賁門癌手術(shù)徑路

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論文關(guān)鍵詞：賁門癌手術(shù)徑路并發(fā)癥

論文摘要：胃底賁門癌的手術(shù)治療通常采用全胃切除術(shù)或近端胃大部切除術(shù)，同時(shí)清掃腫瘤周圍淋巴結(jié)或?qū)⑹芾燮鞴僖徊⑶谐Ｊ中g(shù)徑路可選擇經(jīng)胸、經(jīng)腹和胸腹聯(lián)合切口。我院2007年至2008來共收治胃底賁門癌70例現(xiàn)總結(jié)如下。

1臨床資料

1.1一般資料全組70例，男40例，女30例；年齡48-74歲，平均61歲。主要癥狀為進(jìn)行性吞咽困難，病程2-6個(gè)月，多為3個(gè)月左右就診。經(jīng)胸手術(shù)24例，胸腹聯(lián)合手術(shù)5例，均為氣管插管全身麻醉。經(jīng)胸手術(shù)病例均需輸血，每例400-800ml,平均600ml。經(jīng)腹手術(shù)41例，均連續(xù)硬膜外麻醉，僅有10例需術(shù)中輸血，每例400ml。

1.2手術(shù)方式經(jīng)胸手術(shù)病例中近端胃大部切除18例，全胃切除11例。其中6例同時(shí)切除脾臟；經(jīng)腹手術(shù)病例中，近端胃大部切除13例，全胃切除28例，其中8例切除脾臟。消化道重建方法：近端胃大部者小彎側(cè)封閉，留大彎側(cè)與食管對端吻合，全胃切除者行食管空腸吻合，其中空腸代胃袢式吻合18例，空腸P型代胃ROUXEN-Y吻合11例。

1.3病理結(jié)果全組術(shù)后病理學(xué)檢查報(bào)告均為腺癌，分化程度不同，其中12例賁門癌侵及食管下段約1cm均未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞浸潤。

1.4術(shù)后并發(fā)癥全組無吻合口瘺或死亡病例。隨訪期間有45例患者出現(xiàn)不同程度的返流性食管炎，其術(shù)式食管胃吻合或食管空腸袢式吻合；9例在術(shù)后半年后出現(xiàn)不同程度的吻合口狹窄，行吻合口氣囊擴(kuò)張或安放金屬支架。

1.5術(shù)后住院時(shí)間經(jīng)胸手術(shù)患者術(shù)后住院時(shí)間普遍較長，為11-32天，平均15天。經(jīng)腹手術(shù)患者術(shù)后住院時(shí)間較短，為8-12天，平均12天。

2討論

胃底賁門癌無論是經(jīng)胸手術(shù)或經(jīng)腹手術(shù)治療，在確保手術(shù)徹底性的前提下，應(yīng)重視手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及患者的康復(fù)速度和生存質(zhì)量。經(jīng)腹手術(shù)的主要理論依據(jù)是保證食管上切緣無癌殘留并有利于清掃腹腔淋巴結(jié)以及手術(shù)相對創(chuàng)傷較小，康復(fù)快，并發(fā)癥少。經(jīng)胸手術(shù)比較復(fù)雜，手術(shù)損傷大，需全身麻醉，對患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較大，術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥較多，不利于患者的早日康復(fù)。本組資料統(tǒng)計(jì)顯示，經(jīng)腹手術(shù)的食管切緣未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞殘留，說明經(jīng)腹手術(shù)同樣可以保證手術(shù)治療的徹底性。

腫瘤根治手術(shù)包括原發(fā)腫瘤的根治性切除及廓清其周圍淋巴結(jié)。淋巴結(jié)的廓清是指整塊切除淋巴結(jié)及其周圍組織，而不是逐個(gè)摘除淋巴結(jié)，避免術(shù)中淋巴結(jié)離斷引起癌細(xì)胞擴(kuò)散。

