中藥合理使用

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【關鍵詞】辨證論治天人相應整體觀合理用藥

中醫藥學整體的醫學特征，天人相應的生態醫學觀，自穩調節的生命觀，上工治未病的預防觀，以人為本、因人制宜、“以平為期”的糾正失衡的治療觀，養身保健、延緩衰老的“保命全形”觀，無不顯示著自身的科學價值，這種科學在短時間內，甚至在過去的二三百年中都沒有被人們認識，認為它不科學。實際上，科學發展到21世紀，在復雜性科學出現后，人們已經開始知道它并不是迷信，而是復雜性科學的組成部分（朱清時.《用現代科學觀看中醫和中國傳統文化》.第二屆中國中醫藥發展大會會刊，2005）。中醫用藥從古代到現代，伴隨著時空、疾病、人體、外界環境的變化。中醫用藥方式也從簡單樸素的辨證用藥發展到現代中醫臨床整合用藥［1］。這是因為現代臨床面臨復雜多變的疾病系統，用藥時僅以辨證用藥或突出某一方面用藥很難適應臨床需求，因此現代臨床需采用多種用藥模式，并把多元的用藥思維有機地整合在一起，形成了現代中醫臨床的整合用藥原則。

辨證論治是中醫學獨特醫療體系的具體體現，是祖國醫學醫療技術的核心。它的內容概括地說可包括理、法、方、藥四個方面。就是說在臨床上診治疾病要運用中醫理論進行辨證論治，根據辨證論治的理論要求來確定治療法則，按照治療法則去選擇或組織方劑，依據治法和方劑的要求，結合具體病情來選用藥物。所以說理、法、方、藥四者是密切聯系在一起的，并且“理”是始終貫穿在法、方、藥之中的。故而在臨床上要正確地運用辨證論治，應有精深的中醫理論，要靈活地運用中藥，須以辨證論治的理論作為指導。

古人云：“觀其脈證，知犯何逆，隨證立方。”現代中醫的辨證觀是在此理論指導下，把望、聞、問、切四診所收集來的資料，通過綜合分析、加工處理，歸納為中醫中的某個證，再以證出方，按方出藥，同時結合氣候特點、生活習慣、個人體質、高矮胖瘦來適當地變化方子和確定藥量，并依據西醫檢查，西醫診斷，結合現代中藥藥理，對證對因處方，對病對癥加減。辨證是否準確以用藥后的效果來具體體現。所以說辨證是合理應用中藥的最重要條件。在臨床用藥方面，前人積累了豐富的經驗，現代臨床又賦予了新的含義。

舉例來說：同是寒性藥，石膏、黃連、生地的寒各有不同。石膏辛寒清熱，止渴退熱，主入氣分；黃連苦寒，瀉心涼肝，清熱解毒，主入血分；生地甘寒，涼血清熱，滋陰補腎。同是發散藥，麻黃、桂枝、荊芥、防風的發散各有不同，麻黃辛溫發汗，宣肺平喘；桂枝辛溫散寒，和營解肌助陽除飲；荊芥辛而微溫，發汗解表，既可用于辛溫解表（與蘇葉、防風等相伍），又可用于辛涼解表（與銀花、薄荷等相伍）；防風辛溫，既能發汗解表，又能祛風解痙。

同是一味大黃，在大承氣湯中有推蕩瀉下作用，在大黃甘草湯中則又具有止嘔吐的作用。既能治上又能治下，中藥配伍真是精妙。現代藥理研究表明，中藥中不同類型的物質具有不同功能，同一類型物質的不同化合物具有基本相同功效，但彼此又有差異，它們間的相互協調和制約共同發揮治療作用。如大黃中的蒽醌類成分，相同功效是均有瀉下作用和抗菌活性，而該類成分中的化合物功能又各自有偏重，大黃酸苷偏于瀉下，大黃素則偏于抗菌活性。而大黃中的鞣質類成分則具有止瀉作用。因此，中醫臨床用大黃方劑因病證不同，采取不同配伍方式達到不同藥效目的。

