探討股骨轉子間骨折治療

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股骨轉子間骨折是老年人最常見的股骨上端骨折，因老年人骨質疏松輕微的外力即可致復雜的粉碎性骨折。而老年患者常伴有內科疾患而且易產生眾多的并發癥。治療的關鍵在于及時復位，堅強內固定使患者早期離床活動，減少或避免并發癥的發生。2005至2007年，我們采用切開復位，股骨近端解剖型鋼板內固定治療股骨轉子間骨折84例，取得了良好臨床效果，現總結報告如下。

1臨床資料

本組84例，男50例，女34例。年齡58—92歲，平均76.5歲。均為跌倒致傷，均為閉合性骨折。按AO分型（1）31-A1.1型20例，31-A1.3型12例，31-A2.1型10例，31-A2.2型8例，31-A2.3型8例，31-A3.1型8例，31-A3.2型18例，合并高血壓、冠心病者18例，高血壓合并糖尿病者8例，糖尿病者10例，腦血管病后遺癥10例，支氣管炎、慢支5例。傷后7d內手術者78例，6例有嚴重內科疾患病人于住院后10d以后病情穩定后手術。

2治療方法

2.1手術方法采用連續硬膜外麻醉，患者仰臥位，患側臀部墊高。C型臂X線機透視下手法復位滿意后，手術切口起自股骨大轉子的頂端，經大轉子后側下行股骨外側切口，長約12cm。依次切口皮膚、皮下組織、深筋膜后切開闊筋膜張肌，顯露骨外側肌，縱向分開骨外側肌，顯露股骨大轉子。將鋼板緊貼大轉子及股骨外側，檢查鋼板貼附牢固，鋼板頭部小孔用2枚克氏針臨時固定維持鋼板位置。在鋼板近端用3枚長導針沿股骨頸方向平行鉆入股骨頸內，最下1枚導針通過股骨矩。用C型臂X機透視骨折及導針位置滿意后，先拔出1根導針，測深后，擰入松質骨螺釘，確保在關節面下2cm不鉆穿股骨頭。依次擰入剩余2枚螺釘，皮質骨螺釘固定遠端骨折。如有小轉子附近粉碎性

2.2術后處理術后常規應用抗生素，預防傷口、肺部、泌尿系感染。第二天坐起，被動活動雙下肢，3-5d后行CPM機功能鍛煉，預防深靜脈血栓形成。3—4周后扶拐不負重活動。8-12周根據骨折愈合情況棄拐負重活動。

3結果

本組84例病人均得到隨訪，平均隨訪時間6個月，無死亡病例，無發生股骨頭缺血性壞死，骨折均愈合。3例病人負重后髖內翻5。。2例出現下肢深靜脈血栓，經處理后無嚴重后果。根據黃公怡等（2）髖關節療效標準評定，優69例，良10例，差5例，優良率為92.5％。

4討論

4.1內固定器材的選擇髖部轉子間骨折采取髓內固定還是髓外固定，要根據具體情況而定。目前普遍認為，對于穩定型骨折，采取髓外固定即可；而對于不穩定型骨折，特別是轉之間骨折，則應采取髓內釘固定。然而老年特別是高齡患者普遍存在骨質疏松狀態，內固定的選擇余地較少。動力髖螺釘技術發生切割（3）以及固定后期松動等髓內固定難以奏效，發生成角等。股骨粗隆解剖鋼板是根據特定干垢端-骨干解剖形態研制，符合該部位骨折的解剖生物力學特性。更加適用于轉子部骨折，尤其對于骨質疏松嚴重，粉碎性骨折的患者。鋼板設計解剖型與大轉子外側骨性隆起有良好貼附。鋼板的頭部有2個小孔，用克氏針作臨時固定，防止鋼板移位，有3孔呈倒“品”字形，用松質骨螺釘經股骨頸形成穩定的三點固定，固定螺釘直徑小，可互不影響，可固定不同的方向。有較強的抗壓力、抗拉力、抗旋轉性。

4.2對小轉子側骨折塊的處理對于小轉子及后側有多個骨塊的情況，在復位時注意牽引，同時旋轉下肢，按壓骨塊，予以復位。但對于小轉子碎裂的患者，我們認為骨結構不必追求解剖復位，因為小轉子有髂腰肌附著，力量強大，且骨折塊呈粉碎，骨塊較小，鋼絲捆扎骨塊難以復位，用拉力螺釘勉強固定，也難以獲得后內側可靠支撐。本組3例手術后發生髖內翻畸形，就是小轉子嚴重粉碎整復困難，轉子后內側的穩定性受到破壞，骨折壓力側失去支撐，在負重過程中應力作用下發生內固定松動導致髖內翻畸形。

4.3早期負重鍛煉的危險性不穩定性股骨轉子間骨折，內固定術后，在無骨痂形成前，部分負重鍛煉亦是危險的，應引起臨床醫生足夠的重視。術后加強管理，合理指導功能鍛煉，根據X線片提示骨痂形成、骨折線模糊前，下地行走是危險的，如負重鍛煉則更加危險。嚴格掌握下床時間，可較好地避免髖內翻并發癥的發生。

綜上所述，我們認為，解剖型鋼板治療老年股骨轉子間粉碎性骨折具有操作簡單、復位良好、手術時間短、固定牢靠、創傷小、骨折愈合優良率高等優點，是治療老年股骨轉子間粉碎性骨折較為理想的方法。