醫院病案管理制度及流程
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醫院病案管理制度及流程范文第1篇
關鍵詞：病案管理 病案應用 質量監控
我院是一所擁有i o00張床位的精神病專科醫院，每年出院病案近萬份，并逐年增長，經過幾年的實踐探索，形成了一套嚴格的病案管理流程和良好的病案質量監控模式，現報告如下:
1病案流程管理
1.1病案資料的送交和質量管理每天由病案室專職病案管理人員到醫院各個科室統一回收前i天出院的病案，實行簽收制度。這樣，每出院一例患者就要有i份出院病案。門診則由門診部專門負責收發病案的工作人員負責將每1份病案及時收集。加強病房工作人員的責任心，保證每1份病案資料的完整性，從而提高病案的質量。對于每i份病案，嚴格按醫院制定的要求去做，不僅要及時送交病案室，而且還要保證病案的質量。
1.2病案資料的整理及輸人計算機管理病案回收后按照整理要求排列順序，并按規定做好整理、編序、裝訂工作。根據衛生部《醫院工作制度》及《醫療機構管理實施細則》的規定，住院病案資料至少保存30年。由病案工作人員將回收的病案首頁(包括患者姓名、住院號、性別、年齡等)輸人計算機中，對病案資料進行計算機程序管理，直接對病案信息資料進行檢索，保證在短時間內提取病案，讓病案資料更好地為管理者、醫護人員、法律工作者提供服務，同時達到節約開支和提高工作效率的目的。計算機在醫院病案管理中的使用，提高病案資料的利用率，為醫院的科學化、現代化管理起著重要的作用。
1.3病案的歸檔及借閱管理把握檔案信息的真實性、完整性、科學性、時效性四大原則，將病案資料整理、輸人計算機后就要上架歸檔zl。病案資料上架保存后，查閱病案者都必須履行一定的手續，并制定一系列適合該院借閱的規章制度。醫院醫護人員(即對患者實施醫療活動的醫務人員)借閱時必須以胸牌為標識，其他醫護人員必須經醫務科同意方可查閱，并由病案工作人員做好借閱登記。醫護人員查閱病案資料，必須在病案閱覽室查閱，不得將病案帶出病案室;因其他原因(如教學、科研、病案討論等)需要病案外借時，必須由醫務科出具書面許可證，由病案工作人員作好登記等工作，并囑其妥善保管。病案資料借閱時間最長一般為1個月，如需續借，重新辦理外借手續。在外借過程中，病案工作人員需要做好病案的跟蹤監控與催繳工作，并在外借病案歸還時做好核對工作。
1.4病案的復印管理隨著人們健康意識的提高、社會健康保障體系的完善，社會對病案的利用率越來越高。隨著醫院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。復印病案的目的主要是醫療保險報銷及保險索賠等。復印病案資料的申請人是患者本人時必須出示有效證明(身份證或居民戶籍證明等)。申請人為患者親屬時，必須出據申請人有效身份證明和患者有效身份證明及彼此關系證明材料。申請人為保險公司或者公安司法機關，申請人必須出示采集證據的法定證明及申請人的有效身份證明。通過核實申請人有效身份的證明后，方可對病案資料進行復印，復印內容包括病案首頁、出院記錄、醫囑單、化驗單、醫學影像學檢查結果等。經申請人對復印病案資料的核對后，病案室對復印件加蓋證明印章。建立了病歷滿頁打印制，以避免病歷記錄不及時，確保患者或家屬隨時封存病歷、復印病歷時病歷的完整性
病案信息既是醫院臨床工作、科研及教學的重要資料和信息來源，也是處理醫療糾紛、醫療保險的基本依據。因此，建立一種科學、規范的病案管理流程與質控，是當前病案管理人員值得思考的問題。經過多年的實際操作，該院的病案管理流程取得良好實用效果。近10年來從未丟失過一份病案，保證了病案資料的連續性、完整性，并能使病案資料在醫療、教學研究及社會服務等方面發揮更大的作用，充分體現它的社會價值與法律價值。
2病案質量監控
2.1完善病案質量控制體系
2.1.1設立完善的病案質量監控小組為進一步提高病案管理水平，對原病案管理委員會成員進行了調整，由主管業務的副院長、醫務科長、護理部主任、病案室主任、各臨床科室主任等組成。定期對病案管理中，特別是病案書寫中存在的問題進行總結，向各科室通報檢查結果，及時改進不足。針對病案檢查中存在的問題，制定相關的管理制度和改進措施，以完善病案管理工作。科主任為本科室病案管理工作第一責任人，護士長協助科主任做好病案管理工作，主治醫師負責科室環節病歷的質量檢查工作。科室設兼職質控醫師、質控護士對出院病案進行檢查。運行病歷由醫務科、護理部進行抽查，病案室專人負責終末病案檢查。
