上消化道出血手術(shù)治療探討

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【摘要】目的：回顧分析上消化道大出血患者病例手術(shù)治療情況。方法：對轉(zhuǎn)外科治療的52例難治性上消化道出血4例患者的病因、病情演變和預(yù)后進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：本組52例病例治愈30例，治愈率57.7%，好轉(zhuǎn)率96.2%(50/52)，死亡2例。結(jié)論：上消化道出血及早手術(shù)治療可改善患者的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】上消化道出血；手術(shù)治療；臨床分析

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽管或胃空腸吻合術(shù)后的空腸等病變引起的出血，是一種復(fù)雜又需緊急救治的常見病，病死率和誤診率較高。若不及時(shí)止血可危及生命。近年來應(yīng)用內(nèi)鏡止血夾止血法具有創(chuàng)傷小、止血速度快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，療效確切，已成為上消化道出血非手術(shù)治療的重要方法。我院于2007年10月～2009年6月共手術(shù)治療上消化道出血52例，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

52例均系我院2007年10月～2009年6月收治的患者，其中男30例，女22例，年齡26-70歲，平均48.5歲。以嘔血就診20例，嘔血、黑便就診30例，黑便就診2例；其中有休克癥狀8例。出血原因：胃十二指腸潰瘍20例，胃癌10例，出血性胃炎10例，食管胃底曲張靜脈破裂出血10例，賁門黏膜裂傷綜合征、左肝內(nèi)膽管結(jié)石伴肝膿腫各1例。

1.2手術(shù)方法

本組病例術(shù)前行急診胃鏡檢查，均分別行B超或腹部CT檢查，以及行血常規(guī)、電解質(zhì)、血生化、血?dú)夥治觯巍⒛I功能等相關(guān)化驗(yàn)室檢查。手術(shù)方法如下：其中胃大部切除術(shù)20例，迷走神經(jīng)干切斷加幽門成形術(shù)4例，姑息性胃癌切除術(shù)10例，胃癌根治術(shù)2例，賁門癌切除術(shù)8例，出血病灶縫扎術(shù)6例，左肝葉切除術(shù)6例，膽囊癌切除加結(jié)腸瘺口修補(bǔ)術(shù)4例，賁門周圍血管離斷術(shù)10例，剖腹探查術(shù)2例。

2結(jié)果

本組52例病例治愈30例，治愈率57.7%，好轉(zhuǎn)率96.2%(50/52)，死亡2例，其中1例死于肝功能衰竭，1例因腸系膜上靜脈血栓形成、腸壞死，二次手術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭死亡。平均住院時(shí)間21d，住院期間沒有再出血患者。

3討論

上消化道出血是指屈氏韌帶以上消化器官疾病所引起的出血，臨床上常表現(xiàn)為嘔血與黑糞，是消化內(nèi)科急診常見的臨床癥狀，導(dǎo)致出血的原因很多。我們認(rèn)為，上消化道出血最常見的四大病因?yàn)橄詽儭⒏斡不彻芪傅嘴o脈破裂出血、急性胃黏膜病變及胃癌。

有一部分難治性上消化道出血患者內(nèi)科治療效果不佳，出血不止，生命體征不穩(wěn)，最終需外科手術(shù)治療才能達(dá)到止血目的。不過電凝、激光、微波、硬化劑注射等治療方法，可能引起組織黏膜的凝固、變性和壞死，甚至加重出血。孟氏液、去甲腎上腺素等噴灑治療，止血效果較差，再出血率較高。近來內(nèi)鏡成為上消化道出血首選的治療手段之一。其治療中切除與夾取組織少，不會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)生潰瘍或原有潰瘍損傷加重，安全可靠，無明顯不良反應(yīng)。可廣泛用于小血管噴血、血管裸露等出血病變。我們認(rèn)為內(nèi)鏡止血夾用于治療胃腸道病變出血效果確切，尤其適用于消化性潰瘍出血。

不過對非腫瘤、短期內(nèi)出血量不大而內(nèi)科治療有效者是否轉(zhuǎn)外科手術(shù)則應(yīng)具體分析。如何識別再出血及死亡危險(xiǎn)性高的患者是急性上消化道出血處理的重點(diǎn)，提示危險(xiǎn)性增高的主要因素有：(1)大于60歲。(2)合并嚴(yán)重伴隨疾病。(3)短期內(nèi)反復(fù)出血。(4)消化性潰瘍內(nèi)鏡下可見活動(dòng)性出血。(5)特殊病因和部位出血。對此類患者及時(shí)轉(zhuǎn)入外科觀察處理較為妥當(dāng)，如體質(zhì)耐受性尚好，應(yīng)予盡早手術(shù)。同時(shí)術(shù)前準(zhǔn)備極為重要，積極輸血、擴(kuò)容抗休克，止血，保護(hù)肝、腎等重要器官功能，糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡。麻醉選擇氣管插管安全也易管理。同時(shí)要鑒別是食管胃底靜脈曲張破裂出血還是其他出血，然后順序探查整個(gè)上消化道，要仔細(xì)檢查賁門附近、胃底、十二指腸球部、空腸上段，必要時(shí)切開大網(wǎng)膜探查胃后壁。切勿僅滿足于已發(fā)現(xiàn)的病灶，而遺漏了真正的出血點(diǎn)。手術(shù)切下的標(biāo)本，要仔細(xì)檢查，如懷疑切下的病灶與臨床出血的程度不符時(shí)，應(yīng)重新仔細(xì)探查，必要時(shí)可在殘胃前壁縱形切開，對賁門和胃底再仔細(xì)探查，防止遺漏胃內(nèi)病灶。病情危急而出血原因不明情況下，是否予手術(shù)探察止血應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)做出決定。常見的兇險(xiǎn)大出血有食管胃底靜脈曲張破裂出血和胃十二指腸潰瘍出血，少見的有一些難以控制的應(yīng)激性潰瘍出血和某些惡性腫瘤破裂出血，如具備處理這些情況的手術(shù)技術(shù)和條件，應(yīng)在積極止血抗休克搶救的同時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備，如估計(jì)無法止血，則立即手術(shù)，找到出血點(diǎn)并行相應(yīng)術(shù)式。本組2例死亡病例的主要死亡原因?yàn)槎嗥鞴偎ソ撸崾旧舷来蟪鲅劳龅闹饕蛩夭⒎歉啐g，而與臟器功能密切相關(guān)。所以在上消化道大出血的救治過程中要重視維護(hù)臟器的功能和積極預(yù)防和治療多器官衰竭。此外，加強(qiáng)支持治療，和有關(guān)科室密切配合，積極治療合并癥、并發(fā)癥，對降低病死率也必不可少。