子宮肌瘤剔除術護理
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[摘要]目的探討腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的治療效果及術后護理要點，為臨床子宮肌瘤的治療及術后護理提供參考依據。方法回顧性分析22例腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術治療效果及護理要點，在腹腔鏡下行子宮肌瘤剔除術，其中單發肌瘤8例，多發肌瘤2例。肌瘤中肌壁間肌瘤2例，漿膜下肌瘤7例，闊韌帶肌瘤3例，同時做好圍手術期護理。結果22例腹腔鏡下子宮肌瘤患者行子宮肌瘤剔除術均獲成功，剔除肌瘤17個，肌瘤直徑1～9cm，平均68cm。術中失血量15～30ml，手術時間1～3h，術后無1例并發癥發生，術后住院時間2～7d，平均43d。結論腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術安全可行，住院時間短，術后并發癥少，是有效保留子宮的手術。加強圍手術期護理是促進術后恢復重要方法。
[關鍵詞]婦科；腹腔鏡；子宮肌瘤剔除術；圍手術期護理
Curativeeffectandnursingofhysteromyomaectomybylaparoscopein22cases
Abstract:ObjectiveToexplorethecurativeeffectandnursingofhysteromyomaectomybylaparoscopeMethodsRespectiveanalysisof22cassesofhysteromyomaectomybylaparoscope,including8casesofsinglemyoma,2casesofmultiplemusculartumorBasedonpathologyclassification，2casesofintramuralmyoma,7casesofsubserousmyomaand3casesofbroadligamentmyomaResultAllpatientssucceedinhysteromayomaectomy,diameterofmyoma1-9cm,mean18cmAbout15-30mlbloodlosed，1-3hourswerecostinoperationTherewasnocomplicationhappened,2-7days(average43days)stayedinhospitalafteroperationConclusionHysteromyomaectomybylaparoscopeisasafeandfeasibleoperativemanner,fewcomplicationhappened,anditisaretainuterineoperationImprovementofperioperativenursingpromotespostoperativerecovery
Keywords:gynecology;laparoscope;hysteromyomaectomy;perioperativenursing
子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，發生率為20%～30%[1-2]。治療子宮肌瘤最常采用的治療方法是子宮切除術[1]。近年來，隨著腹腔鏡應用的廣泛開展和重視子宮的生理功能以及身體的完整性，探討腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術日益增加。作為微創手術科的經典術式，從創傷小、疼痛輕、恢復快等優勢深受醫生和患者的青睞，我科2002年2月至2005年12月應用腹腔鏡技術對22例要求保留子宮的子宮肌瘤患者，進行子宮肌瘤剔除術，同時加強圍手術期護理，獲得滿意效果。現報道如下。
1資料與方法
11臨床資料
本組22例子宮肌瘤患者，年齡23～46歲，平均3618歲。其中單發肌瘤16例，多發肌瘤6例；肌瘤中肌壁間肌瘤4例，漿膜下肌瘤16例，闊韌帶肌瘤2例。術前所有病例均經婦科檢查及B超檢查證實為子宮漿膜下肌瘤或肌壁間肌瘤，肌瘤個數<5個，肌瘤直徑<9cm，無腹腔鏡手術禁忌證。術前行診斷性刮宮排除子宮內膜惡性病變。
12手術方法
采用靜脈復合麻醉。按照腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術4個步驟進行，臍孔穿刺點于4點處作一約1cm的切口，氣腹針穿刺進入腹腔，充入CO2氣體后改頭低足高位，氣腹壓力為16KPa，10mmTrocar置入腹腔鏡。在雙側骼前上棘內側約3cm處各穿刺5mmTrocar為操作孔。探查盆腔臟器有無粘連及子宮肌瘤的大小及數目。粘膜下肌瘤直接單極電凝肌瘤蒂部，切除肌瘤。壁間肌瘤者助手將舉宮器向前向上舉起子宮，分離雙側子宮動脈，可見明顯的子宮動脈搏動，電凝子宮動脈。切開肌瘤表面隆起最突出的部位，直達肌瘤表面，分離肌瘤，用大抓鉗鉗住肌瘤并向外牽拉，邊旋轉邊向外牽拉，用電凝切斷結締組織、切除肌瘤，切下的肌瘤用電動子宮旋切器旋切后取出。
13圍手術期護理
