急性冠脈綜合征預防進展
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黃震華(上海第二醫科大學附屬第九人民醫院心血管病研究室,上海200011)
[摘要]預防動脈粥樣硬化斑塊破裂是預防急性冠脈綜合征的最主要手段。動
脈粥樣硬化斑塊破裂有其內在的和外在的因素。3羥基3甲基戊二酰輔酶A(H
MGCoA)還原酶抑制藥、過氧化物酶體增殖激活受體α激動藥、血管緊張肽轉
換酶(ACE)抑制藥、抗感染藥物等是目前預防急性冠脈綜合征的主要治療方法。
1991年BADIMAN提出急性冠脈綜合征概念。按照這一概念,把穩定型心
絞痛作為一類,把不穩定型心絞痛、非Q波型心肌梗死、Q波型心肌梗死歸為另一
類,稱之為急性冠脈綜合征。急性冠脈綜合征概念的提出具有極其重要的意義,是近
年來心血管領域內重大進展之一。急性冠脈綜合征概念的提出和急性冠脈綜合征診
斷治療上的進步在理論和實踐上都具有重要意義。本文對急性冠脈綜合征的預防上
的新進展作一綜述。
急性冠脈綜合征的病因當動脈粥樣硬化斑塊破裂后,使血管內皮下膠原組織
暴露,隨之發生血小板粘附聚集和血栓形成,造成冠狀動脈阻塞。由于阻塞程度和機
體代償的差異,產生了不同的后果。冠狀動脈被不完全阻塞時,引起不穩定型心絞痛
。冠狀動脈被完全阻塞或幾乎完全阻塞,但伴有體內早期自動溶栓或伴有充分的側
支循環等時,引起非Q波型心肌梗死;而不伴有體內早期自動溶栓或不伴有充分的側
支循環等時,則引起Q波型心肌梗死。由此可見,冠狀動脈內存在動脈粥樣硬化斑塊
是引起急性冠脈綜合征的根本原因,而斑塊破裂是引起急性冠脈綜合征的直接原因
。預防動脈粥樣硬化斑塊破裂是預防急性冠脈綜合征的最主要手段。
成熟的動脈粥樣硬化斑塊主要由2部分組成:(1)較堅硬的主要由膠原組成的纖
維帽,約占動脈粥樣硬化斑塊的70%,可穩定斑塊,使之不易破裂。(2)富含脂質的粘
稠狀的粥樣物質,無膠原組織、無血管、很少細胞成分。它主要是由巨噬細胞吞噬
大量脂質[主要成分為低密度脂蛋白(lowdensitylipoprotei
n,LDL)]后,其溶酶體破裂,使細胞自身溶解所引起。動脈粥樣硬化斑塊是否破
裂取決于內在因素和促發因素2個因素。
1內在因素
1.1動脈粥樣硬化斑塊大小及其組成成分粥樣物質在斑塊中所占比例越大
,斑塊越易破裂。動脈粥樣硬化斑塊破裂還與其中所含脂質成分有關。當粥樣物質
中脂質以膽固醇酯形式存在時(在體溫下呈液狀),斑塊容易破裂。而當粥樣物質中
脂質以膽固醇結晶形式存在時(在體溫下呈膠凍狀),斑塊不易破裂。
1.2纖維帽纖維帽的厚度、強度及其膠原組織含量多少對于防止動脈粥樣
硬化斑塊破裂至關重要。纖維帽越厚,強度越大,所含膠原組織越多,斑塊越不易破
裂[1]。正常纖維帽中含有一種膠原合成細胞,可不斷補充新的膠原組織。當該細胞
缺乏時,動脈粥樣硬化斑塊易于破裂。膠原組織量的多少還與斑塊處平滑肌細胞的
量有關[2]。炎癥過程可使平滑肌細胞凋亡,使膠原合成減少。當纖維帽大量鈣化時
,纖維帽的僵硬度增加,也使動脈粥樣硬化斑塊易于破裂。
1.3炎癥和細胞浸潤炎癥和細胞浸潤是促使動脈粥樣硬化斑塊破裂的最重
要因素。目前已知,纖維帽并非是靜止的和一成不變的,而是不斷地經歷著重構和代
謝活動[3]。炎癥介質可調節膠原的合成和降解過程,使其平衡發生變化。γ干擾
素可抑制平滑肌細胞合成間質膠原。炎癥時細胞液可使降解血管細胞外基質的酶表
達增加。基質金屬蛋白酶如間質膠原酶和膠酶可使膠原降解,使纖維帽變弱。細胞
浸潤時巨噬細胞可通過分泌蛋白溶解酶使細胞外基質降解,纖維帽變弱[4]。最近研
究表明由炎癥介質調節的細胞自溶酶可使彈性蛋白變弱,也使纖維帽變弱[5]。在炎
癥介質和氧化的脂蛋白的作用下,內皮細胞可合成1型膜金屬蛋白酶[6]。該酶可激
活4型膠原酶,使膠原破壞。4型膠原是內膜下重要基質。4型膠原破壞可使內皮細胞
和內皮下組織的連接破壞,使內膜發生損傷。在正常情況下,內皮細胞可合成和分泌
一氧化氮(nitricoxide,NO)。NO可使核因子kappaB(NF
