妊娠合并甲亢用藥探討論文

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摘要：甲狀腺功能亢進(甲亢)是一種常見的內分泌疾病，系甲狀腺激素分泌過多所致。甲亢婦女常表現為月經紊亂、減少或閉經、生育力低。但在治療后或未經治療的甲亢婦女中，懷孕者亦不少。妊娠期甲亢大多數是Graves病，主要由自身免疫和精神刺激引起，特征有彌漫性甲狀腺腫和突眼。妊娠期可以耐受輕度甲亢，故病情輕者，一般不用抗甲狀腺藥物治療，因抗甲狀腺藥物能透過胎盤影響胎兒甲狀腺功能。但病情重者，仍應繼續用抗甲狀腺藥物治療。

關鍵詞：妊娠甲亢用藥

甲狀腺功能亢進(甲亢)是一種常見的內分泌疾病，系甲狀腺激素分泌過多所致。甲亢婦女常表現為月經紊亂、減少或閉經、生育力低。但在治療后或未經治療的甲亢婦女中，懷孕者亦不少。妊娠期甲亢大多數是Graves病，主要由自身免疫和精神刺激引起，特征有彌漫性甲狀腺腫和突眼。正常妊娠由于母體甲狀腺形態和功能的變化，在許多方面類似于甲亢的臨床表現，例如心動過速、心輸出量增加、甲狀腺增大、皮膚溫暖、多汗、畏熱、食欲亢進等，在妊娠和甲亢中都常見，故使妊娠合并甲亢診斷有一定困難。在產前檢查時發現有甲亢的癥狀和體征時，應進一步做甲狀腺的功能測定以明確診斷。輕度甲亢對妊娠無明顯影響，但中、重度甲亢以及癥狀未控制者的流產率、妊高征發生率、早產率、足月小樣兒發生率以及圍生兒死亡率增高。妊娠對甲亢影響不大，相反妊娠時往往會使甲狀腺功能亢進的病情有不同程度的緩解。但妊娠合并重度甲亢，由于妊娠可加重心臟的負擔，而加重了甲亢患者原有的心臟病變。個別患者因分娩、產后流血、感染可誘發甲亢危象。

丙硫氧嘧啶

【藥動學】

口服后由胃腸道迅速吸收，1小時血藥濃度達峰值，吸收后分布到全身各組織，主要在甲狀腺中聚集，腎上腺及骨髓中濃度也較高。蛋白質結合率約76.2%，在血中半衰期1～2小時，但生物作用時間較長，生物利用度50%～80%。可透過胎盤，但比甲巰咪唑少。亦可自乳汁排出。主要在肝臟代謝，與葡萄糖醛酸結合。60%被代謝破壞，其余部分24小時內從尿中排出。當腎衰竭時，半衰期可長達8.2小時。

【藥理作用】

能抑制甲狀腺泡內的過氧化物酶，使進入甲狀腺的碘化物不能氧化成活性碘，從而酪氨酸不能碘化；并阻止了碘化酪氨酸縮合成T3和T4，由此抑制了甲狀腺激素的合成。本品還能抑制T4在外周組織中脫碘生成T3，使血清中活性較強的T3含量較快降低。因本品不影響碘的攝取，也不能直接對抗已合成的甲狀腺激素，所以須待貯存的甲狀腺激素耗盡后才能充分發揮作用。近年來還發現本品可輕度抑制免疫球蛋白生成，使甲狀腺中淋巴細胞減少，血液循環中TSH受體抗體(TRAb)下降。

【臨床應用】

1.適應證主要用于甲亢、甲狀腺危象、妊娠期甲亢、甲亢手術前準備和放射性碘治療的輔助治療。

2.劑量與用法妊娠期甲亢：常用劑量一日150～300mg，甲亢控制后可逐漸減量。在預產期前2～3周不用藥，或使用控制甲亢的最小有效量。

【藥物不良反應與防治】

本藥的不良反應大多發生在用藥的頭2個月。

1.常見頭痛、眩暈、關節痛、唾液腺和淋巴結腫大以及味覺減退、惡心、嘔吐、上腹部不適。也有皮疹、皮膚瘙癢、藥物熱。

2.血液不良反應多為輕度粒細胞減少，少見嚴重的粒細胞缺乏、血小板減少、凝血因子Ⅱ或因子Ⅶ降低、凝血酶原時間延長。另可見再生障礙性貧血。

3.可見脈管炎(表現為患部紅、腫、痛)、紅斑狼瘡樣綜合征(表現為發熱、畏寒、全身不適、軟弱無力)。

4.罕見間質性肺炎、腎炎、肝功能損害(血清堿性磷酸酶、天門冬氨酸氨基轉移酶和丙氨酸氨基轉移酶升高、黃疸)。

【藥物相互作用】

1.磺胺類、對氨基水楊酸、保泰松、巴比妥類、酚妥拉明、妥拉唑林、維生素Bl2、磺酰脲類等都有抑制甲狀腺功能和引起甲狀腺腫大的作用，與本品合用時須注意。

2.本藥可增強抗凝血藥的抗凝作用。

3.用本品前不宜使用碘劑。因碘化物對甲狀腺激素合成有抑制作用，尤其在甲亢時，攝碘功能強，抑制作用明顯；同時碘化物尚能抑制甲狀腺激素的釋放，使甲狀腺內激素的貯存量增多，如再使用本品，就會明顯延長療程、增加藥量，降低緩解率。

