每位醫保患者提供打印“住院病人費用一日清單”及出院時打印“總費用清單”服務。

為進一步控制醫保的醫療費用，我院建立了醫保費用通報制度，每月通過院內行政網公布各科醫保費用情況；要求各醫保專管員對其所在科室每月的醫保患者超定額4倍費用及3 000元以下（含3 000元）費用的自查結果進行初審，醫保辦定期組織專家對部分超4倍醫療費用的醫保病歷進行原因分析；每月將醫保中心的醫保定點醫療機構月結算審核說明中提到的醫保費用問題及時反饋給各臨床科室，督促科室在保證醫療質量的基礎上，控制醫保醫療費用，對違規行為責令科室進行整改，并將醫保合理用藥、合理檢查納入科室的目標責任中，跟年終獎掛鉤，對違規科室予以扣罰；對在醫保服務管理中發現的問題，及時上報醫保中心，從而使醫保問題得到及時糾正。

3加強院內醫護人員的醫保知識培訓

高質量的醫療水平、規范的醫療行為、和諧的醫患關系、良好的醫院形象來自于員工的群體素質，這是醫院生存和發展的原動力，也是贏得參保患者的根本。因此，醫院始終把提高職工綜合素質當作一項系統工程來抓。為確保醫療保險政策的貫徹實施，我院采取各種方式來加強院內醫務人員的培訓，如：我院將市醫保下發的有關醫保政策基本知識的文件及醫院制定的一系列醫保管理制度裝訂成冊，印制《新職工培訓手冊》，發放到各臨床科室，要求各科室的新職工入職前熟讀，并舉行新職工醫保培訓講座；在每期院內期刊上《醫訊》設有固定版面，專門刊登醫保政策及相關內容；對每批來我院進修的醫護人員均開展醫保政策的培訓；定期邀請醫保中心人員為我院全院醫生舉行醫保知識講座。由于我院良好的醫保管理和醫療服務，醫院連年都是廣州市收治醫?；颊咦疃嗟尼t保定點醫療機構。

雖然我院醫保管理工作取得了較大的發展，但現行管理政策仍然存在值得完善之處，改革實踐的發展也激勵我們做出新的思考，對于從事醫療保險管理工作的人來說，要不斷地學習和探索，更要注重管理水平的提高。醫療保險管理工作者要本著全心全意為患者服務的精神搞好醫院醫保管理工作，為患者提供最優質的服務。

[參考文獻]

[1]劉鍵.醫療保健制度對醫院的影響與對策[J].中華醫院管理雜志,2001,17(5):279-271.

[2]廣州市勞動和社會保障局、廣州市財政局.關于將糖尿病等7種慢性病門診?？扑庂M納入基本醫療保險統籌基金支付范圍的通知[S].穗勞社醫[2007]2號.

