妊娠期肝內膽汁淤積

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關鍵詞妊娠肝內膽汁淤積癥護理妊娠期肝內膽汁淤積癥（IntrahepaticCholestasisofPregnancy,ICP）,又稱特發性妊娠黃疸，易引起早產、胎兒窘迫、胎死宮內和產后出血等不良結局。是近幾年來導致圍產兒死亡主要原因之一，且發病率呈上升趨勢，文獻報道ICP早產的發生率可高達30-60%（1），羊水混濁發生率為25%-43.9%(2)(3)，故加強ICP病員的臨床護理，降低圍產兒死亡率是產科護理領域的一項重點工作之一。本文現將本院自1988年初至1999年10月期間收治的ICP患者53例的臨床分析和護理報告如下：1、臨床資料與方法1．1一般資料自1988年1月至1999年10月收治的ICP患者53例，平均年齡27歲；分娩孕周平均373W，初產婦47例，占88.68%左右；經產婦6例，占11.32%；主訴孕期出現皮膚搔癢并實驗室檢查符合診斷者46例，占86.79%；無自覺癥狀，實驗室檢查符合ICP診斷者7例，占13.21%；53例患者孕期二對半均（－）。其中陰道分娩3例（包括產鉗助娩1例），占5.66%；剖宮產分娩50例，占94.34%；自然早產6例，早產率11.32%；干預早產（因胎兒宮內窘迫）9例，占16.98%；產后出血1例（該患者合并血小板減少，中度貧血），占1.89%。1.2主要實驗室檢查及結果（見表1和表2）表1妊娠期主要實驗室檢查及結果檢測項目檢測例數(例)異常例數表2產后十天內的主要實驗室檢查及結果分析ICP患者的實驗室檢查結果：由于ICP患者肝小葉中央區毛細血管內膽汁淤積引起發病，病因尚在研究中，有學者認為與遺傳有關。由于血清膽汁酸孕期均有明顯升高，故使肝臟損害，使肝酶指標升高，如谷丙轉氨酶輕度升高以及其他相應指標變化；但是產后從所查病例中反應，血清膽汁酸、直接膽紅素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶等相關指標均有明顯下降并趨向正常范圍。1.3ICP患者的妊娠結局分析1．3．1ICP患者分娩時羊水污染情況資料（見表3）53例病例共58名新生兒（5例為雙胎），死胎1例（由外院轉入我院），活產新生兒57名，平均體重2759克。表357名新生兒羊水污染情況分析分析上表主要由于胎盤組織也有膽汁沉積，引起胎盤血流灌注不足，胎兒缺氧。1．3．253例ICP患者分娩時新生兒（57名）Apgar評分資料（見表4）表453例ICP患者分娩時新生兒（57名）Apgar評分資料1．4方法回顧性資料分析2、臨床護理ICP患者為高危妊娠婦女，為降低圍產兒的死亡率，整體化、動態化、個體化的臨床護理和極積有效地配合醫師治療工作，是必不可少的本職工作。2．1針對性的心理安慰和行動上的支持幫助2．1．1焦慮焦慮是ICP患者首先出現的心理問題，因大多數ICP患者最早出現的癥狀是皮膚搔癢（本文皮膚搔癢者達86.79%），皮膚搔癢率明顯高于Lunzer報道的48%[4]。皮膚搔癢一般出現在孕中晚期，經常性的搔癢干擾孕婦的睡眠，使之產生焦慮（5）。可以采用邊作好解釋工作，告之孕婦此癥狀一般于產后一周內消失，邊可以通過藥物治療和配合物理療法減輕癥狀，逐漸消除孕婦的焦慮心理。2．1．2自責、自悲從表1反應，由于ICP患者在妊娠期實驗室檢查報告出現谷丙轉氨酶升高，諸多孕婦會自責自己飲食不當心，并且會擔心是否患肝炎。同時，擔心是否會傳染給下一代、是否會傳染給親友等等，有些會產生自悲心理。