下呼吸道感染調(diào)查與護(hù)理干預(yù)

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不同疾病發(fā)生感染情況113例并發(fā)下呼吸道感染的患者中，共發(fā)生感染141例次，多重感染或多次感染28例，在發(fā)生感染的原發(fā)病中以顱腦損傷患者居多。

下呼吸道感染危險(xiǎn)因素將可能影響113例下呼吸道感染患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)年齡較大、手術(shù)、住院時(shí)間較長(zhǎng)、接受氣管插管、氣管切開(kāi)或機(jī)械通氣等是患者并發(fā)下呼吸道感染的主要原因。

病原菌分布113例感染的患者中發(fā)生感染141例次，標(biāo)本送檢106例，送檢率93．81％。共檢出病原菌116株，其中革蘭陰性桿菌90株，占77．59％；革蘭陽(yáng)性球菌21株，占18．10％；真菌5株，占4．31％。

年齡因素113例下呼吸道感染的患者中≥50歲68例，占60．18％，表明高齡與下呼吸道感染有一定的相關(guān)性，原因?yàn)楦啐g患者機(jī)體的免疫功能、調(diào)節(jié)功能下降；患者往往伴有慢性肺部疾病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，存在多病共存現(xiàn)象［1］，控制不佳，機(jī)體免疫力低下更易受到病原菌侵害。因此，對(duì)患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的老年患者，應(yīng)嚴(yán)格加強(qiáng)預(yù)防和監(jiān)測(cè)管理。

性別因素許多研究報(bào)道患者性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但本組資料中男性達(dá)77例，占68．14％，顯示男性比女性感染分布率高，可能與男性吸煙概率高于女性有關(guān)，吸煙導(dǎo)致肺部功能下降，有可能使發(fā)生肺部感染的概率也隨之增加［2］。

住院時(shí)間的影響本組資料顯示，隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)，感染率明顯上升，醫(yī)院是病原菌集中的場(chǎng)所，患者住院時(shí)間長(zhǎng)，接受侵入性操作多，加之醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌操作不嚴(yán)，病房空氣清潔不夠，很容易發(fā)生醫(yī)院感染，因此縮短住院時(shí)間，加強(qiáng)消毒隔離制度，嚴(yán)格無(wú)菌操作是降低感染的重要保證。

病理生理因素及侵入性操作本組資料中顱腦損傷患者64例（56．64％），高血壓腦出血患者38例（33．63％），顯示顱腦損傷和腦血管意外患者與神經(jīng)外科其他疾病相比，更易發(fā)生下呼吸道感染，主要由于：（1）顱腦損傷程度越重，GCS評(píng)分越低，昏迷程度越深，咳嗽反射及咳痰能力越低甚至消失，下呼吸道感染率越高［3］。（2）創(chuàng)傷本身是對(duì)機(jī)體的一次重大打擊，而開(kāi)顱手術(shù)加大了打擊力度，使機(jī)體免疫抵抗力嚴(yán)重降低。（3）侵入性治療操作增加患者下呼吸道感染的機(jī)會(huì)［4］。人工氣道的建立，影響口、鼻腔屏障功能；長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械正壓通氣、反復(fù)吸痰操作，致使呼吸道黏膜充血、水腫、破損，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，氣道防御功能進(jìn)一步下降；插管表面及氣囊周?chē)奈⑸锩撀洌瑢?dǎo)致肺部感染的機(jī)會(huì)增加［5］。（4）口腔定植菌是醫(yī)院獲得性肺炎的最主要發(fā)病因素，50．00％～70．00％健康人睡眠時(shí)可有口咽部分泌物吸入下呼吸道［6］，正常情況下支氣管黏膜－纖毛運(yùn)動(dòng)能有效清除，昏迷患者由于吞咽和咳嗽反射差或消失，誤吸后不能有效清除，導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生。（5）治療過(guò)程中反復(fù)應(yīng)用脫水劑使痰液黏稠，不易咳出，易使氣道阻塞。另外，廣譜抗菌藥物的大量使用可造成菌群失調(diào)和二重感染，糖皮質(zhì)激素、抑酸劑的應(yīng)用使機(jī)體抵抗力下降，增加了易感因素。

病原菌下呼吸道感染病例中，檢出的病原菌中革蘭陰性桿菌以鮑氏不動(dòng)桿菌為主，其次是肺炎克雷伯菌，革蘭陽(yáng)性球菌以金黃色葡萄球菌為主。病情危重者、長(zhǎng)時(shí)間昏迷、伴有基礎(chǔ)疾病、置管時(shí)間及住院時(shí)間較長(zhǎng)往往易致二重、多重感染或同一病例出現(xiàn)同一病原菌重復(fù)感染或在不同階段感染不同病原菌，長(zhǎng)時(shí)間聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗菌藥物導(dǎo)致菌群失調(diào)合并真菌感染。

嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度（1）保持病房環(huán)境清潔。每日定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，每次至少30min，室溫調(diào)節(jié)在18～22℃，濕度在60．0％～70．0％，各種物體表面定期用含氯消毒劑擦拭。（2）提高醫(yī)護(hù)人員的預(yù)防意識(shí)。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生洗手制度，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。保持氣管切開(kāi)處敷料清潔干燥，污染后及時(shí)更換。（3）治療用具嚴(yán)格消毒滅菌。（4）做好陪護(hù)的管理。加強(qiáng)家屬的健康教育，教育陪護(hù)人員接觸患者前后正確洗手和使用手消毒劑，限制探視與陪護(hù)人員≤2人／d，每次≤30min，對(duì)患有呼吸道感染的人員嚴(yán)格限制探視。

加強(qiáng)氣道管理患者長(zhǎng)期臥床、氣管插管或切開(kāi)是導(dǎo)致肺部感染的主要原因，因此做好氣道管理非常重要。（1）患者床頭抬高15～30度，建立翻身卡，每2h翻身拍背1次，利于痰液排出，防止墜積性肺炎的發(fā)生。（2）氣道濕化。根據(jù)患者氣道不同情況選擇霧化吸入或持續(xù)氣道濕化，對(duì)氣道干燥、痰液黏稠不易吸出患者，采用0．45％生理鹽水微量泵以5～10ml／h速度持續(xù)泵入，使人工氣道保持持續(xù)濕化狀態(tài)，濕化過(guò)程中要注意觀(guān)察效果并及時(shí)調(diào)整濕化液的泵入速度，防止?jié)窕蛔慊驖窕^(guò)度。氣道濕化的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：若痰液稀薄，能順利吸出或咳出、人工氣道內(nèi)無(wú)痰栓、聽(tīng)診氣道內(nèi)無(wú)干鳴音或大量痰鳴音，表示濕化滿(mǎn)意；如痰液黏稠不易咳出或吸出、聽(tīng)診氣道有干鳴音、人工氣道有痰痂說(shuō)明濕化不足；如痰液過(guò)度稀薄需不斷吸引、聽(tīng)診氣道大量痰鳴音、患者頻繁咳嗽甚至煩躁不安常常提示濕化過(guò)度，過(guò)度濕化會(huì)影響氣體交換，使血氧飽和度下降，加重腦缺氧、腦水腫；對(duì)氣管切開(kāi)導(dǎo)管長(zhǎng)期留置、痰液不多的患者，連接人工鼻使氣管切開(kāi)形成的開(kāi)放氣道相對(duì)封閉，吸入氣體經(jīng)人工鼻濾網(wǎng)過(guò)濾后吸入，阻擋了大顆粒菌塵，增加了吸入氣體的潔凈度，起到阻菌、濕化作用，降低肺部感染發(fā)生率［7］，人工鼻應(yīng)每24h更換或發(fā)生污染、痰堵時(shí)及時(shí)更換。（3）有效吸痰。反復(fù)吸痰或操作不當(dāng)，損傷呼吸道黏膜，會(huì)增加了人為的感染誘因，因此有效吸痰是關(guān)鍵，應(yīng)聽(tīng)診肺部痰鳴音，準(zhǔn)確判斷吸痰時(shí)機(jī)，避免不必要的損傷。吸痰前后充分給氧，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，以免損傷黏膜。（4）鼻飼時(shí)床頭抬高30～45度，鼻飼后體位維持≥30min，以免胃內(nèi)容物反流。（5）氣管套管留置時(shí)間越長(zhǎng)，下呼吸道感染率越高，因此應(yīng)正確掌握人工氣道的拔管指征，早期拔管，可以縮短住院時(shí)間，減少肺部感染的發(fā)生率。

重視病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)細(xì)菌耐藥給臨床抗感染治療帶來(lái)很大困難，要正確采集合格標(biāo)本，盡快細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)及藥敏鑒定，及時(shí)檢出致病菌，為臨床合理選擇敏感抗菌藥提供依據(jù)。

加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理（1）認(rèn)真做好口腔護(hù)理，一般2次／d，經(jīng)口氣管插管患者4次／d，必要時(shí)進(jìn)行口腔沖洗。（2）合理營(yíng)養(yǎng)，提高患者免疫力。

作者：林光霞李敏許彩云單位：南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院神經(jīng)外科