2.1.2制定標準，完善制度在衛生部制定的(病歷書寫基本規范(試行)》的基礎上，制定了我院的《病歷書寫規范及要求》，明確了病歷書寫的要求、書寫的內容、書寫的時限、書寫的格式等。并制定了《病案質量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病歷質量評定標準》。對出院簽字不齊全的歸檔病案，病案室可拒絕回收。
2.1.3完善三級醫師責任制住院醫師要嚴格按要求書寫病歷，主治醫師、主任醫師結合查房嚴格審閱病歷，及時糾正病案中出現的疏漏和錯誤。
2.1.4加大監管力度將病案管理作為全面目標管理考評的重要組成部分，成立醫務科醫療質量控制辦公室，并負責在網上全面監控各科室病歷書寫質量，發現問題及時通知科室予以解決，并對科室進行相應扣分，醫療控制辦公室下科室抽查病歷并對發現的問題及時反饋。組織資深專家專門負責審核出院病歷質量，對共性的間題如病歷記錄不及時、病歷不滿頁打印、化驗單粘貼不及時、檢查結果異常無分析、更換藥物及停藥無記錄等問題，每月最少一次在醫院質控月刊上通報，以警示全院科室避免出現類似的問題。對出錯較多的科室、人員辦班培訓，加強教育。定期舉辦病歷展評，將優秀病歷和不合格病歷的專家點評同時展出，用展覽的方式學習。
3體會
醫院病案管理制度及流程范文第2篇
山東省萊蕪市人民醫院，山東萊蕪 271100
[摘要] 目的 探討醫院病案管理中的問題及解決對策。方法 收集該院2013年10月—2014年10月的180份有問題的病案，對其檢查后，將問題找出，并制定相應的解決方案。結果 180份病歷資料中107例（59.44%）為內容質量問題，73例（40.56%）為管理質量問題。結論 醫院病案管理主要存在內容質量和管理質量兩方面問題，醫院管理者應強化病案管理意識，完善病案管理制度，將病案管理實現規范化、專業化發展。
[
關鍵詞 ] 病案管理；信息技術；問題分析；管理建議
[中圖分類號]R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2015）01（b）-0057-02
病案管理指的是在法律要求范圍內對醫療全部過程的病案記錄進行保存、分類、使用等起到監督作用。在保存病案的安全可靠的前提之下，將信息技術引入醫學領域病案管理作為體現醫院信息管理水平的重要指標，病案管理在醫院的職能也發生了巨大的改變，涉及到治療、科研、保險等各個領域。能夠有效的使用信息技術管理病案，實現醫療信息系統從單純的經濟化管理到全方位的醫療管理的重大轉變，真正做到數據共享，達到醫院管理水平的全面提升，是信息化病案管理的最終目標，但是目前電子病案管理還存在著各種不足，面臨著多種問題。該研究旨在分析該院病案管理工作中存在的不足，現報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料
收集該院2013年10月—2014年10月的180份有問題的住院病歷資料，科室分布：兒科35份，婦科43份，外科48份，內科54份。
1.2方法
采用回顧性分析方法，對180份存在問題的病歷資料進行認真檢查，找出其中存在的問題，并制定相應的解決方案。
2 結果
180份病歷資料存在的問題主要體現在內容質量和管理質量兩方面，其中107例（59.44%）為內容質量問題，73例（40.56%）為管理質量問題。內容質量問題包括首頁書寫混亂（8.89%）、病程記錄不規范（16.67%）、書寫潦草（4.44%）、病案涂改（12.78%）、護理記錄不規范（10.56%）等；管理質量問題包括歸檔不及時（7.78%）、保管不嚴格（11.11%）、節約不規范（9.44%）、工作失誤（8.33%）、深加工不規范（3.89%）。見表1。
3 討論
3.1病案管理問題發生的原因分析
該研究結果顯示：病案管理問題主要體現在內容質量和管理質量兩方面，內容質量問題包括首頁書寫混亂、病程記錄不規范、書寫潦草、病案涂改、護理記錄不規范等；管理質量問題包括歸檔不及時、保管不嚴格、節約不規范、工作失誤等。深入分析這些問題，發現這些問題的產生主要與以下因素有關。
3.1.1病案管理意識薄弱首先是領導不夠重視，認為病案管理工作技術性不強，工作量少，導致人員設備配置不足，管理制度不健全，病案管理意識薄弱。部分人員忽視病案的重要性，認為醫生會診過程中，病案的內容也可以同樣從病人身上獲得，導致他們疏于對于病案的管理，出現書寫不及時、病程記錄存在拷貝現象等，大大降低了醫院的工作效率。
