宮外孕破裂出血二維超聲診斷

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宮外孕破裂是婦產(chǎn)科最常見的急腹癥之一，嚴(yán)重危及患者的健康和生命。B超作為診斷宮外孕破裂的重要檢查手段，已被廣泛使用。熟練掌握宮外孕破裂出血的聲像圖特點，并與有關(guān)疾病鑒別，既能為臨床選擇有效的方案提供可靠依據(jù)，減少宮外孕破裂的誤診率和病死率，又可避免一些不必要的手術(shù)，減輕對患者的損傷。本文就筆者2001年來操作檢查的42例宮外孕破裂出血患者，對照最終手術(shù)病理結(jié)果，就其聲像圖特點及誤診原因進(jìn)行回顧，并進(jìn)行鑒別診斷。

1資料與

1.1一般資料42例均為筆者操作檢查的婦產(chǎn)科診治患者，年齡19～39歲，平均27歲，35例有明確停經(jīng)史，停經(jīng)時間39天～3+個月，4例月經(jīng)周期不規(guī)則，無法判斷有無停經(jīng)史。3例因病情危重敘述不清。患者多有突發(fā)下腹劇痛，或在持續(xù)性下腹痛基礎(chǔ)上突然加重，呈撕裂樣，伴惡心、嘔吐，肛門墜脹及排便感。部分伴有不同程度休克癥狀，大部分伴有不規(guī)則陰道出血。查體：下腹拒按、壓痛、反跳痛及輕度腹肌緊張。宮頸抬舉樣疼痛。35例尿檢HCG陽性或弱陽性，2例HCG陰性，5例未做HCG檢查。全部病例均做手術(shù)病理檢查。

1.2檢查方法采用日立-2000超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5MHz，陰道探頭頻率7.5MHz。常規(guī)先經(jīng)腹部檢查，顯示不清或可疑者再經(jīng)陰道檢查。重點觀察子宮大小，子宮內(nèi)膜厚度，宮腔內(nèi)有無妊娠囊，附件區(qū)及盆腔有無包塊及液性暗區(qū)。并觀察肝腎間隙、脾腎間隙及腹腔兩側(cè)有無液性暗區(qū)。

2結(jié)果

2.1超聲檢查聲像圖特點(1)子宮多輕度增大，子宮內(nèi)膜多不同程度增厚，宮內(nèi)均未見妊娠囊，6例可見壁薄單環(huán)狀“假妊娠囊”。(2)一側(cè)附件區(qū)包塊。本組42例均發(fā)現(xiàn)左或右側(cè)附件包塊，包塊最小1?5cm×1.2cm，最大6.5cm×3.2cm。包塊均為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清楚、回聲紊亂的混合回聲光團［1］，見圖1。(3)陶氏窩、包塊周圍或子宮四周可見多少不一的液性暗區(qū)，量多者，肝腎間隙、脾腎間隙及腹腔兩側(cè)亦可見不規(guī)則液性暗區(qū)，暗區(qū)中多有密集點狀回聲，見圖1。

2.2手術(shù)及病理結(jié)果42例超聲檢查的宮外孕破裂出血的病例中，手術(shù)后病理結(jié)果證實36例為宮外孕破裂，確診率85.7%(36/42)，其中輸卵管壺腹部破裂20例，間質(zhì)部破裂1例，峽部破裂12例，殘角子宮妊娠破裂1例，卵巢破裂2例。6例誤診，誤診率14.3%(6/42)。其中2例誤診為黃體破裂，1例誤診為炎性包塊；另外，將1例黃體破裂、1例炎性包塊、1例卵巢囊腫破裂(為月經(jīng)期巧克力囊腫破裂)誤診為宮外孕破裂出血。宮外孕及黃體破裂者，盆腔積液均為血凝塊或未凝血液，但宮外孕破裂出血量更多，約200～4000ml，＞1500ml者均有不同程度休克癥狀；炎性包塊者，盆腔積液內(nèi)為黃色滲出液，液體量相對較少；巧克力囊腫破裂者，盆腔積液主要為巧克力樣陳舊性血液。

圖1宮外孕破裂出血。左附件混合性包塊，內(nèi)部回聲欠均質(zhì)，邊界欠清楚。陶氏窩積液，含密集點狀回聲

3討論

3.1宮外孕破裂出血的聲像圖宮外孕發(fā)生率占妊娠的0.5%～1%，其中95%為輸卵管妊娠［1］。常與輸卵管炎、輸卵管手術(shù)后輸卵管不同程度粘連、受精卵移行不暢有關(guān)。輸卵管妊娠時由于缺乏完整蛻膜，孕卵植入后，其絨毛借蛋白分解酶的作用直接侵蝕管壁肌層，因輸卵管管壁薄弱，不能適應(yīng)受精卵的發(fā)育，當(dāng)受精卵發(fā)育到一定程度后，常引起流產(chǎn)或破裂［2］。如本文手術(shù)證實的36例宮外孕破裂中，輸卵管破裂就有33例，占92%(33/36)。由于輸卵管肌層血管豐富，短期內(nèi)即可大量出血使患者陷入休克。由于破裂口周圍形成凝血塊或未凝血液，從而超聲表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)整、邊界不清楚、回聲紊亂的混合性包塊，并有盆腔積液，積液中含血細(xì)胞形成的密集點狀回聲。