【注意事項】

1.本藥與其他硫脲類抗甲狀腺藥物之間存在交叉過敏。

2.對本藥或其他硫脲類藥物過敏者、嚴重肝功能損害者、白細胞嚴重缺乏者、結節性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進者、甲狀腺癌患者、哺乳期婦女禁用。

3.外周血白細胞計數偏低者、肝功能異常者慎用。

4.妊娠安全性分級為D級，孕婦用藥應謹慎，宜采用最小有效劑量，一旦出現甲狀腺功能偏低即應減量。

【臨床評價】

本品雖能通過胎盤，但與其他抗甲狀腺藥相比，通過胎盤少，丙硫氧嘧啶用量每天保持在150mg以下，胎兒發生甲狀腺腫的可能性極小。用丙硫氧嘧啶治療妊娠期甲亢，其母血濃度為臍血的1.25倍，提示丙硫氧嘧啶對妊娠甲亢首選，可避免胎兒甲減。

【制劑與規格】

片劑：50mg；100mg。

【藥動學】

甲巰咪唑

口服后由胃腸道迅速吸收，吸收率約70%～80%，廣泛分布于全身，但濃集于甲狀腺，在血液中不和蛋白質結合，半衰期為6～15小時，代謝較慢，維持時間長，在甲狀腺組織中藥物濃度可維持16～24小時。甲巰咪唑及代謝物75%～80%經尿排泄，還可通過胎盤和乳汁排出。

【藥理作用】

為硫脲類抗甲狀腺藥物，能抑制甲狀腺激素的合成，其作用機制是抑制甲狀腺內的過氧化物酶，從而阻礙積聚到甲狀腺內碘化物的氧化及酪氨酸的偶聯，阻礙甲狀腺素(T4)和三碘甲狀腺原氨酸(T3)的合成。除阻礙甲狀腺激素合成外，還有輕度的免疫抑制作用?？梢种艬淋巴細胞合成抗體，降低血液循環中甲狀腺刺激性抗體的水平，使抑制性T細胞功能恢復正常。這些作用可能是促使Graves病中免疫紊亂得到緩解的原因。但不對抗甲狀腺激素的作用，也不影響甲狀腺激素的釋放。其發生治療作用是在已合成的甲狀腺激素耗竭完了以后，至少需3～4周，原用過含碘藥物或甲狀腺腫大明顯，儲存的甲狀腺激素量較大者有時需12周才發揮作用。其抑制甲狀腺激素合成的作用略強于丙硫氧嘧啶，持續時間較長。

【臨床應用】

1.適應證用于甲亢的藥物治療、重癥甲亢、甲亢手術前準備、作為放射碘治療的輔助治療等。但對T3型甲亢、甲狀腺危象、妊娠期甲亢等不作為首選用藥。

2.劑量與用法治療量一日30～40mg，分3～4次口服。極量一日60mg。維持量一日5～15mg。

妊娠期甲亢：一日15～30mg，甲亢控制后可逐漸減量。在預產期前2～3周不用藥，或使用控制甲亢的最小有效量。

【藥物不良反應與防治】

口服給藥時，較多見皮疹、皮膚瘙癢及白細胞減少。較少見嚴重的粒細胞缺乏，可能出現再生障礙性貧血。少見血小板減少、凝血因子Ⅱ或因子Ⅶ降低?？梢娢队X減退、惡心、嘔吐、上腹不適、關節痛、頭暈頭痛、脈管炎、紅斑狼瘡樣綜合征。

【藥物相互作用】【注意事項】參見丙硫氧嘧啶。

【臨床評價】

甲巰咪唑可透過胎盤并引起胎兒甲狀腺功能減退及甲狀腺腫大，甚至在分娩時造成難產、窒息。但另一方面，有明顯甲亢的孕婦如不加以控制，對母親及胎兒皆有不利的影響。如果抗甲狀腺藥物的劑量較小(每天甲巰咪唑.15mg以下)則引起胎兒死亡、甲狀腺腫和甲狀腺功能減退的風險并不高，因此對患甲亢的孕婦宜采用最小有效劑量的抗甲狀腺藥物。

【制劑與規格】

片劑：5mg10mg。

卡比馬唑

【藥動學】

口服后吸收完全，在血液循環中迅速轉化為甲巰咪唑，并濃集于甲狀腺組織?？诜?.5～1小時后，甲巰咪唑達到血藥濃度峰值(0.4～1.4μg/m1)，半衰期約9小時。本藥主要經尿液排泄(85%)，且主要為甲巰咪唑的代謝物形式(僅7%～12%為甲巰咪唑原形)，經糞便排泄率不足1%，可經乳汁分泌。超級秘書網

【藥理作用】同甲巰咪唑。

【臨床應用】同甲巰咪唑。

劑量與用法：治療量一日30～40mg，分3～4次口服。極量一日60mg。維持量一日5～15mg。甲亢的孕婦宜采用最小有效劑量。

【藥物不良反應與防治】

1.白細胞減少較多見，嚴重粒細胞缺乏較少見，血小板減少、凝血因子Ⅱ或因子Ⅶ降低者少見。有出現再生障礙性貧血的報道。

2.較多見皮疹或皮膚瘙癢；可見頭暈、頭痛、脈管炎、腎炎、關節痛、紅斑狼瘡樣綜合征；罕見間質性肺炎。

參考文獻

[1]李顯.甲狀腺功能亢進癥的合理用藥[J].中國臨床醫生,2005,33(4):49.

[2]張揚,江霞.他巴唑與丙基硫氧嘧啶治療甲狀腺功能亢進癥的效果比較[J].包頭