三踝骨折手術(shù)治療
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【關(guān)鍵詞】三踝骨折內(nèi)固定手術(shù)治療
三踝骨折是踝關(guān)節(jié)損傷的常見類型之一，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常伴有關(guān)節(jié)周圍韌帶的損傷，如處理不當(dāng)，容易造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致病殘。筆者手術(shù)治療三踝骨折32例，就手術(shù)相關(guān)因素探討如下。
1臨床資料
本組32例來自1991年1月～2004年10月浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科住院患者，男20例，女12例，年齡17～60歲，平均38歲。按照WeberDanis分類法：A型4例，B型19列，C型9例。損傷原因：車禍傷11例，撞砸傷6例，行走不慎扭傷10例，高處墜落傷5例。
2手術(shù)治療
如后踝頂骨折偏外，于外踝與跟腱之間向下向前繞過外踝頂點(diǎn)作長約8～10cm“L”形切口，在腓骨下端后緣切開筋膜、腓骨肌支持帶，將小隱靜脈、腓腸神經(jīng)及排骨長、短肌腱連同后側(cè)皮緣向后牽開，將前側(cè)皮緣及皮下組織向前側(cè)牽開，即可顯露外踝骨折端及部分后踝骨折線。將外踝骨折復(fù)位后，以1/3鋼板固定。內(nèi)側(cè)小切口固定內(nèi)踝。此時隨著外踝骨折的復(fù)位，距骨脫位大多可隨之復(fù)位。如骨折塊偏內(nèi)，于內(nèi)踝與跟腱之間向前繞過內(nèi)踝頂點(diǎn)作長約6～8cm“L”形切口，切開筋膜、脂肪組織及屈肌支持帶，于脛骨下端內(nèi)后側(cè)面鈍性分離，將后側(cè)皮緣連同踝管內(nèi)組織牽向后側(cè)，即可充分顯露內(nèi)踝及后踝骨折線。將內(nèi)踝骨折復(fù)位后，根據(jù)骨折塊的大小，采用斜行螺釘或鋼絲張力帶固定。如有三角韌帶損傷，可待后踝骨折復(fù)位固定后再行修補(bǔ)。后踝以可吸收螺釘固定，再于外側(cè)小切口固定外踝，術(shù)后石膏托固定4～6周。
3結(jié)果
術(shù)后X線片示骨折對位良好，達(dá)解剖復(fù)位。骨折臨床愈合時間平均2.2個月。術(shù)后隨訪6個月～2年，平均1.2年。按Olrud和Molander的評分標(biāo)準(zhǔn)[1]，優(yōu)良：A型4例，B型16例，C型9例;一般：B型1例，C型2例。
4討論
4.1適應(yīng)證踝關(guān)節(jié)屬于屈戌關(guān)節(jié)，是高度匹配的鞍狀負(fù)重關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)面輕微不平或內(nèi)外側(cè)間隙的輕微增寬或變窄都會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)負(fù)重疼痛、活動的承重功能受限、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。三踝骨折時，不僅造成骨性結(jié)構(gòu)的紊亂，同時造成韌帶和軟組織的復(fù)合損傷[2]。因此，三踝骨折的治療關(guān)鍵在于恢復(fù)踝穴的完整性和距骨的正常解剖位置，及負(fù)重關(guān)節(jié)面的平整光滑，必須做到解剖復(fù)位。同時，也要注意韌帶的修復(fù)和下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定重建。
4.2手術(shù)時機(jī)理想的手術(shù)時間是傷后6～8小時，即在真正腫脹或骨折后水泡發(fā)生以前進(jìn)行。早期腫脹常為血腫而不是水腫。有明顯水腫或骨折水泡存在時，應(yīng)行閉合復(fù)位并固定于良好襯墊的石膏內(nèi)，抬高小腿，以減輕腫脹，推遲4～6天左右，待水腫減輕后再施行切開復(fù)位手術(shù)。
4.3后踝骨折的處理后踝骨折的切開復(fù)位主要依據(jù)骨折塊的大小及移位情況。如后踝骨折累及關(guān)節(jié)面大于25%～30%，應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，以穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)及減少關(guān)節(jié)面不規(guī)則而導(dǎo)致發(fā)生創(chuàng)面性關(guān)節(jié)炎的危險性。實(shí)驗(yàn)證明，脛骨后部骨折塊累及關(guān)節(jié)面超過30%，可在向后的方向上造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[3]。