逍遙散是一經典古方，傳統應用于口燥咽干、神疲乏力、食欲減退、兩脅脹痛等病癥。現代臨床醫師發現，逍遙散經中醫辨證后靈活使用，對多種疾病也有較好的療效。①胃及十二指腸潰瘍：該配方中生姜、白術可促進消化液分泌，增進食欲；茯苓對實驗性潰瘍病有一定預防效果；柴胡皂苷及芍藥苷能鎮痛；白芍、甘草則可解痙。諸藥配合，共同起到疏肝解郁、緩急止痛之功，故對潰瘍病治療有效。②慢性肝炎：配方中當歸、茯苓能使肝細胞糖元蓄積正常，又能抑制炎癥反應；柴胡、甘草配用對急性肝炎有明顯護肝作用，而且對慢性肝損害亦有抑制脂肪肝發生和纖維增生作用，所以適用于慢性肝炎的治療。③高脂血癥：逍遙散具有明顯的降低血脂作用，且療程短、見效快，長期服用無毒副作用，停藥后血脂不易迅速回升。

所以說，“醫之學也，方焉耳”。以藥配方，但方從證出。只有藥證對應才是特效藥，不對應則是無效藥，離開證去解釋中藥的有效性和安全性是不符合中醫臨床實踐的。即使有效的方劑，如若方證不符，甚至還會發生相反作用。

如氣虛便秘，誤用大承氣湯就會出現腹脹腹痛，甚至發生虛脫。這并不是大承氣湯配伍不好，而是方證不相符。小柴胡湯是臨床最常用的中藥方劑之一，它的功效是和解少陽用于少陽證（口苦、咽干、目眩、寒熱往來、嘿嘿不欲飲食、胸脅苦滿、心煩喜嘔、脈弦）。少陽證的病機是邪犯足少陽膽經，膽經與肝經互為表里，小柴胡湯能和解肝氣不升，膽氣不降的矛盾。而日本按西藥的功效來研究和應用，出現了日本百萬肝病患者服用小柴胡湯后，導致間質性肺炎，甚至有致死的病例。小柴胡湯能否改善患者的肝功能關鍵是肝功能障礙者是否具有少陽證的臨床表現，如果出現少陽證的臨床表現，療效是肯定的；如果未出現少陽證的臨床表現，則不能用小柴胡湯。

所以，要想避免那種不分藥性寒熱、不注意藥量大小、配伍變化，不根據證候虛實寒熱、轉化轉變而呆板硬套的用藥方法，就必須運用辨證論治的理論去合理運用中藥。

作為中藥重要組成部分的中成藥種類繁多，新劑型也不斷涌現，具有療效確切、副作用小、使用攜帶方便、奏效快的特點，在現代臨床得到越來越多患者的青睞。中成藥的組方也是按照“君、臣、佐、使”的配伍原則，每一味藥物有性味之不同，功效之差異，從而使每一味藥物都有其特定的療效和適用范圍。即使為同類中成藥，由于組方藥物性味的不同，其適應證也有區別。

如同為治療感冒的感冒清熱顆粒和桑菊感冒顆粒，前者為辛溫解表藥，后者為辛涼解表藥。如用于治療暑熱感冒，后者可能療效顯著，病情好轉，而前者卻加重病情。治療腹瀉的中成藥有：加味香蓮丸、木香檳榔丸、參苓白術丸、四神丸等，分別適用于濕熱瀉、傷食瀉、脾虛腹瀉、脾腎虛寒瀉。如治療濕熱瀉的“加味香蓮丸”，用于治療虛寒瀉時，就等于雪上加霜使病情加重。六神丸是常用于治療急性扁桃體炎、急性咽炎等疾病的中成藥，它僅適用于實熱型咽候疼痛的患者，風寒型的咽喉疼痛則不宜服用。

貴重和毒性強的中成藥應特別審慎，如用于溫邪熱毒性病癥的安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹，各有其特點，使用時一定要對癥應用。龍虎丸中巴豆霜、砒霜是主要成分，九分散中馬錢子含量占處方總量1/4，應嚴格控制用量和服用時間，否則極易引起中毒。對于藥名相同而配方功效不同的中藥，應用時要特別注意，如《易方》的牛黃清心丸以治風痰引起的半身不遂、神志昏亂等癥為主，而《痘疹世醫新法》中所載的牛黃清心丸卻以清熱解毒為主證。所以患者和醫生都要針對病證的特點，對證選用中成藥，才能收到“藥到病除”的效果。