3.2鑒別診斷由于卵巢黃體破裂、卵巢囊腫破裂、盆腔炎性包塊臨床癥狀均表現(xiàn)為下腹疼痛，聲像圖表現(xiàn)為附件的混合性包塊及盆腔積液，與宮外孕破裂出血的聲像圖有許多相似之處，因此不易鑒別，如本組病例誤診率達(dá)14.3%。而上述各種疾病的方案是不同的：宮外孕破裂出血一般需要立即手術(shù)治療，否則有生命危險；而黃體破裂、卵巢囊腫破裂由于出血量相對較少，一般可暫時選擇保守治療，觀察后根據(jù)情況再決定下一步治療；盆腔炎性包塊則大部分通過抗炎治療即可治愈。因此仔細(xì)鑒別上述疾病，才能為臨床選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨柑峁?zhǔn)確依據(jù)，降低宮外孕破裂出血的誤診率和死亡率，同時又可避免一些不必要的手術(shù)，減輕對患者的損傷。仔細(xì)回顧各誤診病例的臨床資料及聲像圖表現(xiàn)，其誤診原因及鑒別診斷如下：(1)一方面由于醫(yī)生或檢查者詢問病史不詳，另一方面是因為患者病情危重，甚至休克，對停經(jīng)史及病史敘述不清，甚至個別尿HCG呈假陰性而造成漏診；有的患者月經(jīng)周期不規(guī)則，而HCG假陽性，誤把不規(guī)則月經(jīng)當(dāng)作早期宮外孕流產(chǎn)陰道出血，腹痛加重時誤認(rèn)為宮外孕破裂；還有患者未做常規(guī)婦科檢查及尿HCG檢驗，直接送B超檢查，而僅根據(jù)超聲所見臆斷，結(jié)果既有漏診，又有誤診。(2)卵巢黃體破裂一般無盆腔包塊，但如于黃體附近形成血凝塊，與破裂黃體混合形成包塊時，是最不易與宮外孕破裂鑒別的疾病之一，本文其誤診率最高(3/6)，特別是與卵巢內(nèi)異位妊娠破裂不易鑒別。因其聲像圖均表現(xiàn)為附件區(qū)混合性包塊，陰道檢查則發(fā)現(xiàn)包塊均位于卵巢內(nèi)，盆腔液性暗區(qū)均有密集點狀回聲等出血征象。但黃體破裂子宮大小正常，子宮內(nèi)膜為分泌期內(nèi)膜，而無蛻膜反應(yīng)性增厚。其臨床資料無停經(jīng)史，破裂腹痛時多發(fā)生于月經(jīng)中后期，常因腹部重?fù)簟⑿越患皨D科檢查引起。盆腹腔積液相對較少，而尿或血HCG檢查常陰性。(3)附件炎性包塊，患者多為持續(xù)下腹疼痛，無突然腹痛加重史，多伴較多的黃色白帶而非不規(guī)則陰道流血，部分伴發(fā)熱，無明顯腹膜刺激征，血象多增高。臨床亦無停經(jīng)史，查尿HCG陰性。超聲檢查其子宮體積可稍大，肌層回聲不均，無子宮內(nèi)膜增厚。陰道超聲檢查可發(fā)現(xiàn)其盆腔液中有粗細(xì)不一的炎性滲出纖維析出性條狀光帶，而非密集點狀回聲。(4)卵巢囊腫破裂，患者過去多有囊腫病史，突發(fā)劇烈腹痛亦多有重?fù)簟⑿越患皨D科檢查等誘因。巧克力囊腫則多有痛經(jīng)病史，由于其囊壁較厚一般不容易破裂，但當(dāng)月經(jīng)期出血量多時仍可以破裂。超聲檢查發(fā)現(xiàn)其子宮大小亦多正常，子宮內(nèi)膜不厚，患者亦無停經(jīng)史，尿HCG檢查陰性。

總之，宮外孕破裂出血是婦產(chǎn)科最常見的急腹癥之一。出血量大者，病情特別危急，需要立即做出診斷和鑒別診斷，以便采取適當(dāng)而有效的治療措施。對于一個臨床主要表現(xiàn)為下腹劇烈疼痛，超聲表現(xiàn)為附件或盆腔混合性包塊，伴有盆腔甚至腹腔積液的婦科急癥患者，檢查者應(yīng)該想到上述疾病。超聲聲像圖注意觀察子宮大小、子宮內(nèi)膜厚度、盆腔積液的內(nèi)部回聲等。并盡可能詳細(xì)詢問月經(jīng)史、性生活史及臨床病史，結(jié)合尿或血HCG檢查、血常規(guī)檢查等，進(jìn)行綜合分析判斷。隨著超聲儀技術(shù)的，陰道彩色多普勒檢查的，宮外孕包塊內(nèi)滋養(yǎng)層血流的檢測，將更有助于宮外孕破裂的診斷及鑒別診斷［3］。

【】

1伍啟揚，韓曉玲.超聲診斷宮外孕破裂出血79例及其漏誤診分析.中華實用中西醫(yī)雜志，2004，4(17)：1957-1958.

2周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué).北京：技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999，1208-1209.

3李琦.經(jīng)陰道彩色多普勒超對異位妊娠的診斷價值.超聲診斷雜志，2003，4(8)：633-634.