醫保費用管理制度范文第4篇

我國醫療保險與醫療機構互動研究的主要內容與觀點

醫療保險與醫療機構互動現狀的原因研究當前我國醫療保險和醫療機構的良性互動不足，造成這一現狀的原因主要有以下幾個方面:二者之間的信息不對稱信息不對稱，極易導致發生道德風險［27］。醫療服務的專業性和知識性很強，需要相當長時間的理論學習和臨床實踐，而醫保經辦機構缺乏醫學專業人員，醫療機構運用信息優勢牟利造成醫療費用不合理增長。醫療保險和醫療機構之間的信息不對稱狀態，使購買醫療服務出現很大的風險和不確定性，既增加了二者的交易成本，又增加了醫療保險制度運行的成本［28］，使醫保監管比較復雜和困難。醫療保險法律法規的不完善我國仍沒有制定統一的適用全國范圍的醫療保險法，醫療保險立法滯后?！搬t療服務協議”這種“契約關系”，雖然在一定程度上明確了各自的責任、權利、義務，但對于醫療保險中出現的欺詐行為缺乏及時有效的監管和相應的處罰，影響了醫療保險基金的高效運行，同時也為醫療機構的“騙?！碧峁┝藱C會，醫療欺詐行為的產生和國家缺乏相應的醫療保險管理法律法規有著一定的關系［29］。雖然我國已出臺《社會保險法》，明確了社會保險險種、國家責任、社保基金監管等基本制度，但它是一部綜合法，包括了養老、醫療、失業、工傷、生育等五個險種，仍存在定位不準、責任不明、可操作性不強、技術處理不夠周延等問題［30］。組織管理機制的缺陷組織活動的進行依賴于管理的技術、制度和文化三個方面機制的相互作用［31］。我國醫療保險經辦機構存在的問題主要有:管理體制不統一，機構設置欠科學;經辦機構人員綜合素質參差不齊;信息化建設缺乏前瞻性，現有的信息處理功能無法滿足管理需求［32］?，F行醫?；鸸芾矸椒浜?，醫療保險機構不能夠及時掌握影響基金安全的人為動態，也不能及時與醫療機構進行溝通。另外，由于各種利益的存在，醫保監管機構的工作人員常常對醫院的過度救治行為采取放松態度［33］。當前醫院醫保管理也存在許多問題，比如重視程度不夠，缺乏管理人才;管理制度不健全，監管方法有限;成本意識不強，對醫保政策、醫保市場特點等缺乏深入研究［34］。醫院醫保從業人員存在年齡老化、人員流動性較大、學歷水平偏低、繼續教育缺失、培訓經歷貧乏和無專業技術職稱等問題，嚴重制約了醫院醫保管理工作的健康發展［35］。醫保費用支付方式的問題醫療保險機構作為醫療費用的支付方，對醫院最常見的管理手段之一是費用拒付制。中國醫院協會醫保管理分會在全國開展的調查顯示，醫保費用拒付是醫院院長和醫保管理者反映最為強烈的突出問題。拒付費用占壓醫院流動資金費用比例大，直接影響醫院醫療工作正常運轉，部分醫院出現無錢發工資的情況［36］。醫保管理部門制定的《基本醫療保險藥品目錄和診療目錄》，跟不上新材料和新技術的發展，有一定滯后，醫院在執行過程中出現問題較多，使醫保管理部門和定點醫院矛盾叢生［37］。在我國比較廣泛實行的是按服務項目付費，付費方在醫療服務行為發生后按實際費用進行補償，難以有效控制費用。醫療保險與醫療機構良性互動的對策研究政府方面未來的醫療保險改革方向應充分體現“小政府、大社會”的原則，政府需不斷完善醫療保險法律法規。管理型醫療的關鍵是科學的付費制度設計［39］，推進支付方式改革，發揮支付方式對服務提供方的激勵機制，規范引導醫療行為。醫保機構對定點醫療機構實行以信用等級評定為內容的分級管理制度，促進醫療機構形成自我約束、自覺守規、自我管理的自律機制［40］。還有學者認為引入第三方管理醫療保險，可以提高保險機構的效率和效益，促進醫保和醫療機構互動的效果。醫療機構方面為適應醫保改革，醫療機構應調整內部運行機制，合理控制醫療費用增長和確保醫療質量，創造一個醫、保和諧發展的醫療保險服務環境［42］。針對醫保從業人員薄弱現狀，醫療機構要健全機構設置，明確醫保辦職責和功能任務，建立醫保從業人員人力資本補償機制，加強醫保從業人員的繼續教育及專業技術培訓等。同時，完善醫療機構信息系統建設，改造流程，降低管理成本，可嘗試建立區域內聯合建設信息系統，提高醫療保險服務效率［43］。在醫保改革實踐中，醫療機構與醫保經辦機構建立協商談判機制已經成為完善醫療保險服務的重要工具，醫療保險供需雙方就醫療保險費用支付方式、標準等進行平等協商，通過合作博弈，達到雙贏效果。

