衛(wèi)生行政監(jiān)管對醫(yī)衛(wèi)服務(wù)的調(diào)控淺析

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本文作者：梁英作者單位：北京小湯山醫(yī)院

臺灣衛(wèi)生行政部門的機構(gòu)設(shè)置

臺灣的衛(wèi)生行政管理體制是高度統(tǒng)一的“大衛(wèi)生”體制，臺灣衛(wèi)生署既負責(zé)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)籌資，又負責(zé)提供醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)。通過多年的努力，臺灣衛(wèi)生署已成為一個講求效率、權(quán)責(zé)分明的行政組織部門，并且與許多發(fā)達國家和地區(qū)一樣強調(diào)充分發(fā)揮民間組織和專業(yè)團體的作用，民間組織和專業(yè)團體在行業(yè)管理方面起到了很好的作用。2臺灣衛(wèi)生行政部門在醫(yī)療服務(wù)管理中的主要手段臺灣衛(wèi)生行政部門的醫(yī)療服務(wù)管理包括依法管理及行政管理。臺灣衛(wèi)生行政部門與大陸主要依靠行政管理手段不同，他們主要依靠各種相關(guān)的法律法規(guī)來規(guī)范衛(wèi)生行業(yè)的行為，先后制定了《醫(yī)療法》、《醫(yī)師法》和《全民健康保險法》等多部衛(wèi)生法律法規(guī)。《全民健康保險法》規(guī)定了健康保險的資金籌集、付費、管理、處罰等內(nèi)容；《醫(yī)療法》規(guī)定了醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置、醫(yī)療機構(gòu)對外業(yè)務(wù)，但對醫(yī)院內(nèi)部的機構(gòu)設(shè)置和內(nèi)部管理沒有明確規(guī)定；《醫(yī)師法》規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為等。衛(wèi)生行政部門的主要職能是依法行政和監(jiān)督各級衛(wèi)生部門依法行醫(yī)。

臺灣衛(wèi)生行政部門利用全民健康保險制度對醫(yī)療服務(wù)進行調(diào)控

臺灣于1995年3月1日依據(jù)《全民健康保險法》，實行全民統(tǒng)一的強制性健康保險制度（以下簡稱健保），健保對象為臺灣全體居民。臺灣醫(yī)療衛(wèi)生行政部門通過健保制度對醫(yī)療服務(wù)從行業(yè)管理到醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為規(guī)范以及健保費用的控制等諸多方面產(chǎn)生了深刻的影響。

1健保制度的實施推動了醫(yī)療服務(wù)全行業(yè)管理

臺灣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供主體多元化，且以社會資本辦醫(yī)為主。衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部管理沒有統(tǒng)一的規(guī)定，醫(yī)療收費價格也是開放的。正因為如此，臺灣各醫(yī)療機構(gòu)在內(nèi)部經(jīng)營管理如機構(gòu)設(shè)置、價格等方面各不相同，各有特色，呈現(xiàn)出多元化、多樣性的特征。但健保為了保證其工作正常運行，通過法律、法規(guī)、作業(yè)規(guī)范，對醫(yī)療服務(wù)的提供、收費作了詳細而明確的規(guī)定，行政手段及經(jīng)濟杠桿雙重作用對規(guī)范、引導(dǎo)行業(yè)行為起到了重要作用，為臺灣醫(yī)療服務(wù)全行業(yè)的規(guī)范化管理提供了操作依據(jù)和實踐平臺。通過健保政策推動醫(yī)療服務(wù)的行業(yè)管理，補上了衛(wèi)生行政部門行業(yè)管理方面的缺失。大陸衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理雖有詳細的規(guī)定，但與醫(yī)療保險沒有直接聯(lián)系，僅靠行政管理沒有經(jīng)濟杠桿的調(diào)節(jié)，往往因為約束力有限執(zhí)行不到位，醫(yī)療保險本身對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理參照醫(yī)政管理，沒有自己的規(guī)定，雙方的工作是脫節(jié)的，衛(wèi)生行業(yè)管理因此有許多欠缺。臺灣的經(jīng)驗值得借鑒。

