直腸自發性穿孔報告
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胃腸道穿孔是常見的外科急腹癥。發生于直腸的穿孔一般多見于外傷及醫源性損傷，自發性少見。直腸穿孔早期腹痛程度較胃、小腸穿孔所致的化學性腹膜炎為輕，因此患者就診時間較晚，而糞便溢入腹腔引起嚴重腹腔感染，易發生感染性休克，死亡率較高。該病缺乏特異性臨床表現，一般均需手術探查方能明確診斷。海寧市中醫院日前收治1例直腸自發性穿孔患者，結合復習文獻，現報道如下。
1臨床資料
患者，男性，59歲。因腹痛腹脹19h于2008年3月1日入院?；颊哂谌朐呵?9h用力排便后出現臍下疼痛，隨即疼痛波散至全腹，感腹脹并有頻繁便意。予開塞露塞肛后解出少量黃色軟便，伴惡心并嘔吐多次，為胃內容物，無寒戰高熱，因腹痛加劇難忍來院就治。入院查體示：體溫38.5℃，心率104次/分，血壓16/10kpa,急性病容，呻吟不止，平車推送入院，強迫坐位，神志清楚，鞏膜無黃染，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，腹膨隆，全腹壓痛，反跳痛，肌緊張，腸鳴音消失，移動性濁音（＋）。肛門指檢示直腸內多量質軟大便存留，未及明顯腫塊，指套無血跡。右下腹穿刺抽出淡黃色渾濁液體?；颊?0年前曾患血吸蟲病，已治愈。發病前無外傷史，無便秘及“胃病”史。腹部X片提示：雙膈下大量游離氣體，考慮空腔臟器穿孔。血常規提示：白細胞：23.6×109／L，中性：91％。手術標本經10％福爾馬林固定，常規脫水，石臘包埋切片，HE染色。分析其臨床表現，診斷及治療方法，并復習相關文獻。
充分術前準備下急診剖腹探查。術中見腹腔內大量含糞渣膿性滲出液量約600ml，直腸腹膜返折處前壁見一直徑約3cm的穿孔，穿孔處腸壁色黑，壁薄，似壞疽樣，部分回腸被覆其上，伴大量膿苔。乙狀結腸及降結腸內張力極高，大量糞便積聚其中，并溢于直腸膀胱陷凹內共約1.5kg。穿孔邊緣腸壁柔軟，無疤痕或腫塊，探查遠端直腸達肛門未見腫塊、梗阻。取盡腹腔內糞便，鉗閉穿孔處，予大量0.9%氯化鈉注射液共7000ml沖洗腹腔至沖洗液清晰無糞渣。鑒于患者穿孔時間大于12h，腹腔污染重，穿孔較大，予0.9%氯化鈉注射液沖洗排空遠端直腸，切除穿孔處腸段近8cm，直腸遠端封閉，近端拖出單腔造瘺。左結腸旁溝、盆腔內各置引流管一根。該患者術后恢復良好，術后3d胃腸功能恢復，但出現了切口感染的并發癥，擬3~6個月后行二期造口還納術。
病理報告：直腸穿孔處腸壁漿膜化膿性炎伴變性血吸蟲卵沉著。
2討論
2.1發病原因直腸自發性穿孔確切的病因尚未完全明了，目前認為與下列因素有關：①長期慢性便秘，被認為是最常見的因素。便秘患者腸內壓增高，使腸壁肌層明顯變薄，另外大腸內淤積大量干結糞塊壓迫腸黏膜，易產生壓迫性缺血、壞死。當患者用力排便時，腸內壓驟然增高而穿孔；②大腸缺血性病變。如動脈粥樣硬化或缺血性腸炎等。在此基礎上出現腸內壓力升高并超過腸壁毛細血管彌散壓，腸壁尤其是腸系膜對側腸壁易缺血壞死；③自主神經平衡失調，產生急性假性腸梗阻，使腸管擴張、缺血、壞死；④使用某些藥物，如長期服用激素、抗酸劑、非甾體類抗炎藥物及三環類抗抑郁藥等[1]。當然有些少見的病因在臨床上也有報告，如菜籽[2]、雞骨[3]等異物壓迫腸壁致穿孔。本例患者無便秘病史，術中發現糞便質軟，考慮存在直腸的排便生理反射的暫時失調，而腸壁變性血吸蟲卵沉著，導致局部腸壁纖維化，可能是穿孔的基礎原因，提示某些病例為多因素作用的結果。
