頸椎病手術(shù)治療

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【論文關(guān)鍵詞】頸椎；手術(shù)；療效；安全性

【論文摘要】目的：進(jìn)一步探討研究手術(shù)治療頸椎病損的安全性及可行性。方法：對(duì)我科20年成功開展頸前路及頸后路手術(shù)424例進(jìn)行臨床回顧性分析，統(tǒng)計(jì)手術(shù)方法、療效及相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果：平均隨訪三年零二個(gè)月，按“JOA”療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，總有效率81.3%，無效17.19%，死亡1.51%，有爭議5例，無醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故。結(jié)論：影像學(xué)的陽性表現(xiàn)與臨床癥狀體征的一致性是頸椎病損診斷和手術(shù)適應(yīng)癥選擇的關(guān)鍵所在。在周全手術(shù)計(jì)劃，圍手術(shù)期充分準(zhǔn)備后開展手術(shù)是安全可行的。

為進(jìn)一步探討研究手術(shù)治療頸椎病損的安全性、可行性。本文對(duì)我科20年成功開展頸前后路手術(shù)424例治療效果進(jìn)行臨床回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下：

1一般資料

本組424例，男性345例，女性79例，年齡12～82歲，平均59.2歲，外傷175例、頸椎病102例，腫瘤11例、結(jié)核7例、發(fā)育性頸椎椎管狹窄119例。全組病例均有明顯的脊柱脊髓不同程度損傷的臨床癥狀體征和與之相一致X線、MRI、CT或椎管造影的陽性表現(xiàn)，有明確的頸前或頸后路手術(shù)指征，無禁忌癥。

2手術(shù)方法

頸前路椎間盤切除植骨融合術(shù)55例，共切除129個(gè)間盤，椎體次全切除植骨融合術(shù)143例，最長3個(gè)椎體4個(gè)間盤，植骨143塊。后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)192例、雙開門11例，后挑植骨頸枕融合術(shù)13例，其中頸前路鋼板固定21例，后路側(cè)塊鋼板固定13例，后開門最大范圍C2-T2。

3手術(shù)并發(fā)癥及處理

3.1嵌壓式植骨術(shù)后植骨塊松動(dòng)(植骨塊向前脫出，且前緣超越上下椎體前緣連線2～4mm)，無食道壓迫34例，占2.28%，未經(jīng)特殊處理1年后全部融合。

3.2術(shù)中椎動(dòng)脈大出血2例，經(jīng)有效填堵止血，術(shù)后無癥狀。

3.3術(shù)后并發(fā)肺炎8例、褥瘡感染5例、泌尿系感染51例。

3.4松解脊髓壓迫不全，有2次手術(shù)指征1例。

3.5術(shù)后72小時(shí)內(nèi)死亡，死因不明并行尸體解剖2例。

3.6術(shù)后引流管斷離，存留傷口內(nèi)，再次手術(shù)取出1例。

4結(jié)果

本組414例均獲得隨訪，最長20年，最短2月，平均3年2月。按JOA療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，頸椎病102例總有效率為85.61%；頸脊椎損傷175例，住院期間死亡8例，術(shù)后5年內(nèi)死亡77例，總有效率為52.1%；結(jié)核7例100%有效；腫瘤11例，死亡5例，總有效率45.5%。全組414例手術(shù)均獲成功，20年中因患者對(duì)醫(yī)療行為不理解，提出異議，經(jīng)解釋化解的爭議共5例，無醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故發(fā)生。

5討論

5.1手術(shù)療效與脊髓病損的程度有關(guān)：

脊髓的不可再生性決定了手術(shù)的效果[1]。手術(shù)的目的之一是為了不失時(shí)機(jī)地徹底解除進(jìn)行性脊髓病損的外在壓迫刺激因素，改善或恢復(fù)脊髓生存的空間條件，促成間生態(tài)細(xì)胞向生態(tài)細(xì)胞的逆轉(zhuǎn)，從而獲得優(yōu)良的治療效果。

由于手術(shù)對(duì)嚴(yán)重病損或壞死的脊髓組織、細(xì)胞沒有任何好的或壞的作用，從這個(gè)意義上講，手術(shù)療效的好壞與脊髓病損的程度直接有關(guān)，只能作為手術(shù)計(jì)劃時(shí)的參考，而不能作為評(píng)判具體某一病人手術(shù)效果或醫(yī)生技術(shù)水平的唯一尺碼。