在臨床中合理應用中成藥，可以有多種配伍形式：①中藥湯劑配伍：即在湯劑的基礎上加用中成藥，如當歸單味應用，或以當歸為主的復方當歸四物湯，配合適當的中成藥婦科千金片等，對痛經及月經不調有顯著作用，服藥后可使月經期腹痛減輕，并能促進子宮發育，減少分泌物，減輕炎癥，調順月經。用二仙湯送服逍遙丸以調攝沖任，疏肝解郁增強療效。②藥引配伍：這種配伍是根據中藥的歸經理論，引導藥物吸收，到達機體某一系統的組織或器官，從而增加其療效，如用生姜湯送服中成藥，治外感風寒、內傷腸胃之嘔吐、腹瀉等癥狀；用酒送服三七粉、云南白藥等治療跌打損傷。用蜂蜜送服麻仁丸，酸棗仁湯送服養血安神丸。③功效相似的中成藥相配：可增強治療效果，如腎陰虛證可用六味地黃丸加益腎補骨液。④功能不同的中成藥相配：可以互補治療兼證，如氣血不足之月經不調兼消化不良用八珍益母膠囊加香砂枳術丸。如乳腺增生癥用平消片加逍遙丸。⑤中西成藥配伍：可相互協同，增強療效。如抗病毒口服液與利巴韋林合用，對病毒性感冒有顯著的療效。如百令膠囊配依那普利使用，緩解低蛋白血癥作用增強，起到了取長補短的作用。⑥中西成藥合用：減輕副作用，增強療效。抗腫瘤藥物氟尿嘧啶、環磷酰胺與中成藥強力升白片配伍可減輕抗腫瘤藥物降低血細胞的副作用。肝蘇顆粒與甘草酸苷配伍使用，對慢性肝炎患者的轉氨酶升高及黃疸的治療作用增強。

但服用中成藥也有禁忌，如感冒患者忌服十全大補丸，應等感冒痊愈后再服用；在服用中成藥期間應忌食生冷、油膩、肥甘等食物。孕婦慎用活血化淤類的中成藥；含有有機酸成分的中成藥不宜與磺胺類的藥物同用；含有黃酮類的中成藥不宜與含鋁、鎂、鈣成分的西藥合用。含汞、砷的中成藥，如牛黃解毒片、六神丸、至寶丹、安宮牛黃丸，中病即止，不宜久服，久服會出現中毒。

另外不要濫用滋補中藥。用藥如用兵，是不得已而為之，無病用藥，均能擾亂機體的正常生理功能。藥物本為補偏救弊之用，固當中病輒止，藥物可以治病，也可以致病。不要錯用、亂用。若用之不當，不要說有毒藥物，即便是補藥也會產生不良反應。

近年來中藥注射劑在臨床上使用也多了，但也要辨證使用。例如，同樣發病條件的兩個腦血管病患者，病灶和體征相似，實驗室指標亦相同。但一個是身體肥胖，面色白，胸悶氣短，口角流涎，舌淡苔白，四肢不溫，大便稀軟，屬脾虛痰阻兼血淤，治宜益氣補脾，理氣化痰，活血化淤。另一個是身體瘦小，面色發紅，心煩易怒，口干喜飲，舌紅苔黃，大便干結，屬陰虛內熱兼血淤，治宜滋陰清熱、鎮靜安神、活血化淤。前者宜用川芎嗪注射液；后者宜用丹參注射液。現代藥理研究表明，川芎嗪注射液和丹參注射液兩者雖都能擴張腦血管，改善微循環，但川芎性溫味辛，歸肝膽心包經，適用于陽氣不足所致的腦血管病患者。丹參性寒，味苦歸心經，更適用于陰虛陽亢的腦血管病患者。

辨證論治是中醫藥的精髓，臨證之際，不必拘泥于中西醫的病名，而應據四診八綱以識主證，析證候以明病機，按病機立法、遣方、用藥，如此雖不能盡愈諸疾，庶幾見病知源，少犯錯誤。中醫講的是“有是證用是藥”，只有真正掌握了辨證論治這個精髓，才能一通百通。不管疾病有千種萬種，疾病譜如何變化，我們都會“成竹在胸”，以不變應萬變，才能安全、有效、簡便、合理地使用中藥。

【參考文獻】

［1］劉尚健.論現代中醫臨床整合用藥［J］.中國中藥雜志,2006,31（11）:947.