由于后踝骨折塊常為脛骨的后外側(cè)通過后側(cè)脛腓聯(lián)合韌帶造成的撕脫骨折，且常通過后側(cè)脛腓韌帶與腓骨相連。所以有學(xué)者[4]認(rèn)為，經(jīng)腓骨骨折復(fù)位固定難以達(dá)到滿意復(fù)位。因?yàn)橥庑木喙菍γ劰呛蟠降闹苯幼矒簦部稍斐珊篚坠钦郏憩F(xiàn)為骨折塊明顯移位、周圍軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，且常伴有關(guān)節(jié)面及骨折塊的碎裂，所以我們除外側(cè)采用經(jīng)腓骨的Gatellierchastang手術(shù)入路外，還輔以延長內(nèi)踝切口和將內(nèi)踝骨折塊向遠(yuǎn)端翻下的方法，同時顯露后踝內(nèi)、外、后側(cè)及脛骨關(guān)節(jié)面的骨折線，以確保后踝解剖復(fù)位。
4.4內(nèi)、外踝骨折及三角韌帶損傷的處理內(nèi)踝解剖復(fù)位牢固固定后，距骨多可獲得滿意復(fù)位，有利于外側(cè)結(jié)構(gòu)的解剖性修復(fù)。內(nèi)踝骨折的復(fù)位和固定應(yīng)以前側(cè)和外側(cè)(關(guān)節(jié)面?zhèn)?骨折線的對合為準(zhǔn)，內(nèi)踝內(nèi)側(cè)的骨折線不能作為精確復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)。對于三角韌帶的損傷，由于其解剖位置和結(jié)構(gòu)的特殊性決定了它難以修補(bǔ)、固定。除進(jìn)入關(guān)節(jié)阻礙距骨復(fù)位的三角韌帶必須修補(bǔ)外，筆者不主張暴露和修補(bǔ)三角韌帶，而只將腓骨和距骨解剖復(fù)位和牢固固定，恢復(fù)內(nèi)踝的解剖關(guān)系。
4.5下脛腓聯(lián)合的處理是否固定下脛腓聯(lián)合一直存在爭議。Ramsey及Hamiliton提出距骨在踝穴向外側(cè)移位1mm，脛距關(guān)節(jié)接觸面積將減少42%，此成為固定下脛腓聯(lián)合最常被引用的理論基礎(chǔ)。但Michelson等[5]證實(shí)在正常人體軸向負(fù)荷時，距骨的側(cè)方移位即可達(dá)2mm，在內(nèi)外踝穩(wěn)定情況下，下脛腓的微動將允許距骨被調(diào)節(jié)到與踝穴最匹配的位置。限制下脛腓原有的微動，易加重術(shù)后背伸障礙及脛距關(guān)節(jié)面負(fù)荷。下列情況應(yīng)進(jìn)行下脛腓的聯(lián)合固定：①內(nèi)外踝固定后拉鉤試驗(yàn)顯著不穩(wěn);②腓骨骨折高位或粉碎無法解剖復(fù)位固定。操作要點(diǎn)：①踝關(guān)節(jié)極度背伸拉擰入;②皮質(zhì)骨螺釘于聯(lián)合近端2～3mm前內(nèi)斜25～30度穿3層皮質(zhì)置入。
4.6踝部骨折的術(shù)后處理許多學(xué)者提出踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后宜使用功能支具早期進(jìn)行活動或負(fù)重，這樣既可獲得滿意的關(guān)節(jié)功能，又可早期恢復(fù)工作，減少治療費(fèi)用和術(shù)后并發(fā)癥。但也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，早期活動和負(fù)重與否對遠(yuǎn)期踝關(guān)節(jié)功能影響不大。VanderGriend等[6]認(rèn)為，踝部骨折術(shù)后開始負(fù)重活動的時間受許多因素的影響，如骨折的粉碎程度和骨的質(zhì)量等，因此，應(yīng)因人而異。
【參考文獻(xiàn)】
1LowCK，PangHY,WongHP,etal.Ayetrospectiveevaluationfooperativetreatmentofanklefracture.AnnAcadMedSingapore,1997,26(2):172
2陸宸照.踝關(guān)節(jié)損傷的診斷和治療.上海:上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1998.151
3GrenshawAH.Campell’soperativeorthopaedics.Louis,1992,785(2):895
4林博文，黎偉凡，朱杰誠.三踝骨折的治療(附35例報告).中國矯形外科雜志，2000，7(1)：35
5MichelsonJD.Fracturesabouttheankle.JBoneJBoneJointSurg(Am),1995,77:142152
6VanderGriendR,FloridaG,MichelsonJD,etal.Fracturesoftheankleanddistalpartofthetibia.JBonesurg(Am),1996,78:17721781