3.1.2 缺乏健全的病案管理制度管理制度難以落實，有些制度即使落實了也對醫師起不到什么大的作用，舉例來說，一份不達標的病歷扣十塊錢的獎金，對工作人員來說根本沒有感覺。另外還有病案復印、查閱、借出的流程監管不健全的問題，導致保密性工作做的不到位[1]。
3.1.3 病案管理設備配置不科學微縮技術、光盤存儲技術、條形碼技術等需要先進的技術設備，各個部門存在資源配置不平衡，部分部門設備資源不足，導致管理工作不能高效進行。
3.1.4 管理人員素質參差不齊管理人員素質參差不齊。部分管理人員缺乏對信息技術知識、電腦技能的掌握，在實際操作中出現問題，部分管理人員病理知識，自身專業不高，很多都是其他專業轉行未經過培訓就參與工作，不能很好地實現分類管理，協助治療。
3.2 加強醫院病案管理的對策
針對病案管理問題的發生原因，可從以下方面采取措施，強化管理，以提升病案管理質量。
3.2.1 強化病案管理意識的培養加強醫院整體對病案管理工作的認識，認識病案管理工作在醫療體系中的重要地位，醫療病案統計的數據對于醫院部門乃至上級衛生部門都有重要的參考作用，為科研部門的分析工作提供完整有效的資料，并且為醫院領導提供入院人數，診療付費情況，此數據可用來分析醫院的經營情況，并根據實際情況對醫院進行改善，而且對于病人而言，病案是工傷、評殘、醫療事故鑒定的重要依據，而且，隨著現代人健康意識的加強，很多人都會選擇保留一份病歷作為自己的健康檔案，方便自己觀察了解自己的身體狀況，對于以后的就診提供主要的依據，也是醫療保險的參評主要依據。雖然進入計算機管理，但社會的需求和發展，使病案室的工作量日益增多，所以堅持對于病案管理的重要性培養是加強病案管理建設的基本需求[2]。
3.2.2 建立健全完善的病案管理制度分工明確化，從整理、分類、編入、調閱、質量控制等責任分別落實到人身上，簽訂責任書，從而增強工作人員的責任心。對于病歷內容書寫不完整、不規范的，以及化驗結果不及時回報的，都要返回到科室進行補充修改，加強管理人員與醫生護士的緊密聯系，不清楚的地方要請教醫生，把病案的問題都放在提交前去完成，保證病案的質量。配置專業的內外科、護理專業的工作人員對每天整理完成的病歷進行審核復查，如果發生問題，則及時通關病歷管理人員進行補充修改調整，避免病歷上架前一些嚴重錯誤的出現。
保證病歷及時歸檔，患者出院后病案室的工作人員能快速、準確地復印病歷，將會對患者報銷、轉院、理賠、等工作帶來很大的支持，整體提高醫院的工作質量水平。
3.2.3 加強病案管理硬件設備的配備病案管理中引進條形碼自動識別技術、光盤技術、無紙病案技術、縮微技術、錄音聽打系統等先進技術和設備，實現大量病案資料的交叉檢索。不僅要求每個部門都有相關的計算機設備，而且要求加強病案管理部門的設備配置,加大投入，并且要求設備及時更新，定期維護，保證設備的正常運行[3]。
3.2.4 加強管理人員素質建設管理工作需要多方面的技能，病案的開放性和各個方面的利用價值，都在本質上要求了病案工作人員的素質的進一步提升，病案工作管理人員不僅需要了解管理方面的知識，還需要掌握基礎的病理知識，并且需要熟練使用設備，熟練操作相關的工作軟件[4]。
首先要求病案工作人員每年都要進行繼續醫學教育培訓，有條件的應多參加病案管理學會舉辦的各種學習班，對當前病案管理的發展加深認識和了解，掌握國際國內發生的新病種和新的醫學動態，有助于工作的開展和進步，加強基礎病理的學習，并通過與醫師護士的交流不斷提升自己的醫學水平。
其次要注重加強電腦知識的培訓與更新，不會操作電腦就等于無法實現病案管理的信息化，這對于熟悉傳統制度的工作人員無疑是一個新的挑戰，不會電腦操作就跟不上現代醫學管理發展的步伐，就會被時代淘汰，知識和技能的更新不僅是對工作人員的要求，也是工作人員完成工作的個人意識的體現。
每年輪流安排一位優秀員工外出學習，進行繼續醫學教育培訓和病案管理知識培訓，不僅提高了本專業水平，開闊了眼界，而且還可以補充很多專業知識，掌握和了解了病案管理發展的新動態，對提高業務能力是個極大的促進[5]。
綜上所述，病案管理是占醫院管理工作中的很大一部分比重，病案管理從最初的紙質病案到當今的光盤、索引、條形碼等信息化的管理技術，正反映了病案管理工作不斷進步不斷發展的趨勢，相信通過不斷的制度改進，不斷的探索，未來的病案管理工作一定會越來越規范越來越完善。
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參考文獻]
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醫院病案管理制度及流程范文第3篇