2健保制度促進醫(yī)療機構(gòu)提高效率

臺灣健保支付方式以總額預(yù)付為主。這種付費方式有效地克服了目前大陸實行的按項目付費的弊端。遏制了醫(yī)院擴張規(guī)模、增加服務(wù)量的積極性，引導(dǎo)醫(yī)院通過加強內(nèi)部管理，提高質(zhì)量和效率，降低成本來增加收益。通過經(jīng)濟杠桿促進醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動“節(jié)能增效”，提高服務(wù)質(zhì)量，縮短了各個環(huán)節(jié)的等候時間，緩解了居民“看病難”的問題。

3健保制度解決了“看病貴”的問題，提高居民滿意度

臺灣目前有99%以上的人參加了健保，保險費個人繳費部分根據(jù)個人的支付能力按不同比例繳納，無收入者和經(jīng)濟困難人員行政當(dāng)局給予補貼。凡參保者在疾病的預(yù)防、診斷、治療等各方面可享受同等的待遇，充分保證居民享受醫(yī)療服務(wù)的公平性，同時解決了患者就醫(yī)的經(jīng)濟負擔(dān)，民眾不會因為經(jīng)濟拮據(jù)看不起病，也不會“因病致貧”，因此得到了臺灣民眾的高度認同。據(jù)調(diào)查，目前臺灣居民對健保的滿意度達70%以上，接近80%，這在臺灣這個多元化的社會中是個奇跡。

4健保制度引導(dǎo)醫(yī)生合理控制健保費用，杜絕了醫(yī)療行業(yè)的不正之風(fēng)

臺灣健保利用經(jīng)濟杠桿引導(dǎo)醫(yī)生的醫(yī)療行為，與大陸大部分醫(yī)院不同，臺灣健保制度設(shè)計使醫(yī)生的收入與患者的醫(yī)療費用呈負相關(guān)，鼓勵醫(yī)生主動控制醫(yī)療費用。健保利用經(jīng)濟杠桿有效地解決了紅包、回扣等醫(yī)療行業(yè)的不正之風(fēng)，使醫(yī)生通過辛勤勞動獲得正當(dāng)收入，解決了因信息不對稱導(dǎo)致的“誘導(dǎo)需求”及“過度醫(yī)療”問題，實現(xiàn)了控制健保費用的目標(biāo)。

5健保制度引導(dǎo)民眾建立良好的就醫(yī)秩序，合理配置醫(yī)療資源

健保付費方式是引導(dǎo)患者就醫(yī)、調(diào)控資源流向的“指揮棒“。臺灣沒有強制性的“守門人”制度，主要依靠健保支付引導(dǎo)民眾有序就醫(yī)。臺灣健保在支付標(biāo)準(zhǔn)上，向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傾斜、向經(jīng)過轉(zhuǎn)診的患者傾斜、向不住院或住院時間短的患者傾斜，從而引導(dǎo)患者就近、就便在診所等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)，引導(dǎo)逐步建立逐級轉(zhuǎn)診制度，引導(dǎo)醫(yī)患雙方共同控制住院床日，從而合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源[3]。

臺灣衛(wèi)生行政管理部門以醫(yī)療品質(zhì)評價為手段不斷改進醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量及管理水平

臺灣衛(wèi)生行政管理部門不斷改進醫(yī)院評鑒標(biāo)準(zhǔn)，以患者為中心，從注重基礎(chǔ)建設(shè)到注重醫(yī)療流程及患者的感受，形成了成熟的評鑒標(biāo)準(zhǔn)和方法。在短短數(shù)年間，便成功的以評鑒標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)醫(yī)院走出了“拼硬件，拼規(guī)模，輕服務(wù)，輕流程”的怪圈。保證了醫(yī)院整體服務(wù)的品質(zhì)和管理水平。

臺灣衛(wèi)生行政管理部門在醫(yī)療服務(wù)管理中存在的問題

1行業(yè)管理弱化

在衛(wèi)生行政管理上，臺灣衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部運行管理沒有統(tǒng)一的規(guī)定，故無法實現(xiàn)深入、有效的全行業(yè)管理，臺灣健保有一些行業(yè)管理規(guī)范，但仍有可能存在醫(yī)療安全隱患。