此時需要護士運用豐富的理論知識向患者作好解釋工作，告知該病乃妊娠肝損，而并無傳染性，消除不必要自責和自悲，同時告之產后該病自然會緩解（通過表1和表2可以反應），增強患者的自信心。2．1．3緊張、擔憂由于文獻報道ICP早產的發生率可高達30-60%（1），（本文自然早產率11.32%），產時出現羊水混濁發生率為25%-43.9%(2)、(3)。（本文達50.88%），孕婦極易由于擔心胎兒的質量而產生緊張擔憂的心理。護士應針對性向孕婦和其家屬介紹成功病例，幫助其正確認識和對待自己的妊娠，同時取得家屬的配合，給予精神上的安慰，幫助孕婦降低情緒的緊張度和減輕擔憂心理。2．2妊娠期的護理特點2．2．1及時、準確地落實激素治療本院對于ICP藥物治療，除給予保肝治療外，對于病情較重者給予強的松降低血雌激素和膽酸水平，以便盡快消除搔癢癥狀，改善肝功能（6），孕周較小時及時給予地塞米松肌肉注射或靜脈注射以促胎肺成熟；對于需羊膜腔注射地塞米松者，應及早進行解釋，以及做必要的準備工作。2．2．2積極主動的母胎監護由于ICP會造成早產，胎兒窘迫和胎死宮內等諸多的不良結局，所以目前認為加強產前監護，適時終止妊娠仍是改善ICP圍產兒預后的重要手段。作為一名護士應主動指導和了解孕婦的胎動情況，正確留取血尿標本,了解雌三醇濃度,掌握胎盤變化情況。并及時協助孕婦完成胎兒監護，B超和生物物理五項指標等監測，及時了解胎兒、胎盤情況。同時特別注意患者膽酸濃度變化，一旦異常升高變化，及時迅速的配合醫師終止妊娠，防止胎死宮內。2．3分娩期的護理特點2．3．1ICP患者行剖宮產術時，可根據患者的孕周和胎兒具體情況，新生兒接生者提前進入手術室進行新生兒搶救準備工作，本文由于搶救及時無一例發生新生兒死亡。2．3．2對于準備陰道分娩的ICP患者應加強動態觀察，和持續的母兒監測，一則觀察產程進展、破膜情況和羊水顏色變化；二則加強胎心變化監測，防止發生胎兒窘迫，以便及時處理。2．4產褥期的護理特點2．4．1防止產后出血由于文獻報道產后出血率高達12.6%（3）、（7），所以及時有效地使用催產素，術前預防性的維生素K110-20mg/d，這樣可以促進子宮收縮，減少并防止產后出血。由于本院采取了正確的措施，故產后出血率僅1.89%，且該患者同時合并血小板減少。2．4．2回乳護理根據具體情況，對于產后需回乳者，應采用大劑量維生素B6口服或麥芽煎茶飲，配合皮硝外敷乳房1次/日，或根據具體情況增加外敷次數,但禁用苯甲酸雌二醇等雌激素類針劑注射回乳，因應用大劑量的雌激素可造成并加重可逆性膽汁淤積。2．4．3新生兒的護理特點從表3和表4反映出ICP孕母出生的新生兒特點是早產兒率、新生兒窒息率和宮內窘迫率高，故需根據新生兒出生時Apgar評分、羊水混濁程度和胎齡評分等情況，采取相應護理措施。如：新生兒窒息者的護理、羊水混濁者Ⅰ°～Ⅲ°的不同護理、早產兒的護理，及時有效的搶救復蘇(ABCDE復蘇等)；持續密切的觀察生命體征、反射、肌張力、膚色、大小便、哭聲等；必要時作心電圖、心電監護和無創氧飽和度測定等；低流量適時的氧氣吸入(氧氣濃度20%-40%)；緩慢有效的補液輸入(維持3-5ml/h輸液泵維持)；循序漸進的喂養護理；恰當舒適的保暖工作等等，所有這些及時到位的護理，明顯降低圍產兒的死亡率。本文除帶入一例死胎外，無新生兒死亡。3、小結：通過護理人員對ICP患者有效的臨床護理，醫護間的積極配合，真誠地護患交流和支持，使ICP患者早產率、產后出血率以及圍產兒死亡率得到了明顯降低。同時，本文通過回顧性的總結，不僅加深專科理論新知識的掌握，而且可以拓寬護理人員的思路,同時更懂得整體的、動態的、個體化的為患者提供更全面、更完善地ICP患者的護理，保證母嬰安康。