5.2手術(shù)療效與手術(shù)時(shí)機(jī)把握有關(guān)：

作者從一例無骨折脫位型脊髓損傷，四肢癱呈進(jìn)行性加重，死亡病例的尸體解剖病理切片中發(fā)現(xiàn)，從損傷中心邊緣向上下兩端5cm內(nèi)放射狀逐漸減輕的充血、水腫、壞死損傷帶，看到了繼發(fā)性脊髓損傷的存在，看到了繼發(fā)性脊髓損傷隨時(shí)間的延長而加重。我們認(rèn)為，在可逆脊髓損傷的早期，酌情合理地使用脊髓脫水劑是首要的，48小時(shí)內(nèi)若患者癱瘓加重或無改善，可超越影像學(xué)對(duì)手術(shù)指征的陽性支持表現(xiàn)，而當(dāng)機(jī)立斷進(jìn)行手術(shù)探查。這一決策雖然患者可能白白花去手術(shù)費(fèi)，并增加手術(shù)的暫時(shí)痛苦，但爭取到的則是寶貴的手術(shù)機(jī)會(huì)和不后悔，贏得的則可能是奇跡般的、優(yōu)良的手術(shù)療效。5.3手術(shù)療效與徹底解除脊髓壓迫有關(guān)：

急性或慢性進(jìn)行性的脊髓受壓病損是頸脊髓外傷或脊髓型頸椎病的主要病因。這一病因可孤立存在，也可多發(fā)性、連續(xù)性或間隔性存在，可來自脊髓的前方，也可來自脊髓的后方，或前后兩個(gè)方向。我們主張術(shù)前必須做全段頸脊髓的影像學(xué)檢查，充分了解脊髓所處的內(nèi)外環(huán)境狀況，對(duì)確定手術(shù)切除范圍、深度或術(shù)式的選擇有重要參考價(jià)值。在切除壓迫物(骨贅、椎間盤或后縱韌帶)的過程中，只要暴露清晰，器械適中，膽大心細(xì)，謹(jǐn)慎操作，手術(shù)還是安全的。優(yōu)良的手術(shù)療效寓于精良的手術(shù)技術(shù)。

5.4療效與椎間穩(wěn)定性的重建有關(guān)：

近期的不穩(wěn)定可能造成脊髓或食道的醫(yī)源性壓迫病損。遠(yuǎn)期的失穩(wěn)可能造成植骨不融合，導(dǎo)致新的骨贅產(chǎn)生，而形成脊髓再壓迫，遠(yuǎn)期療效較差[2]。本組頸前路手術(shù)148例，嵌壓式槽口狀植骨209塊，鋼板內(nèi)固定13塊，全組病例均獲得植骨融合，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，用或不用前路鋼板內(nèi)固定無明顯差異。我們認(rèn)為，傳統(tǒng)的植骨方法仍不失為一種多、快、好、省，行之有效的方法。不得已而為之的內(nèi)固定應(yīng)慎重。較差的手術(shù)效果，不成比例的昂貴手術(shù)材料費(fèi)或人財(cái)兩空的現(xiàn)實(shí)，可能會(huì)成為沖破患方家屬情感承受底線，引發(fā)醫(yī)患矛盾的成因和動(dòng)力。

6結(jié)論

影像學(xué)的陽性表現(xiàn)與臨床癥狀體征的一致性是頸椎病損診斷和手術(shù)適應(yīng)癥選擇的關(guān)鍵所在。在周全手術(shù)計(jì)劃，圍手術(shù)期充分準(zhǔn)備后，開展頸椎手術(shù)是安全可行的。

參考文獻(xiàn)

1ParkYS，NakaseH，KawaquchiS，etal.Predictorsofoutcomeofsurgeryforcervicalcompressivemyelopathy：retrospectiveanalysisandprospectivestudy.NeurolMedChir，2006，46(5)：231～238

2NiuCC，HaiY，F(xiàn)ridricksonBE，etal.Anteriorcervicalcorpectomyandstrutgraftfusionusingadifferentmethod.SpineJ，2002，2(3)：179～187