加強圍手術期護理，術前1d告知患者麻醉法、手術時間，備皮、灌腸、插尿管等。使患者了解手術的更多知識，減輕患者的思想負擔和焦慮情緒。并介紹手術成功病例及手術醫生的技術，使患者消除不安情緒，保持患者身心處于安全狀態，接受手術。術前用025%碘伏擦洗陰道后穹隆和陰道前后壁及宮頸3～4次，并且于陰道內置放滅滴靈栓一枚。對陰道出血淋漓不凈者給予抗炎止血治療。術后應密切觀察生命體征，測血壓、脈搏、呼吸，1次30min。術后注意觀察切口有無滲血及出血情況。
2結果
22例手術均獲成功，剔除肌瘤29個，肌瘤直徑1～9cm，平均68cm。術中失血量10～20ml，平均60ml，手術時間30～180min。術后住院時間2～7d，平均43d。本組無中轉開腹，無臟器損傷、術后出血、感染等并發癥。患者術后3個月均行B超檢查，發現子宮形態規整，肌層回聲均質，內膜線居中。圍手術期護理效果滿意。
3討論
此手術通過腹壁的小切口置入腹腔鏡和手術器械，改變了開腹暴露腹腔及肉眼直視下操作的傳統手術方式，且隨著手術技術的日趨成熟，手術的安全性也得到提高。腹腔鏡手術以對腹腔干擾輕、安全有效、術后恢復快的優勢贏得了患者對手術的依賴和滿意。
子宮肌瘤是育齡婦女最常見的良性腫瘤，是否采用手術治療，取決于患者癥狀、子宮肌瘤的生長速度及患者的生育狀態[1-2]。腹腔鏡下肌瘤剔除的手術指征：漿膜下肌瘤以及中等大小的單發肌壁間肌瘤（單發或多發子宮漿膜下肌瘤，肌瘤最大直徑≤10cm，帶蒂肌瘤最為適宜；單發或多發子宮肌壁間肌瘤，肌瘤直徑最小≥4cm，最大≤10cm；多發肌瘤者肌瘤數量≤10個），術前已經除外肌瘤惡變之可能[3]。由于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術不能象開腹手術一樣可以觸摸子宮發現較小的肌瘤，術前應常規B超檢查，了解肌瘤的部位、大小和數目，術中腹腔鏡下B超尋找3cm以下壁間肌瘤，可以避免較小肌瘤的遺漏。子宮肌瘤剔除術成功的關鍵在于：①使用精巧和無創傷的器械，除子宮肌瘤以外，不觸及盆腔的任何器官；②每個肌瘤都必須單獨剔除；③分離肌瘤應在鄰近肌層間的界面進行，避免損傷肌瘤周圍血管；④)防止子宮肌層遲發性壞死，少使用電凝；⑤鏡下縫合止血及關閉子宮切口和殘腔，恢復子宮及盆腔的正常解剖形態。
加強圍手術期護理，術前手術患者在治療過程中均有不同程度的心理緊張、恐懼，對手術治療效果持懷疑態度等[4]。因此，心理護理應貫穿整個治療護理過程中，術前可以通過與患者語言交流，了解患者的需要，針對患者的不同需求及層次進行相應的健康教育，宣講腹腔鏡手術理論知識。手術前1d和手術當日麻醉清醒時，及時傳遞信息，滿足患者的需求。術后加強對臍孔皮膚的清潔處理，該部位皮膚嬌嫩，不易清洗，特別利于細菌的孳生，常規的皮膚準備方法已不能滿足腹腔鏡手術的要求。用潤膚油、肥皂水、雙氧水、碘伏清潔局部，盡量減輕棉簽對臍孔皮膚的刺激，預防術后切口感染。由于腹腔鏡手術是在CO2氣腹下完成，CO2可經腹膜彌散入血造成血中CO2濃度增高，術后常規給氧4～6h，維持血氧飽和度。同時密切觀察生命體征變化，以早期發現有無腹腔內出血和術后感染。保持腹部傷口的干燥，觀察腹腔鏡手術部位有無滲血、滲液。不能忽略對腹部傷口的觀察。腹壁傷口切口小，皮內縫合1針左右，各種腹腔液如沖洗液、宮外孕腹腔殘留液等易從傷口滲出，影響傷口愈合。因此，如敷料浸濕應及時更換，并注意腹腔液的色量與術后出血相鑒別。腹腔鏡手術為微創手術，在不引起胃腸損傷的情況下，對胃腸功能的影響很少。術后6h患者即可進半流質飲食，而不需要在排氣后再進食。
術中注意不能傷重要臟器，由于輸尿管、膀胱與子宮、附件的解剖關系密切，術中有誤傷膀胱和輸尿管的可能。膀胱和輸尿管損傷是腹腔鏡輔助陰式子宮切除術的主要并發癥[5]。對復雜手術患者術后應注意觀察有無泌尿系統損傷癥狀。腸道損傷一類是手術時抓鉗等直接鉗夾或牽拉而引起的損傷，可以有穿孔、出血等；另一類是因電凝手術燙傷，可引起腸道壞死、穿孔等，導致嚴重后果。故術后如果出現逐漸加重的腸脹氣或腹膜炎表現，應警惕腸道并發癥的可能。出血是腹腔鏡術后另一種較嚴重的并發癥。術后出血的原因多為術中意外損傷或電凝血管不嚴引起。輕者為穿刺孔出血，重者可發生內出血休克。
術后加強護理防止并發癥的發生，術后24h內密切觀察穿刺孔的滲血情況和生命體征的變化，以便及早發現并及時處理腹腔內出血[6]。如血壓下降，心率加快，傷口敷料滲血增多色澤鮮紅，應考慮有術后出血的可能。腹腔鏡術后常見的一種并發癥是腹脹及肩背部酸痛，可能是由于術中CO2氣體殘留積聚膈下刺激膈神經反射所致，可持續數小時或數天。護理要點是手術后腹壁輕輕加壓，將CO2氣體排出。肩痛發生時，患者可取膝胸臥位，讓CO2氣體上升向盆腔聚集，以減少對膈肌的刺激。有時由于腹內壓力增高，氣體從氣針處分散于皮下或致氣腹時直接灌入皮，出現皮下氣腫，壓之有捻發音，可給予被動運動，增加血液循環。一般情況下CO2能慢慢被吸收、消失，無需特殊處理。隨著腹腔鏡技術的發展，設備和器械的不斷改進，腹腔鏡手術適應證也在不斷擴大。護士應加強新技術知識的學習，總結經驗教訓，提高自己的技術知識水平，更好地服務于患者，促進患者早日恢復健康。
[參考文獻]
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