[關鍵詞]病案管理；探索；實踐
[中圖分類號]R19 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2007）07（a）-175-02
我院在60年的發展過程中， 在病案管理方面根據不同時期的實際情況制定并形成了自身相應的制度和規定。本院現有庫存病案40余萬件，其中部分永久保存外，常規可利用最長保存年限的病案為30年，實際開放流通借閱病案年限為15年，每年借閱量約6 000余次，并逐年增加。這些規定和制度對完好保管醫療檔案、提供醫療研究、規范病歷書寫、為醫療糾紛提供科學依據等方面起到了重要的作用。
1 基本經驗和作法
病案管理工作在醫院管理中具有重要意義，尤其在新形勢下越來越顯現出它的價值。本院病案管理工作也隨著醫院的發展，經歷了一個不斷進步和加強的過程。病案管理工作過去一直參照檔案管理的規定執行，但它又不同于一般的檔案，它具有分類的科學性、科目的多樣性、管理的復雜性、利用的常用性、文字的法律性等多種屬性。
本院病案室工作人員少，工作量大，客觀上雖然給工作帶來一定的困難，病案室人員在醫院的領導下，認真學習國家的有關政策、先進的管理方法和現代科學應用技術，從不斷建立和完善各項規章制度入手，對病案書寫、回收、裝訂、編碼、登記、歸檔、借閱及外調服務等工作流程制定了一系列的規章制度，提高了病案管理的工作效率和準確率，取得了良好的效果。
一是嚴格執行出院病案回收制度，認真落實管理責任制。對病案管理實行責任制，明確各自的職責，加強崗位責任制，提高工作責任心。從病案收集、整理、裝訂、編碼、質控、歸檔、借閱、復印等病案管理流程環環相扣。
二是認真把好病案質量關，扎實做好病案編碼工作。病案編碼工作技術性非常強，工作需要非常仔細，同時還要不斷加強學習，及時了解現代國際醫學發展的新動態，特別是計算機新技術在病案管理中的應用，要不斷熟悉和掌握國際疾病的分類標準和方法，確保編碼的準確性。并且同時對首頁是否完整、疾病診斷是否正確、術語是否準確；對診斷不清，主次不分，術語錯誤，無簽字的病案通過質控及時反饋給臨床醫生進行修正。
三是嚴格病案借閱和復印制度，保證病案的安全性。病案室嚴格按照《醫療機構病歷管理規定》中病案復印、復制、借閱的有關規定進行管理，并以制度公告形式宣傳告知本院醫務人員、外調人員；對外調人員申請復印、復制、借閱病案由醫務科進行審批；外調人員在經同意借閱、復印、復制前必須提供病人授權委托書、病人身份證、所在單位、所需查詢內容、外調人員的姓名、時間等，并進行詳細登記，本院醫務人員申請借閱病案則在病案室進行登記，病案室工作人員才能按規定提供相應的病案資料。
2 適應新的形式 強化制度建設
2002年8月2日根據國家頒發的《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》，衛生部制定并下發了《醫療機構病歷管理規定》。這對社會主義市場經濟新形勢下規范和完善醫療機構管理制度，杜絕、減少和正確處理各類法律糾紛，正確地維護好各方的利益，具有非常重要的指導意義。
同年，國務院和最高人民法院頒發的《醫療事故處理條例》《關于民事訴訟證據的若干規定》中，明確患者將不再承擔對醫療行為與損害結果及醫療過程有無差錯的舉證責任，而由掌握相關的證據材料并具有較強的證據能力的醫療單位承擔，對于醫療行為引起的侵權訴訟確立了舉證責任倒置的分配規則[2]。同時隨著我國不斷推行的社會醫療保險制度，病案作為法律文書的屬性越來越得到強化，社會對于醫療事故處理的法律意識越來越強，病案作為處理醫療事故的原始資料，也無疑是醫院、患者、保險公司、法律公證機關等各方面關注的焦點，雖然這是社會進步的表現，但給醫療單位的管理，特別是病案管理帶來了新的挑戰。所以對醫院而言，應當把病案管理的重點放在規范病案資料的形成、保管、使用上，對醫院和醫務人員在為患者提供醫療服務時，提出了新的更高要求，即依法治檔，科學、規范管理病案，依法維護好各方面的利益。
由于本院過去的《病案管理制度》中的病案借閱制度項規定病案的借閱，凡本院的醫務人員及上級主管單位都可在病案室調閱病案，造成病案的廣泛借閱，病案在外有否修改無法監控，并且時有病案丟失的情況發生；還有因醫務人員的素質參差不濟，有些病人通過醫院的熟人把病案借出后不歸還的情況；醫務人員自身對病案的重要性認識不足，責任心不強，造成病案丟失而無法彌補；部分有學術研究價值的病案，有些醫生借出后不愿歸還等等，雖然我院制定了相關處罰條例，但尚不能根本解決這些問題。