2醫(yī)療保險制度存在的問題

臺灣健保取得了讓世人矚目的成績，解決了臺灣醫(yī)療服務(wù)管理工作中的許多難題，但同時也存在著自身的問題。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員壓力增加，醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)質(zhì)量堪憂。臺灣的健保以全民參保、就醫(yī)方便、保費低廉、醫(yī)療費用控制良好等成效，為臺灣贏得了全球第二優(yōu)醫(yī)保系統(tǒng)的國際聲譽，民眾對全民健保的滿意率也一直保持近80%[4]。然而醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)卻為此付出了代價。過度的追求“優(yōu)質(zhì)、高效、低成本”，增加了醫(yī)務(wù)人員的勞動強度，犧牲了醫(yī)務(wù)人員的利益。一些醫(yī)療項目定價不夠合理，嚴重影響了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的積極性，出現(xiàn)了普通外科、婦產(chǎn)科等技術(shù)含量較高、工作負荷大的專業(yè)醫(yī)生紛紛改行，轉(zhuǎn)行從事整形、美容等非健保行業(yè)，基本醫(yī)療服務(wù)的人才儲備面臨很大的挑戰(zhàn)。長期處于大強度高壓力工作狀態(tài)下，醫(yī)務(wù)人員健康狀況堪憂。健保基金收不抵支。一方面，健保費沒有與經(jīng)濟發(fā)展同步增長；另一方面，隨著人口結(jié)構(gòu)的變化，人口老齡化日趨嚴重，醫(yī)療領(lǐng)域新技術(shù)日新月異，疾病負擔(dān)日益加重，保險給付范圍不斷擴大，加之健保制度的高福利性，存在一定程度上的資源浪費，其結(jié)果必然是健康保健基金收不抵支，長此以往健保制度將難以為繼。

3政府在資源配置方面調(diào)控有待加強

臺灣現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)體系主要由市場對醫(yī)療資源進行配置。近年來醫(yī)療服務(wù)行業(yè)出現(xiàn)了醫(yī)療資源過剩的勢頭，在臺北等城市集中了大量的大型醫(yī)療機構(gòu)，使醫(yī)療服務(wù)由賣方市場轉(zhuǎn)向了買方市場，尤其是在諸如長庚醫(yī)院等具有企業(yè)經(jīng)營背景和巨大的財團資金支持的大型醫(yī)療體系進入醫(yī)療服務(wù)市場后，加劇了臺灣醫(yī)療服務(wù)市場的競爭性，造成了近1/3醫(yī)療機構(gòu)倒閉，因此各家醫(yī)療機構(gòu)不得不采取措施控制成本，增加收入[5]。在某種程度上很難繼續(xù)堅持醫(yī)院的公益性。

臺灣衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)療服務(wù)的宏觀調(diào)控給我們的啟示

引入市場機制既是全球醫(yī)改的大趨勢，也是由我國選擇的醫(yī)療衛(wèi)生制度模式?jīng)Q定的。醫(yī)改市場機制的引入，可以大大提高醫(yī)療衛(wèi)生效率，使大量社會資源進入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置。另一方面，研究認為，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在市場失靈，因市場不會提供公共衛(wèi)生產(chǎn)品，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)因信息不對稱在市場環(huán)境下可能出現(xiàn)的“誘導(dǎo)需求”等問題，以及前期我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的經(jīng)驗和教訓(xùn)，都說明在我國醫(yī)改中發(fā)揮政府調(diào)控作用的必要性。政府行使管理社會活動和經(jīng)濟活動的職能，政府政策以及政策執(zhí)行過程可以在諸多方面對醫(yī)療服務(wù)進行調(diào)控，解決市場失靈的問題。但政府主導(dǎo)不是計劃經(jīng)濟體制，政府投入不等于排斥市場。

