職工醫療保險工作難點與解決建議論述

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一、職工醫療保險工作中的難點

（一）醫療機構現行體制與醫療保險制度改革不相適應

在醫療保險工作實施的過程中，遇到了一個比較突出的問題，就是醫療機構體制利益化。比如在醫療機構的布局和資源上安排極不合理，造成醫療資源的浪費；醫療技術勞務費用不高，但檢查和藥品費用高；醫療費用計算不透明等。這些問題背后的根本原因就是我國醫療體制問題。

（二）異地就醫報銷難

醫療保險作為一種社會保障制度，使無數多人受益其中，但由于各個地方的政策、報銷方案等不一致，導致異地就醫報銷困難。中鐵員工的崗位流動性比較大，若員工在異地出差發生住院問題，需自己先墊付醫療費用，再到參保所在地進行報銷，給員工帶來了非常大的困擾。異地就醫報銷難主要原因有以下幾種。

1.各地政策不統一。

醫保基金是以各個地方的醫療水平為基礎進行操作的，然而各個地方的醫療水平發展狀況是完全不同的，所以各地的醫保基金差距非常大，再加上各地的收入、消費水平差異，所以全國醫保統籌仍然以市（縣）為單位。各個地方的醫院報銷比例、門檻費、藥品目錄等均是不同的，報銷細則是根據當地的經濟水平決定的，目前還沒有辦法做到醫保統一化，導致異地報銷比較麻煩。

2.各地醫療保險信息系統不同。

在醫保實行初期，國家沒有對地方的醫療保險信息系統作出統一的要求，各個地方均按照自己當地的情況開發醫療保險信息系統。導致各地醫保卡在報銷信息系統中存在差異，有些地方醫保卡和銀行卡是一體的，所以各地醫保在銜接上是比較困難的。為了可以改變這一情況，通過努力當前醫保卡已實現了模版統一并在全國發放，但是還未能實現全國聯網的服務，導致地區與地區間的信息不對稱。

二、建立適應醫療保險制度的醫療機構體制,靈活應對異地報銷問題

職工醫療保險從根本上來說是為了給員工的身體和家庭多一份保障，但目前藥品費用過高、檢查項目凌亂等直接導致了醫療費用過高，若再加上員工在外地就醫，報銷的具體費用和報銷流程更為員工添加了額外的負擔，所以，針對以上提出的問題，必須要找出應對之策才能從根本上完善職工醫療保險帶來的保障。

（一）從根本上改革醫療機構體制

由國家的財政規劃來建立醫院、完善醫院設備，讓醫院本身和醫務人員不再涉足到利益的爭奪中，讓醫院回歸到單純的救死扶傷的精神向導中。政府通過對資金的宏觀調控，有效合理的規劃地方衛生資源，真正有效的控制醫療費用的非必要增長，實現全民醫療保險。

（二）加強醫院的管理監督制度

建立有效的監督和舉報制度，控制醫院超高費用用藥問題。醫院在采購藥品時，要適當的控制用品的價格，特別是進口和合資藥品。在醫院就診量大的情況下，增加家庭病床，實現資源的充分利用。建立完善的監督調查機制，由專業人員和有經驗的醫務人員共同參與，做好監督工作，確保醫療保險的高效利用。

（三）建立全國統一的醫療藥品報銷范圍,使藥品目錄一致

為了解決報銷混亂的問題，可以在全國一、二、三級醫保定點醫院進行報銷關鍵因素的統一。比如報銷門檻費用、報銷比例、封頂線以及藥品目錄等。待這些報銷中的主要因素確定后，就可以有效的解決異地就醫報銷費用相差大的問題，減少了異地報銷產生矛盾的幾率，也為全國醫保的統一奠定的堅實的基礎。

（四）建立“醫保異地報銷網”,簡化報銷程序

異地報銷最麻煩的地方就是患者要兩地來回奔波，可以建立一個第三方的異地報銷網站，由政府部門直接管控。醫保定點醫院可以將異地患者的就醫情況上傳到該網站，而參保地社保局對資料進行審核，審核后將審核結果上傳到異地報銷網站中，并盡快結算出報銷金額，將金額匯入患者異地就醫的醫院賬戶中，醫院再將匯入的報銷金額交于患者，從而解決了患者為報銷問題來回奔波的苦惱。大大簡化了異地報銷麻煩的問題。

（五）靈活應對醫保繳費標準

醫保基金的繳納對于有穩定工作并與用人單位簽訂了長期用人協議的人來說并沒有多大影響，可以直接按照國家規定的繳費比例和標準繳納即可。而對于一些流動性比較大，沒有簽訂工作單位的人來說，可以自行繳納醫療保險，醫療保險費用中包含大病統籌基金，繳納年限不受限制，只要醫保生效即可享受醫療保險，一旦醫保斷開，即不在醫療保險保障范圍內，靈活應對醫保基金的費用問題，爭取人人都能夠被醫保覆蓋，為個人以及家庭提供更有力的保障。

（六）逐步實現醫保聯網

我國經濟大力發展，各地區經濟差距逐漸減小。為了讓醫保能實現全國范圍的統一，可以采用區域性逐步統一的方式來實現全國范圍的統一目標。以省為目標，先實現全省聯網，再實現跨省聯網，最后形成全國聯網，讓醫保能在全國范圍暢通使用，不再受異地就醫報銷困難的困擾，真正實現和諧的社會主義社會。

三、總結

總而言之，職工醫療保險問題是社會對城鎮職工的一種社會保障形式，也是對看病難問題的一種解決策略，醫保實施以來，給員工所帶來的利益是有目共睹的。但在醫療保險實施過程中仍然遇到了一些問題，以異地報銷難問題最為突出，本文針對醫保工作中的難題提出了自己的意見和看法，爭取讓我國的醫保變得更加完善。

作者：夏承艷 單位：中鐵十八局集團有限公司