國家《醫療事故處理條例》《醫療機構病歷管理規定》出臺后，本院領導非常重視，專門組織全院醫務人員學習，并根據這些法律文件的精神，不斷健全和完善病案管理的各項制度，重新制訂了新的《病案管理制度》《病案借閱制度》等。該制度嚴格規范了病案借閱的規定。
對借閱病案詳細規定：凡本院在職的醫務人員、各職能部門相關的管理人員等可在本院病案室借閱病案，借閱時需登記所查病人的姓名、住院號、出院病人單位、身份等，同時登記查閱人姓名、單位、身份、用途、時間等項目。①公安、檢查、法院、法律援助機構及病人相關單位需向本院醫務科提出申請，并出示介紹信和工作證，方可在病案室查閱病案；②各商業保險機構、律師事務所相關人員，需向本院醫務科提出申請，并出示介紹信、工作證、病人授權委托書、病人身份證復印件等可查閱病人病案。③其他人員查閱病人病案時，需出示病人授權委托書、病人身份證或病人身份證復印件、查閱人身份證。④病人本人需查閱自己的病案時，應出示本人身份證。
本院醫務人員、各職能部門相關的管理人員等借閱的病案只能在病案室閱讀。對借出病案詳細規定：本院病案室病案的借出必須符合以下條件：本院在職的醫務人員借出病案，需經所在科科主任同意，并在醫務科科長簽字同意下方可借出；②本院在職的醫務人員，對再次入院住院治療的病人病案，經本院醫務科科長簽字同意，并出示本次的病人入院證方可借出；③本院臨床科室需組織業務學習、醫療研究及學術討論的本科室危重、死亡等疑難雜癥病案，經醫務科科長簽字同意方可借出；④本院臨床科室跨科室借閱病案，需本科室主任簽字，并在醫務科陳述理由后，經醫務科科長簽字并注明歸還時間方可借閱；⑤出現醫療糾紛病案，需在當事人雙方都在場的情況下封存病案，由主管業務院長或者醫務科長簽字，借出需本科室主任簽字，并在醫務科陳述理由后，由醫務科登記借出。
通過采取以上嚴格的管理措施后，杜絕了隨意借出病案、修改病案和病案丟失等情況的發生，從而減少了因病案涂改產生的醫院與病人之間、醫院與商業保險公司之間、醫院與司法機關之間等各種醫療糾紛的發生。
對于本院醫療科研需調閱病案實行：①申報課題：因科研調閱病案數量大、學科復雜，必須把所準備收集的相關方面的資料向醫務科報批，并提前通知病案室；②病案組織：經醫務科批準后到病案室陳述需要調閱的相關系列內容，病案室進行分批查找，由病案室派專人負責抽調并做好專題登記；③時間控制：病案抽調后通知醫生在規定地方、規定時間內完成調閱，并一律在病案閱覽室閱覽，不得外借。以防止積壓、遺忘、損壞，促進病案科研資源正常流動。
3 嚴格制度管理 依法服務社會
病案管理工作是一項專業性、綜合性非常強的工作，它要求管理人員除了要具備病案管理的專業知識外，還要具備一定的臨床醫學知識和經驗，同時還要具備法律知識和對內對外的溝通協調能力，以應對大量復雜的工作。
在醫院內部，僅病案回收流程就繁瑣復雜，從住院部、醫生、護士到病案室，這個過程中存在著醫護人員對病案法律的責任意識不強、病案書寫質量不規范，對病情、手術、查房記錄不及時，內容書寫不完整、隨意涂改；個別醫院為了評估升級，把不符合要求的病案重新修改抄寫，個別醫務人員為了親朋好友醫療保險的索賠，提供虛假病案；或為掩蓋、逃避工作失職的責任或技術事故，修改炮制虛假病歷等問題。病案管理工作人員不僅要參與整個過程，還要在此過程中督促及時上交病歷，做好監督病案質量、編碼、裝訂、保管、借閱等工作，由于目前病案有醫務工作者、患者、律師、保險、司法檢察、公安人員等多個用戶，用途越來越廣泛，在其各個環節中，病案也容易成為矛盾的焦點，因此在工作常出現用戶爭吵，甚至病人家屬吵鬧圍堵辦公室等不良事件，這就需要病案管理工作人員不僅要耐心解釋，同時還要做到冷靜應對，積極勸說當事人，必要時協調報告領導和有關部門等工作。
因此，要依法做好病案管理工作，嚴格制度管理。嚴格制度、依法治檔是病案管理的內在要求，依法治檔不僅要維護法規的規范性，還要建立完善的制度來規范行為，所有醫護人員和病案管理人員是實施法規的主體，所以，醫務人員與病案管理人員要認真學習國家有關政策、法律法規的原則和要求，提高對法律法規重要性的認識，做到懂法、守法。目前，面對病案的公開化以及醫患糾紛增多的現狀，醫務人員不僅應具有豐富的臨床醫學知識，還必須明確自己在病案形成和利用過程中每一個環節上的法律責任，只有這樣，才能牢牢依法規范自己的行為，有效杜絕敷衍、涂改、隱匿病案的現象。要充分認識病案作為醫療訴訟中司法鑒定的原始法律依據的重要性，醫護人員肩負著對醫院及自身的維權責任和對患者利益的維護責任的雙重責任身份。加強病案管理，防范醫療風險是一個系統的管理過程，而完善的制度、明確的職責，可以規范人們的行為，保證病案管理系統正常運轉。對此，在病案管理中后依照有關法規的要求，制定與病歷記錄、傳遞、利用、病案建立、保管、醫務人員與患者查閱以及復印和復制病歷等一系列可行性的規章制度和相關的管理程序。同時應建立醫務人員與病案管理人員的工作職責。只有這樣，醫務人員才會有法可依、有章可循。