κB)(一種有關炎癥介質的轉錄因子)的抑制物產生增加[7]。而在炎癥過程中產生
的超氧陰離子可使NO破壞。
2促發因素
2.1纖維帽上所承受的張力有下列因素時纖維帽所承受的張力增大:(1)冠
狀動脈內壓力增高;(2)動脈粥樣硬化斑塊半徑增大;(3)纖維帽變薄;(4)粥樣物質呈
液狀;(5)纖維帽上不同僵硬度部分的交界處;(6)管腔非嚴重阻塞處。
2.2動脈粥樣硬化斑塊和纖維帽所承受的壓縮力當主動脈舒張壓較高,冠
脈內血流速度較慢時,斑塊呈偏心性時,動脈粥樣硬化斑塊和纖維帽所承受的側壓力
較大。當斑塊明顯突出于管腔時,斑塊與正常管腔的交界處所承受的壓縮力增加。
2.3動脈粥樣硬化斑塊和纖維帽的彎曲動脈粥樣硬化斑塊和纖維帽彎曲常
可使易損的斑塊破裂。心肌的收縮舒張,心臟由于呼吸運動及本身收縮所引起的擺
動,冠脈內周期性的流量、壓力變化,均是引起動脈粥樣硬化斑塊和纖維帽彎曲的原
因。斑塊和纖維帽表面積越大,彎曲的程度越大。偏心性斑塊彎曲程度較大。長期
、持續的斑塊彎曲可使纖維帽衰竭,最終發生自動破裂。而一次劇烈的彎曲即可使
纖維帽破裂。
急性冠脈綜合征預防進展
13羥基3甲基戊二酰輔酶A(HMGCoA)還原酶抑制藥
1.1降脂作用HMGCoA還原酶抑制藥是一種重要的降脂藥物。通過降
脂作用,可降低動脈粥樣硬化斑塊中粥樣物質的比例,并使粥樣物質中膽固醇酯成分
減少,膽固醇結晶比例增加,使斑塊不易破裂。HMGCoA還原酶抑制藥尚可減
少泡沫細胞的形成。
1.2抗炎癥作用大量研究表明除降脂作用外,HMGCoA還原酶抑制藥
尚通過其他作用機制發揮抗動脈粥樣硬化作用。在動脈粥樣硬化的動物模型中,H
MGCoA還原酶抑制藥可減少炎癥細胞和炎癥介質的數目[8]。在膽固醇和復發
事件(cholesterolandrecurrentevents,CARE
)研究中,普伐他汀不僅可使心血管事件發生率減少,還可使C反應蛋白(Crea
ctiveprotein,CRP)濃度減少[9]。而CRP是一個重要的炎癥指
標。隨著巨噬細胞數目的減少,基質金屬蛋白酶數量減少,組織因子濃度也減少[10
]。研究表明HMGCoA還原酶抑制藥可使白細胞粘附因子、血管細胞粘附因子
1(vascularcelladhesionmolecule1,VCAM1
)(均為炎癥介質)表達減少;可抑制組織因子的表達;可干擾G蛋白介導的細胞周期
調節,從而抑制血管平滑肌細胞增殖;通過抑制血管平滑肌細胞增殖,可減慢動脈粥
樣硬化斑塊的進展。HMGCoA還原酶抑制藥還可使動脈粥樣硬化斑塊中新生
的微血管減少。斑塊中新生的微血管可作為白細胞進入斑塊的通道。此外,新生的
微血管易破裂、出血,可使動脈粥樣硬化斑塊擴大。因此HMGCoA還原酶抑制
藥通過防止斑塊內出血,可防止斑塊突然增大[11]。HMGCoA還原酶抑制藥還
可增加NO的合成和分泌。動物研究表明,鼠應用HMGCoA還原酶抑制藥后可
使腦血量增加,腦梗死范圍減少[12]。HMGCoA還原酶抑制藥尚可使凝血VI
Ia和X因子結合能力降低,還可增加纖溶酶原激活物的表達,抑制纖溶酶原激活物
抑制物(plasminogenactivatorinhibitor,PAI
)的表達[13]。
2過氧化物酶體增殖激活受體α(peroxisomalprolife
rationactivatingreceptorα,PPARα)激動劑
PPARα是轉錄因子復合物的一部分。它可使動脈粥樣硬化斑塊穩定的基
因表達增加。PPARα被激活后,可使腫瘤壞死因子(tumornecros
isfactor,TNF)作用下VCAM1表達減少,使炎癥過程受到抑制。P
PARα被激活后還可使組織因子表達減少[14]。退伍軍人事務HDL干擾試驗
(veteransaffairsHDLinterventiontrial
,VAHIT)觀察到吉非貝齊(gemfibrozil)在沒有顯著降低LDL
的情況下,可顯著降低心血管事件的發生率[15]。進一步研究表明吉非貝齊可激活
PPARα。里昂心臟研究(Lyonheartstudy)觀察到地中海飲食