改革開放以來，我國大陸醫(yī)療服務(wù)管理在某些方面市場機制發(fā)揮不完善、政府調(diào)控缺位，出現(xiàn)了“重規(guī)模、輕管理，重技術(shù)、輕服務(wù)”，“大處方、大檢查”，誘導(dǎo)消費及“紅包”、“回扣”等頑疾，老百姓“看病難、看病貴”的呼聲日益高漲，醫(yī)患關(guān)系空前緊張。如何克服這些頑疾是醫(yī)改無法回避的問題。臺灣衛(wèi)生行政部門在上述領(lǐng)域進行了有益的嘗試，在充分發(fā)揮市場機制的前提下，衛(wèi)生行政管理部門通過一系列政策杠桿和經(jīng)濟杠桿，較為成功地解決了醫(yī)院管理和發(fā)展中的多種頑疾。較好地處理了醫(yī)療服務(wù)管理中市場機制與政府調(diào)控的關(guān)系，使市場和政府在各自擅長的領(lǐng)域發(fā)揮了積極的作用，并且取得了良好的效果，促進了全行業(yè)健康有序的發(fā)展，值得借鑒。醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障的行政管理職能高度統(tǒng)一，是近年來世界各國醫(yī)療衛(wèi)生行政管理體制改革的趨勢。目前我國大陸的醫(yī)改進入了深水區(qū)，體制機制的改革任重道遠，只有醫(yī)療、人保、財政、發(fā)改委多部門通力配合，上下聯(lián)動才能有效地推動醫(yī)改工作。可喜的是，北京市在這方面已經(jīng)進行了有益的嘗試。2012年北京市按照“管辦分離”的原則分離醫(yī)療行業(yè)行政監(jiān)管職能與出資人職能，成立了北京市醫(yī)院管理局代表出資人的職能，對市屬21家三級醫(yī)院進行管理。2012年7月1日，北京市醫(yī)院管理局、人力資源和社會保障局及北京市發(fā)改委三家聯(lián)動，在北京友誼醫(yī)院開展了醫(yī)藥分家的試點工作，發(fā)揮政策杠桿和經(jīng)濟杠桿作用，以期解決長期困擾醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“誘導(dǎo)需求”及醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)滋生的行業(yè)不正之風(fēng)，目前運行平穩(wěn)。這一事例充分說明醫(yī)改僅靠衛(wèi)生行業(yè)自身的力量難以實現(xiàn)，多方配合聯(lián)動方能取得實效。同時也說明衛(wèi)生行業(yè)的很多頑疾僅靠市場機制和教化是解決不了的，必須依靠政府、利用政策引導(dǎo)和經(jīng)濟杠桿進行宏觀調(diào)控，改變不適宜的體制機制才能解決。與臺灣衛(wèi)生行政部門相比，目前大陸的衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院有一套完整的行業(yè)管理規(guī)范，應(yīng)該繼續(xù)堅持。

目前衛(wèi)生部已重新啟動了醫(yī)院的等級評審工作，我們應(yīng)吸取歷史的經(jīng)驗教訓(xùn)，借鑒臺灣的成功經(jīng)驗，從注重規(guī)模擴張及硬件建設(shè)到注重醫(yī)療流程及患者的滿意度，建立評價標(biāo)準(zhǔn)和方法。從患者的角度看醫(yī)院，以患者的體驗為目標(biāo)，不斷改進醫(yī)院的服務(wù)流程、組織結(jié)構(gòu)、人員結(jié)構(gòu)等方面的問題，避免再次陷入“拼設(shè)備，拼規(guī)模，輕服務(wù)，輕流程”的怪圈。臺灣健保的成功某種程度是建立在損害醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員利益基礎(chǔ)之上的，影響了醫(yī)務(wù)人員的積極性，造成基本醫(yī)療后繼乏人的局面。我們在醫(yī)改中要吸取臺灣的教訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院的主人，只有調(diào)動和保護醫(yī)務(wù)人員的積極性，才能保證醫(yī)改的順利進行和最終成功。總之，衛(wèi)生行政部門應(yīng)該吸取臺灣的經(jīng)驗教訓(xùn)，在充分引入市場競爭機制的前提下加強宏觀調(diào)控，把握好衛(wèi)生資源的配置，避免從“看病難”走上另一個極端，造成醫(yī)療資源過剩，引起行業(yè)內(nèi)部惡性競爭，迫使公立醫(yī)院背離公益性的基本屬性。