病案作為特殊檔案的應用，最終目的是要服務社會、服務醫療事業、服務患者。隨著社會的發展和進步，人們對自身生命和健康更加關注，患者的維權意識也在不斷增強。新的醫患關系應當是以尊重病人知情權和決定權，讓病人主動參與醫療有關決定，這是一種新型的指導――合作或共同參與的現代醫患模式，也是構建和諧的醫患關系的必然趨勢。所以提高醫務人員的法律觀念和以制度規范行為日趨緊迫和重要，必須加大有關法律法規的宣傳力度，經常性地組織醫務人員認真學習《中華人民共和國檔案法》《醫藥衛生檔案管理暫行辦法》《醫療事故處理條例》《醫療機構病歷管理規定》等法律法規文件，結合本院有關規定，以典型案例作為示范，吸取經驗教訓，警鐘長鳴，使病案法規、制度化建設工作具體化、形象化、常態化、規范化，不斷培養醫務人員盡職盡責、愛崗敬業的職業素質和職業道德，以及較高的法律素質，才能收到良好的效果。
[參考文獻]
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醫院病案管理制度及流程范文第4篇
關鍵詞：PDCA循環法；病歷；書寫質量；效果研究
病歷書寫質量是反映醫師治療思路，是醫師醫療水平的書面體現，是有法律依據。病歷書寫質量的優劣反映整個醫院的醫療技術水平，具有相當重要的意義。目前因住院醫師多為大學應屆本科畢業生或研究生臨床經驗不足，導致病歷質量偏低。
1收集資料
1.1 F階段--查找、發現問題 收集我科2014年1月、2月、3月三個月運行病歷及歸檔病歷，抽查率70%，甲級病案率僅75～85%，見圖1。
1.2 O階段--成立CQI小組 召集科室各位醫師、病歷書寫質量持續改進小組成員做病案質量分析。
1.3 C階段--明確現行流程和規范，查找最新知識和信息。
2現行病歷書寫工作流程
2.1住院醫師采集病史
2.1.1患者入院后由住院醫師核對患者基本信息，詳細詢問病史，做出初步診斷，鑒別診斷，初步制定診療方案。
2.1.2了解患者基本情況，比如：姓名、性別、婚姻狀況、民族、身份證號、職業、住址、患者及家屬聯系電話，與患者溝通，了解患者的一些需求與目前診療的知曉情況，對自身疾病的了解情況。
2.2歸納、整理思路，住院醫師開始書寫病歷。
2.2.1根據采集的病史，整理思路，理清順序，對已有的檢查、檢驗，缺哪些檢查，對目前的診斷還需哪些進一步檢查。
2.2.2外院的檢查、檢驗時間、是否為1個月內，如超過時間或病情發展快的需重新檢查。
2.2.3病理是否需會診或免疫組化或重新取活檢，檢查部位是否恰當，是否滿足要求。
3上級醫師完善修改病歷、做出病情分析、給出具體診療思路
3.1上級醫生對住院醫師的病史采集提出補充完善病史，爭取獲得更多有價值的線索，以簡化診療程序，減少病人經濟負擔，并能更早確診及治療。
3.2對住院醫師的診療思路進行分析判斷，指出一些遺漏的問題，治療的方向，修正一些錯誤。通過調查了解到在病歷書寫流程中存在以下一些影響因素：
3.2.1患者周轉快（主要為復查患者較多導致），電子病歷系統不完善，手術醫師：開晨會、學習傳達文件、病例討論、（大）查房、新入院患者處置、接診門診患者、換藥、示教等，簽字單據太多，流程太多，太繁瑣，優化流程；
3.2.2住院醫師太少，經管患者數太多，醫師管的具體事務太多，如新農合、醫保都要醫師開好落實（本來可以由出入院處完成）。甚至主治醫師副主任醫師都做住院醫師用，仍在書寫病歷。問病史不夠耐心、不仔細。
3.2.3上級醫師對病歷中存在的沒及時指出。上下級醫師配合默契度不夠。上下級醫師在對一些具體問題的理解存在差異，難以統一思想。
3.2.4患者主訴表達不清，文化水平低，未記得帶或不知要帶已有的檢查片袋或報告單，部分醫師聽不懂患者當地方言，可能誤解等。
3.2.5設備 打印機及醫用電腦故障、電子病歷信息系統不好使用及故障等。
3.2.6環節 住院醫師寫好后需待上級醫生審核，上級醫生把關不嚴，醫療文書越來越繁瑣，工作量較以往明顯增加。
3.2.7方法：監管不力、無相關管理制度、未與績效考評掛鉤、缺培訓宣教等。
3.2.8年輕住院醫師病歷問題較多，入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、知情同意書問題較突出..