(含較大比例不飽和脂肪酸)在不改變LDL水平的情況下可降低冠心事件發生率。
而地中海飲食也可激活PPARα[13]。研究還觀察到與PPARα很接近的P
PARγ發生突變時,可引起胰島素抵抗、高血壓、血脂異常等疾病[16]。PPA
Rγ激動劑可抑制巨噬細胞和平滑肌細胞的致炎癥作用[17]。
3血管緊張肽轉換酶(angiotensinconvertingen
zyme,ACE)抑制藥
3.1減少促發因素ACE抑制藥通過降低血壓,可使主動脈壓力降低和冠
狀動脈灌注壓降低,使纖維帽所受的張力變小,還可使纖維帽所受的側壓力降低;通
過抑制交感神經興奮性,使動脈粥樣硬化斑塊和纖維帽所受的彎曲減少;通過抗增殖
作用,可抑制血管平滑肌增殖和遷移。在動脈粥樣硬化斑塊破裂后,ACE抑制藥通
過抗血小板和促進纖維蛋白溶解作用可減輕斑塊破裂的后果。
3.2抗炎癥作用大量研究表明ACE抑制藥減少心血管事件發生率的作用
與其降壓作用不成比例。在心臟結果預防評估(heartoutcomespr
eventionevaluation,HOPE)中,ACE抑制藥使血壓降低
很小幅度,但卻使心血管事件發生率顯著下降[18]。目前已知,血管緊張肽II(a
ngiotensinII,ATII)積極參與了炎癥反應。ATII可促進白細
胞介素6和巨噬細胞化學趨化蛋白1的合成[19]。ACE抑制藥可使實驗動物炎癥細
胞因子減少,并抑制NFκB激活[13]。腎素血管緊張肽系統(reninan
giotensinsystem,RAS)激活可使氧自由基產生增加,而ACE
抑制藥對此有抑制作用[20]。ACE抑制藥可使緩激肽含量增加,而緩激肽通過增
加NO合成可干擾NFκB的轉錄途徑[13]。
4抗感染治療
近來大量研究表明肺炎衣原體和巨細胞病毒與動脈粥樣硬化關系密切[21]。感
染無疑可加重血管局部的炎癥反應,使動脈粥樣硬化斑塊易于破裂。SALDEE
N等通過PCR、電鏡、免疫染色和組織培養等方法觀察到動脈粥樣硬化斑塊上存
在肺炎衣原體[21]。肺炎衣原體感染后,其脂多糖可與低密度脂蛋白相結合,從而損
壞血管內皮,并使泡沫細胞形成增加,最終導致動脈粥樣硬化。肺炎衣原體的產物,
如熱休克蛋白、內毒素能促進局部炎癥反應,并激活巨噬細胞的致動脈粥樣硬化作
用[13]。另外,有動脈粥樣硬化的血管內皮上90%存在巨細胞病毒的核酸,而無動脈
粥樣硬化病變的血管內皮上僅59%存在巨細胞病毒的核酸(P=0.001),表明巨細胞病
毒可能是引起動脈粥樣硬化的一個因素[21]。羅紅霉素對肺炎衣原體有效。目前,
一些評價抗感染治療是否能降低心血管事件發生率的大型、隨機研究正在進行中[
13]。
5其他
5.1血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗藥血小板糖蛋白IIb/II
Ia受體拮抗藥抑制了血小板聚集的最后共同途徑。在急性冠脈綜合征的預防中,
血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗藥可抑制血小板聚集和血栓形成,使冠狀動
脈保持通暢。血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗藥的優點是:(1)抗血小板作
用強。(2)不良反應少,嚴重出血不良反應更少。(3)有靜脈、口服2種制劑,使用較
方便。(4)雖然問世時間不長,但有關的大型臨床試驗較多,臨床證據充分。
5.2冠狀動脈內介入治療冠狀動脈內介入治療是急性冠脈綜合征的重要治
療方法。在急性冠脈綜合征的預防中冠狀動脈內介入治療的作用是:(1)冠狀動脈內
安放支架可使該處動脈粥樣硬化斑塊不易破裂和脫落。(2)冠狀動脈內介入治療使
血管狹窄程度改善或消失,一旦發生動脈粥樣硬化斑塊破裂后血管完全阻塞的可能
性減少。預防動脈粥樣硬化斑快破裂和急性冠脈綜合征的發生具有十分重要的意義
。隨著研究的深入,我們期待著更明確、更有效的預防急性冠脈綜合征的新方法的
問世。
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