腫瘤手術(shù)的淋巴結(jié)清除情況直接影響到患者的遠(yuǎn)期效果。經(jīng)腹手術(shù)的優(yōu)勢是術(shù)野顯露好，而良好的顯露又是淋巴結(jié)廓清的前提條件。經(jīng)胸手術(shù)時(shí)腹部術(shù)野顯露較差，難以保證淋巴結(jié)清除的徹底性。當(dāng)然，胃底賁門癌手術(shù)的徹底性不能忽視胸部淋巴結(jié)的清掃。如果考慮到有胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則應(yīng)進(jìn)胸（胸腹聯(lián)合切口）手術(shù)。有研究表明【1】，早期胃癌即可發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而有無胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是決定是否經(jīng)胸手術(shù)的另一重要因素。據(jù)日本學(xué)者對32例胃底賁門癌尸解研究，腹腔區(qū)域淋巴結(jié)N0和N1者胸腔淋巴結(jié)全無轉(zhuǎn)移，而腹腔區(qū)域淋巴結(jié)達(dá)N2時(shí)，胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在30%左右，多在110（食管下端旁）組。N3時(shí)胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移達(dá)86%。我們在經(jīng)腹手術(shù)時(shí)可以向上游離至賁門上6-7cm，能夠清除110組淋巴結(jié)。也就是說，腹腔探查區(qū)域淋巴結(jié)N0和N1者可經(jīng)腹手術(shù)，而腹腔區(qū)域淋巴結(jié)達(dá)N2、N3時(shí)則應(yīng)進(jìn)胸手術(shù)。胃底賁門癌向食管侵犯是決定開胸手術(shù)的另一重要因素。胃底賁門癌是否向食管浸潤，肉眼判斷有一定的困難，有時(shí)肉眼觀察認(rèn)為無癌，而組織學(xué)上卻有癌殘留【2】。胃底賁門癌手術(shù)時(shí)切除食管長度小于1cm時(shí)食管切端殘陽達(dá)50%左右，通常以距腫瘤邊緣5cm為安全切斷線【3】。本組經(jīng)腹手術(shù)病例均距賁門上5cm切斷食管，無一例殘陽。

胃癌手術(shù)切口徑路種類較多。本組經(jīng)腹手術(shù)者均采用左上經(jīng)腹直肌切口。先行切開擬定切口的下段10cm探查：1.如果病灶不能切除，就此關(guān)腹或根據(jù)情況安放空腸營養(yǎng)管，這樣可以減小腹壁創(chuàng)傷；2.若腫瘤可以切除但已經(jīng)侵犯食管，則向左肋緣延長經(jīng)第7肋間作胸腹聯(lián)合切口，以保證手術(shù)的徹底性；3.如果癌腫可以切除又未侵犯食管，則實(shí)施經(jīng)腹手術(shù)。經(jīng)腹手術(shù)操作的要點(diǎn)：（1）切口上端可繞過劍突至其根部，也可將劍突切除，切除劍突后可使腹上角明顯增大，有利于術(shù)野的更好顯露。下端至臍水平或過臍下。（2）使用自動懸吊拉鉤，使術(shù)野顯露更加滿意，有利于手術(shù)操作。（3）為了使食道上切緣達(dá)到安全的無瘤界限，要盡量游離食道下段，沿食管裂孔向上分離，并切斷迷走神經(jīng)，這樣可使食管下段充分游離到5-7CM。從而保證切除的長度。（4）食管-胃吻合或食管-空腸吻合均用GF-1型管狀吻合器，操作簡便、吻合可靠、節(jié)省時(shí)間、值得推廣應(yīng)用。

吻合口瘺是消化道腫瘤術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。吻合口的愈合與一般組織愈合的區(qū)別在于其術(shù)后就擔(dān)負(fù)消化液的儲存及輸送功能。而胸腔內(nèi)吻合口還受到負(fù)壓影響。因而經(jīng)胸手術(shù)的吻合口瘺發(fā)生率遠(yuǎn)高于經(jīng)腹手術(shù)【1】。同時(shí)，經(jīng)胸手術(shù)比較復(fù)雜，手術(shù)損傷大，對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較大，死亡率高，達(dá)50%上下。

通過分析本組資料，我們主張對胃底賁門癌應(yīng)首先經(jīng)腹手術(shù)探查。若病灶已經(jīng)侵及食管下段時(shí)，可再延長切口作胸腹聯(lián)合切口，盡量避免直接經(jīng)胸手術(shù)，以免影響患者早日康復(fù)。另外，對于年高、體弱或合并梗阻、出血的進(jìn)展期病例，我們首選經(jīng)腹手術(shù)。避免經(jīng)胸手術(shù)造成既不徹底又不安全的局面。

參考文獻(xiàn)

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