4 U階段--問題的根本原因分析
找出導致問題的根本原因是電子病歷系統不完善，住院醫師太少，經管病人數太多，住院醫師寫好后需待上級醫生審核，上級醫生把關不嚴，醫療文書越來越繁瑣，工作量較以往明顯增加；監管不力、無相關管理制度、未與績效考評掛鉤、缺培訓宣教等各種原因進行分析。
5 S階段--選擇流程改進的方案
通過頭腦風暴法，擬定并選擇改進方案：①科室全體醫師開協調會；②醫務科出臺《病歷書寫質量檢查及獎懲相關規定》；③科室制定書寫時間規定及上級醫師審核時間規定④多和患者交流溝通，尤其非本地醫師應多掌握當地方言，準確把握患者提供的信息；⑤建立完善的績效考核機制；⑥各級醫師加強技能培訓；⑦醫務科加強監管力度；⑧醫院加大引進醫務人員，優化人員配置。
6運用PDCA管理基本理論
PDCA（是英語單詞Plan計劃、Do執行、Check檢查和Action處理的第一個字母，PDCA循環就是按照這樣的順序進行質量管理，并且循環不止地進行科學程序）管理方法的特點進行全面的分析研究，探討該管理方法在提高病歷書寫質量不斷提高應用中的意義[1]。
P階段--計劃階段：F發現問題；1月～2月份。O、2月份組織人員，工作分工，制訂計劃階段；C、3月份確定流程，調研現狀；U、3月份繪制魚骨圖 ，找出根本原因；S、4月份選擇最佳方案；5月～8月（P改進計劃D實施改進方案C檢驗效果A流程標準化，持續改進）
D階段--實施階段：①召集全體醫師召開協調會，加強上下級醫師配合，改變觀念；②制度、流程模式的修訂：如醫務科出臺《病歷書寫質量檢查及獎懲相關規定》，抽出固定時間學習《病歷書寫管理規定》；③規定：上下級醫師有意見分歧時無條件遵守上級醫師意見；④績效考評內容加入病歷書寫質量進行考評。
C階段--檢查階段：①前期醫務科派專人不定時到科室或病案室抽查；②后期t務科可根據科室病歷書寫質量評定扣除績效工資，評分高的可適當激勵，見圖2。
A階段--處理階段：①經過PDCA循環，甲級病案率逐步提高，明顯提高了病歷書寫質量，提高了工作效率；②在整個改進過程中，我們也發現上下級醫師之間的協調配合仍需加強；③人員不足和熟練醫師不足存在于整個流程的始終。
7結論
醫院日常管理中，運行病歷的監控是提高醫療質量，確保醫療安全的重要舉措[2]，實施干預措施后我院病歷質量得到明顯改善，甲級病案率明顯提高，PDCA循環的應用對病歷質量的提高有明顯的推動作用，醫院逐步形成了制度完善、標準規范、監控多元的病歷質控體系，病歷質量持續改進效果明顯。
參考文獻：
醫院病案管理制度及流程范文第5篇
【關鍵詞】 醫院管理 電子檔案 問題 對策
隨著信息時代的高速發展，醫療技術及醫療相關信息技術也日新月異，醫院檔案的管理范圍也從以往的傳統的文書文檔發展為多層次，多形式的檔案模式，電子文檔管理是醫院檔案管理中的新內容及新要求，如何提高醫院的電子文檔檔案管理質量，是醫院檔案管理中亟待解決的問題。加強檔案管理的現代化建設,是醫院檔案實行現代化管理的根本任務[1]。通過對電子文件管理存在問題及對策進行探討，推進電子檔案的管理。
1 醫院電子檔案管理中存在的問題
1.1 檔案管理職責不明確，管理線條多
醫院檔案管理一般由設在行政辦公室的綜合檔案室負責，綜合檔案室一般只管理文書檔案、科技檔案、會計檔案、人事檔案等，由于醫院歷史的原因及醫院行業管理的要求，醫院的醫療病歷檔案由專門的病案室管理，而臨床的一些x線檔案、病理切片檔案、檢驗檢查檔案、各種影像檢查圖文檔案及一些日常網絡辦公產生的電子資料檔案分屬于各個業務科室自己管理，電子病歷及一些醫療電子網絡信息則由信息科管理，在一個單位內形成了多部門管理的現狀，導致檔案管理職責不明確，管理線條多，管理不到位的現象。
1.2 醫院電子檔案管理的意識和制度不健全
有些醫院雖然建立了檔案管理，但實際運行效果不夠理想，不少部門人員檔案意識較淡薄，一些人員經常把檔案材料隨意存在自己的辦公室，不能及時歸檔，導致檔案材料丟失或欠缺。平時單位組織的學習多與專業技術有關，很少組織檔案管理方面的學習，檔案管理的宣傳力度及認識均不夠。同時，由于對醫院電子檔案管理的標準及范疇還不夠明確，導致醫院電子檔案管理的制度建設相對落后，跟不上檔案管理的需求。
