早期干預對卒中后抑郁影響
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【摘要】目的探討早期康復干預對腦卒中后抑郁狀態的影響。方法將86例腦卒中后抑郁患者隨機分為康復組(研究組)46例，常規治療組（對照組）40例；兩組均進行常規藥物治療，康復組同時進行神經康復治療。采用改良的Barthel指數評定日常生活活動，漢密爾頓抑郁量表評定抑郁狀態，分別于治療前及治療第40d末各評定1次。結果治療40d末，研究組Barthel指數、漢密爾頓抑郁量表評定均有明顯改善，差異有顯著性（P<0.05），對照組治療前后改變不明顯（P>0.05）；兩組間比較研究組明顯優于對照組，差異均有顯著性（P<0.05）。結論早期康復干預不僅能有效改善腦卒中后抑郁患者心境，同時可提高患者的日常生活能力，降低致殘率。
【關鍵詞】腦卒中；抑郁；康復治療
卒中后抑郁（poststrokedepressionPSD）是腦血管意外的常見并發癥，腦卒中后約60%的患者可發生抑郁［1，2］。卒中后的抑郁情緒和認知障礙等可直接影響患者的病程及預后。早期康復治療能使PSD患者的抑郁心境有明顯改善，使康復治療步入良性循環，從而改善預后，現報導如下。
1資料與方法
1.1對象選取2004年3月～2005年6月在我院神經內科住院的86例PSD患者為研究對象。入組標準：（1）均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準，并經CT證實為大腦半球病變（梗塞或出血），無意識障礙、失語及嚴重的認知功能障礙；（2）均符合《中國精神疾病分類方案與診斷標準》第3版（CCMD3）抑郁癥診斷標準；（3）病程10～15d；（4）無嚴重的心、肺、腎功能障礙，排除既往有神經、精神病史及檢查不合作者。其中男54例,女32例；平均年齡58.4±9.4a；腦梗塞50例，腦出血36例。
1.2方法
1.2.1分組方法先按疾病類型分層，爾后將入組的86名卒中后抑郁患者隨機分成康復組（研究組）46例，常規治療組（對照組）40例。兩組患者性別、年齡、發病時間、神經功能缺損程度、日常生活活動能力及抑郁程度均無顯著性差異（P＞0.05）。
1.2.2治療方法兩組均給予神經內科常規治療和護理，對抑郁顯著的患者口服百憂解治療。研究組采用運動再學習方法（MRP），在生命體征及病情穩定48h后即開始康復治療，早期均以肌肉按摩、神經肌肉電刺激、患肢的抗痙攣體位擺放、關節的被動與主動活動等，以保持關節正常活動度及肌肉正常長度為主。再根據患者病情，腦梗塞患者一般在發病后3～5d，腦出血患者在發病后10～20d進行坐、立、行、走訓練，同時通過具體的作業由易到難進行日常生活活動（ADL）訓練與強化，每日1次，每次45min。康復師不斷地與患者進行交流，講解神經康復的基本原理及近期與遠期目標，使患者對腦卒中有全面、正確的認識；不斷肯定、鼓勵患者所取得的每一個進步；進行適當的心理疏導，以喚起患者戰勝疾病的信心。
1.2.3療效評定采用改良的Barthel指數（MBI）評定ADL，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評定抑郁狀態，分別于治療前及治療第40d末各評定1次，并進行對比分析。HAMD24項評分≥8為輕度抑郁，≥20為中度抑郁，≥35為重度抑郁［3］。全部數據采用SPSS10.0統計軟件包處理，并進行t檢驗。
2結果
治療前后兩組患者MBI、HAMD評定結果比較，見表1。
表1兩組MBI、HAMD評定比較（略）
注：組內治療前后比較※P＜0.05，△P＞0.05；兩組間比較☆P＜0.05
表1顯示，治療40d末，研究組MBI、HAMD評定均有明顯改善，差異有顯著性（P<0.05），對照組治療前后改變不明顯（P>0.05）；治療后兩組間比較，研究組明顯優于對照組，差異均有顯著性（P<0.05）。
3討論
PSD是腦卒中后常見并發癥之一，其發生的機制不明，目前有兩種學說：（1）原發性內源性學說，認為腦卒中后破壞了去甲腎上腺素能神經元和5羥色胺能神經元及其通路，引起去甲腎上腺素和5羥色胺之間的平衡失調；（2）反應性機制學說，即卒中后肢體功能的喪失，社會功能減退，角色轉變，家庭關系等急性轉變超出患者所能應對的范圍；患者卒中后對疾病認識不足及對偏癱后果恐懼導致精神壓力過大；怕拖累家人、經濟承受力的擔憂等，多種家庭、社會、生理因素共同導致病后生理、心理平衡失調，而產生悲觀孤獨情緒，不愿意與人交流導致抑郁。
PSD與腦卒中的嚴重程度有明顯的相關性［4］，患者的神經功能缺失越重，ADL越差，越易導致PSD。而隨著ADL的恢復，患者的抑郁程度亦會明顯改善。大腦是有可塑性的，早期康復治療，因能有效抑制異常運動模式的產生，誘發正常運動模式，促使大腦的神經功能重組向符合生理要求的正確方向上發展。本研究顯示，研究組治療前后MBI、HAMD評定比較均有明顯改善，差異有顯著性（P<0.05），對照組治療前后改變不明顯（P>0.05）；治療后MBI、HRSD評定兩組間比較，研究組明顯優于對照組，差異均有顯著性（P<0.05）。隨著康復治療，患者肢體功能不斷改善，ADL的不斷改善，激發起患者康復的信心，心理障礙逐步消除，有利于PSD的恢復。
康復訓練是有計劃、有目的、循序漸進的過程。在其間患者通過與康復師的不斷交流，康復師的耐心的心理疏導，向患者傳達積極的心理支持；通過建立良好的康復氛圍，安排偏癱患者的集體治療，促進患者與患者間的交流及加強患者與家屬間的溝通，使其心情放松、愉快，不斷樹立自信心，從而打消患者不良的心理防御體制，消除卒中后不良行為與處理方式，使患者能正確認識卒中事件本身，正確接納自己與自己的疾病，能積極主動地參與治療，從而解除抑郁。
總之，早期神經康復能從內因與外因兩個方面改善患者的抑郁心理，促進PSD的恢復，而PSD的恢復，反過來又可加速康復進程的發展，最終改善患者肢體功能，減低致殘率，改善預后。
參考文獻
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［2］張朝輝，宋景貴，王振英，等.氟西汀對腦卒中后抑郁狀態及認知的功能影響［J］.臨床心身疾病雜志，2005，11（1）：7
［3］王擁軍.卒中單元［M］.北京：科學技術文獻出版社，2004：403～406
［4］AnuBerg,HeikkiPalomki,MattiLehtihalmes,etal.Poststrokedepression:an18monthfollowup［J］.Stroke，2003，34(1)：128
