公立醫院醫療保險付費總額控制策略探究

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一、優化總額控制目標設定

目前我院實行的醫保付費總額控制，在將額度下分到定點醫療機構時，實際只是一個總的額度，一個數值，沒有具體的分項。建議下一步可以探索在總控指標管理的框架下，建立多維度的分類預算，如藥品、診療項目以及醫用耗材費用分類預算，進一步細化預算管理，防止醫療機構管理者簡單將總額指標分解到科室、醫生，避免出現推諉病人、限制醫療服務、轉嫁醫療費用等現象。其次，現行文件中明確了總額控制的費用范圍是基金實際支付的醫療費用，這也是部分醫療機構為“節約”總控額度，優先選擇使用非基金支付藥品原因之一，這會導致參保患者自費費用快速增加，最終損害參保患者的利益。建議下一步可探索在對定點醫療機構的考核中加入“使用自費藥品比例”這一因素，在控制醫保支出的同時確保參保人的利益。再次，醫保付費總額控制工作的開展，是一個循序漸進的過程，不管是對制度的設計，還是醫療機構和患者對政策的接受，都有一個完善、適應的過程。建議在政策執行的前期，適當加大總額控制的彈性，待政策執行上軌道后，再逐步加大控制力度，使醫療機構和參保患者更容易接受該政策，也為政策的逐步完善預留時間。

二、健全總額控制協商機制

我院目前在制定總額控制目標的三個層次中，醫療機構可以參與的只有第三個層次，經與醫療機構充分協商談判確定后，將指標納入協議管理。這樣的制度設計容易產生以下兩大問題：第一，將總控總指標細分到各科室時，主要依據各科室上年醫療支出占全市醫療支出的比重。以此為分配依據的前提是全院的發展狀況都與上年保持一致，容易忽略個別醫院發展的特殊狀況。第二，醫療機構對總額控制指標的認可度較低。針對這個問題，建議借鑒上海市的“三輪協商”機制，在總控指標制定的每一步都加強同醫療機構的協商機制，充分了解各醫療機構的實際發展狀況，盡量合理的制定總額控制的指標。在加強同醫療機構協商的同時，加強對醫生的培訓和管理也可提高總額控制的效果。在德國，“德國醫師協會”既是醫師利益集團的代表，同時也負責對醫師監督管理，規范其醫療服務行為。在我國，是由當地的衛生局來負責對醫師的監督管理，但這只是衛生局眾多職責中的很小一點，大部分時候對醫生的監督管理，都是由醫院自身來執行。建議可以借鑒德國經驗，探索建立醫師行業協會，獨立于醫療機構存在，充分發揮行業協會作用，既對醫師行為進行規范和監督，也可促進醫師行業整體有序健康的發展。

三、探索新的醫保付費方式

總額控制嚴格說來只是控制醫保支出的階段性目標，我院現有的政策設定，實際是圍繞著如何制定這個目標和如何考核這個目標，而并沒有提出如何達到這個目標的具體做法。國家在制定《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》時，已經提出了下一步的工作方向：“結合門診統籌的開展探索按人頭付費，結合住院、門診大病的保障探索按病種付費”。在按項目付費為主導的醫保付費方式下，醫療機構所有合理的醫療支出，醫療保險機構都該全額給予報銷，而實行總額控制其實是對按項目付費下應該報銷的醫保支出打了個折扣，并不是完整的按項目付費的支付方式。這也是在對暫扣款的分擔協商中，醫療機構爭議最大的部分。由此可見，只有探索新的醫保支付方式，讓醫療機構對醫保支出有了明確的分擔意識，才能確保醫保支付總額控制長期穩定的開展。鑒于現有的醫保付費方式各有利弊，建議在下一步探索新的醫保付費方式時，不釆用單一的形式，而是根據具體情況具體實施，充分利用各種醫保付費方式的優點，建立有層次的綜合性醫保付費方式體系。如對門診醫療費用實行更高質量的門診統籌，并探索實行按人頭付費；對住院醫療費用根據醫院的等級和規模探索實行按人頭付費和按服務單元付費；對區域內醫療水平和管理水平較高的醫院，試點開展按病種付費。

四、加強對醫保基金的管理

實行醫保付費總額控制的目標是為了確保醫保基金“以收定支、收支平衡、略有結余”，以達到保障參保人員醫療需求，促進醫療資源合理利用，控制醫保支出過快增長的目的。在實施醫保付費總額控制的同時，加強對醫保基金的管理也是必不可少的。對此提出幾點建議：一是研究開征社會保障稅。在國際上一些發達國家，已經采用了征收社會保障稅。仍以德國為例，德國的社會保障籌資實行社會保障專用稅制，法定醫療保險是五個獨立專用稅中的一部分。以專用稅制方式籌資強化了企業和個人參保的意識，實現了廣覆蓋的目標，提高了保險的公平性，保證了資金籌集的到位，降低了籌集成本。以稅代費加大了保險基金籌資的強制性，可以緩解我國目前保險基金籌資的問題，建議可以借鑒德國的方式，逐步實現以稅代費。二是適當提高征收水平。我院目前實行的城鎮職工基本醫療保險的繳費費率為上一年市職工平均工資的7.6%，而德國在進行醫療保險改革后，醫療保險稅率已從30年前的8%增長到現在的14%-15%。雖然這個兩個數據不能直接進行對比，但是可以看出，在醫保費用支出連年上漲的情況下，適當的提高征稅水平有利于醫保基金的平衡發展。三是探索行政手段主導下的商業保險輔助作用。德國醫療保險體系以法定社會醫療保險為主題，覆蓋了85%的人群，以私人商業保險等為補充，覆蓋有特殊保險需求的特殊人群。我院目前已實現了以城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險為主體的全民醫保體系，在政策上已實現了“全覆蓋，保基本”的要求，下一步就要逐步探索特殊人群的特殊醫療保險需求。城鄉居民大病保險由商業保險機構承辦，將對我院探索行政手段主導下的商業保險輔助作用起到試點作用。

作者：王娟 單位：湖北省十堰市太和醫院