1.3 電子檔案管理不規范，缺失、損壞現象較普遍
由于醫院的電子檔案多頭管理的原因。目前很多電子檔案材料多由科室自行保管，缺乏統一和規范的管理，同時由于電子檔案需要依賴計算機貯存，科室在日常計算機管理時對網絡安全、病毒防范、權限管理、資料存貯和保管等方面均存在不到位現象，同時如何對電子檔案進行規范地收集、整理、鑒定、歸檔及檔案管理的具體要求等知識均十分匱乏，導致了電子檔案的缺失和損壞現象較普遍。
1.4 檔案管理人員素質有待提高
由于醫療是一門專業性很強的專業，目前醫院的檔案管理人員在文化程度、醫療技術知識、醫療管理流程、電子信息技術、檔案專業知識等方面均有待提高，在醫療人才培養中，多重視醫療技術人員素質方面的提高，對檔案管理人員的素質提高的意識不夠，投入不足，導致許多檔案管理人員的思想觀念、管理水平跟不上時代的發展，直接影響了檔案管理水平的進一步提高。
1.5 檔案管理硬件不能滿足要求
醫院的電子檔案管理涉及科室面廣，計算機在醫院已廣泛應用，部分科室已經實現聯網，但全院網絡統一規范管理還有待完善，相應的檔案管理需要的硬件投入不足，能夠適合電子檔案管理的計算機及網絡技術相對較少，導致電子檔案管理往往不能滿足要求。
2 提高醫院電子檔案管理的對策
2.1 建立完善醫院的檔案管理網絡
醫院檔案信息量大、類別多，可采取相應的高科技手段，為數據庫無紙化創造契機[2]。建立健全醫院檔案管理的醫院、檔案室、科室三級管理網絡是醫院檔案管理的重要保證，通過三級檔案管理網絡的建立，明確醫院電子檔案管理的職責、線條及要求，這種管理模式有利于統一領導、統一機構、統一制度、統一操作、統一保管，有利于組織監督各相關部門的檔案管理工作；有利于明確各部門的職責；有利于電子檔案保管的安全、完整和規范，同時有利于通過網絡實現多元化信息資源的共享及權限的統一規劃。
醫院的電子檔案管理可以實行檔案管理與其他信息管理分開的方式，這種方式主要由信息科和綜合檔案室兩部分組成，信息科負責醫院病案統計管理、圖書管理和計算機管理，綜合檔案室主要對各種門類、載體的檔案進行統一管理，并對本單位的檔案工作進行監督、指導和檢查。二個部門職責明確，互相配合，共同協作。
2.2 制定相應的電子檔案管理制度
要做好醫療電子檔案的管理工作，制度建設的重要環節，醫院建立相應的電子檔案管理制度的內容應包括建立電子檔案收集和歸檔制度，電子檔案的利用、保管制度，制訂電子檔案的保管期限、歸檔范圍等規定，并將這些制度和規定納入醫院的崗位責任制和考核辦法中去，建立健全醫療電子檔案的動態管理制度，使醫院的電子檔案管理按規范化的流程進行管理。
2.3 加強培訓，提高認識
檔案管理人員應當學習和了解醫療活動的規律、工作流程、信息技術應用、網絡安全、醫學管理等知識。特別是對于數字化醫療信息手段、數字化設備、數字化醫療管理、網絡管理安全等技術的應用，需要檔案管理人員需要及時更新自己的知識才能有效地參與到醫院電子檔案管理的工作中去。要提高科研人員對電子檔案的認識,要有科研人員在一絨的自覺收集保存才能使電子檔案完整[3]。相關人員應當學習檔案管理的法律法規、規章制度及本單位的檔案管理規定，提高對檔案管理知識的認識及理解。
2.4 加大檔案管理的投入
電子檔案管理的好壞，關系到醫療安全及檔案信息的完整，也是醫院教學、科研的需要，最終達到檔案能夠得到充分利用的目的。醫院應當重視對檔案管理硬件及軟件方面的投入，配置各方面性能較優越的計算機、軟件，刻錄儀器及選擇科學的存貯方式。還要配置高性能的保障網絡安全的軟件，如防火墻技術、數據加密技術等，保障電子檔案的正常、有序運行。
隨著科學技術及信息技術的不斷進步和發展，醫院檔案的管理也出現了許多新的變化，醫院檔案管理必須不斷地從管理思想、管理方法、管理手段及管理創新等方面不斷改進，緊跟時代的步伐，檔案管理人員也要不斷學習，不斷提高自己，不斷以創新的精神去改進工作，以滿足醫院對檔案管理不斷提高的需要，為醫院的檔案管理事業做出貢獻。
參 考 文 獻
[1] 蔣莉君.談醫院檔案管理.西部醫學.2008(20)02：444-445.