2.2診斷直腸自發性穿孔均表現為彌漫性腹膜炎，術前一般均能明確為消化道穿孔，困難是如何確定穿孔部位。提高術前確診率的關鍵在于對本病有充分的認識。當出現下列情況時應考慮本病[4]：①老年患者有習慣性便秘史；②無病理性或外傷性引起的空腔臟器穿孔者；③用力排便或負重時突然出現腹痛；④腹部可觸及糞性包塊，或腹部平片見膈下游離氣體或糞塊陰影；⑤腹腔穿刺抽出惡臭糞便；⑥常合并有中毒性休克；⑦直腸指檢捫及直腸內質硬糞塊。值得注意的是復習文獻發現直腸自發性穿孔所引起的膈下游離氣體量一般較胃、十二指腸穿孔為多，大多為雙膈下大量游離氣體?？赡苁谴┛字睆酱?，且糞便中大量產氣桿菌污染腹腔所致。
2.3治療直腸自發性穿孔的治療應盡早手術，盡早清除腹腔內污染源和阻止其繼續進入腹腔是防止感染性休克的主要措施。選擇術式應考慮患者全身情況、穿孔至就診時間、腹腔污染程度、穿孔直徑大小、穿孔處腸壁水腫程度等多種因素。術式主要有：①穿孔一期修補術。適用于穿孔時間短，腹腔污染輕，穿孔處腸壁水腫輕，穿孔直徑小的病例；②穿孔腸段切除加近端結腸造瘺術（Hartmann術）。適用于穿孔時間長，腹腔污染重，穿孔直徑大，局部血供不良，修補后可能再穿孔的病例；③穿孔修補加近端結腸造瘺術。適用于腹腔內情況介于前兩者之間的病例。需要指出的是此種術式仍有修補處愈合不良導致腸瘺可能。因此術中需注意將修補后的腸段置于腹膜外，并在適當位置置雙套管引流。這樣處理，即使出現腸瘺，也可因已轉流糞便，局部通暢引流而保守成功。另外，術中充分大量的沖洗是防止盆、腹腔內殘余膿腫形成，切口感染等并發癥的重要措施。也能減少毒素吸收，促進術后恢復。只要病情允許，務必沖洗至引流液清晰為止。
由于本病多見于老年患者，往往伴隨有基礎疾病，且就診時間較晚，張明金等[5]報告9例，發病至就診時間4～48h，平均20h，張美琪[6]報告6例，穿孔時間均在12h以上，最長72h?；颊邅碓簳r往往存在彌漫性腹膜炎和不同程度感染性休克，加上手術，麻醉的打擊，容易出現各種并發癥，死亡率較高。因此，圍手術期處理極為重要，應加強監護，有條件應轉入重癥監護室治療。
【參考文獻】
1楊玉波，張強，潘克勤，等．自發性直腸、乙狀結腸穿孔2例報告[J]．中國胃腸外科雜志，2003，3（1）：64.
2陳穎虎．自發性直腸穿孔誤診闌尾穿孔2例分析[J]．中國誤診誤治學雜志，2007，6（7）：2547．
3張建川,張鐵戰．自發性直腸穿孔行Ⅰ期修補術1例診治體會[J]．中原醫刊，2006，1（33）：17．
4溫健,李嚴,楊曉英,等．自發性大腸穿孔的診治分析[J]．中原醫刊,2006,12（33）：56．
5張明金,吳建斌．自發性大腸穿孔診治體會：附9例報告[J]．中國普通外科雜志，2005，10（14）：769－771.
6張美琪.自發性直腸穿孔6例報告[J]．大腸肛門病雜志,1996,2（1）：47．