對未來研究的展望

綜上可知，當前學界關于醫療保險與醫療機構互動的研究已取得了不少研究成果。但隨著新醫改的不斷深入，醫療保險與醫療機構面臨的責任和壓力越來越大，雙方互動需要不斷改進和創新，需要研究探討的理論與實踐問題還很多。比如對相關學科基礎理論和雙方互動基本理論的關注顯得不夠，缺乏系統、深入的理論體系研究。實證研究成果不多，還有待進一步加強，提高實證研究的應用水平。隨著我國醫療保險覆蓋面的擴大和醫療保障水平的提高，醫療保險經辦機構與醫療機構談判機制的研究將引人關注。

作者：黃李鳳 楊車亮 姚嵐 王前強 項莉 單位：華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 廣西醫科大學人文管理學院 華中科技大學研究生院

醫保費用管理制度范文第5篇

一、強化醫保管理機制，提高管理服務水平

（一）穩步推進我市職工、城鄉居民和普通門診統籌醫保三項制度實施。

落實城鎮職工醫療保險市級統籌和城鄉居民醫療保險一體化經辦管理工作的銜接，全面開展普通門診統籌實施工作，確保三項制度改革平穩有序進行。

（二）不斷完善醫療保險費用結算辦法。

從源頭上控制不合理的費用支出，要根據不同醫療機構和疾病發生的特點，細化和完善醫療費用結算辦法，目前我市普遍使用定額結算辦法。我們可積極探索實行總額預付、按病種付費、按人頭付費等鼓勵醫療機構主動降低成本的費用結算辦法。

（三）完善和深化定點醫療機構醫療服務協議的管理。

1、根據新社保年度的發展和要求，不斷完善協議內容，將醫保政策和醫保管理標準充實到協議條款中，提高協議內容的可操作性。

2、加強就醫管理。要積極探索與市級統籌適應的就醫管理辦法，建立完善對定點機構參保病人住院登記和探訪機制，處理好方便參保人員就醫與合理控制醫療費用的關系，防止醫療機構掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫保費用等違規行為發生。

（四）全面落實定點機構考評制度。

社保經辦機構要積極配合做好定點機構定點服務質量考評工作，建立對定點機構的服務態度、執行醫保規定情況和服務質量等進行綜合考核、考核結果與醫療費用結算經濟補償掛鉤的管理機制。

（五）做好醫保運行情況分析工作。

開展醫療保險運行情況分析，使之成為經辦機構基金結算決策、提高醫療保險經辦管理服務水平和成為經辦系統提高執行力的一個有力抓手。通過數據整理并進行分析，以數字化、定量化評估醫療保險運行效果，推動經辦管理優化。

（六）積極探索研究解決異地就醫實時結算難題。

我們必須加大力度，建立和完善定點醫療機構醫療費用實時結算管理制度，一是建立全市定點機構協議管理一體化，做到市、區定點醫療機構互通；二是研究探索建立定點機構實時結算系統，盡快實現參保人在異地看病醫療費用由統籌基金和個人帳戶資金實時結算。

二、完善工傷、生育、失業保險市級統籌

要全面貫徹落實《江門市失業、工傷、生育保險市級統籌實施方案》，為下一階段最終實現社會保障市級統籌打下了堅實的基礎。

（一）完善工傷、生育和失業保險基金統一調劑制度。解決地區內市、區之間基金統一調劑結算、數據資料資源共享、以及待遇發放統一流程的問題。

（二）建立和完善工傷保險服務協議管理制度。

要完善工傷保險醫療服務協議管理。對未建立工傷保險醫療服務協議管理的市、區，應盡快簽定工傷保險醫療服務協議機構。通過協議管理進一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險基金的合理使用，遏止浪費，規范工傷保險管理服務。

（三）積極探索建立醫療、工傷保險定期待遇的異地人員資格實時認證機制。

實地對一次性繳納醫療保險費參保人和享受工傷保險待遇情況進行認證，防止冒領和騙保現象發生，確?；鸬陌踩?。